美國健身指數對中國建設運動健康城市的應用啟示

范英麗，程高亮

(南昌航空大學體育學院，江西 南昌 330063)

隨著我國實施“健康城市”工程步伐的加快，中國部分城市不僅在實踐中積累了一定的成功經驗，在理論研究領域也有一些成果。但對于“運動健康城市”來說，目前我國尚處于建設的萌芽探索階段，還沒有形成具有廣泛適用性的建設計劃和方向指標，而這些指標對于運動健康城市發展來說非常關鍵。因為它既是為了實現運動健康成為中國人民一種生活方式的目標，更是為了使城市成為令人向往的運動健身、休閑旅游勝地。

自2008年以來，美國運動醫學院(簡稱ACSM,下同)逐年發布美國健身指數(American Fitess Index,簡稱AFI)研究報告，其指標體系經過數次調整，已經趨近成熟，對我國群眾健身狀況、尤其是運動健康城市評價體系的建設具有較大的借鑒意義。本文主要以AFI系列報告為研究對象，對其指標要素來源、指標體系內容、構建程序、排名計算模型和排名結果進行解讀分析，為中國建設運動健康城市提供參考。

1 簡介

為推行健康和積極的生活方式，積極促進美國人的健康(Actively Moving America to Better Health)，ACSM自2008年開始，逐年發布AFI數據報告。其中，2008—2017年間的數據報告以50個大都市統計區(Metropolitan Statistical Areas，簡稱MSA)為評估對象，2018年開始對美國100個最大城市進行評估。

1.1 以50個MSA為評估對象的前10年指數簡況

ACSM根據《美國人口普查年度報告》(The U.S. Census Annual Estimates of Population)，選取了50個統計區作為2008—2017年AFI數據報告的評估對象，認為這些地區所居住的市民基本能夠代表美國城市居民的生活、工作及其所使用的社區資源狀況。10年里，AFI在“健康決定因素直接影響健康結果”理念指導下，其研究方法和指標不斷發展，評價體系和行動指南不斷得到修訂和更新，城市援助范圍不斷擴大(表1)。

表1 2008—2017年AFI數據報告變化簡況表

根據表1可知，2007年獲得康點/贊歌基金會提供的原始啟動資金后，ACSM便設計了沿用至今的AFI標識，成立了AFI咨詢委員會并開始相關研究；于2008年5月29日發布了第一份針對50個大都市統計區的試點數據報告；2009年發布AFI數據報告同時發布了《社區行動指南》，并上線AFI社交媒體平臺；2010年發布了完整數據基礎上的報告和“我的AFI社區”應用數據包；2011年開始在印第安納波利斯(Indianapolis)和俄克拉荷馬城(Oklahoma City)啟動AFI技術援助項目；2012年開始為每一項指標要素制定發展目標；2013年在辛辛那提(Cincinnati)、拉斯維加斯(Las Vegas)和邁阿密(Miami)繼續啟動AFI技術援助項目；2014年在分析總結了2009—2013年AFI數據報告及其趨勢后，對AFI體系內容的指標要素進行了大幅修訂和更新，認為原31個指標中的“醫療健康保險人口比例”“初級保健提供者的比例”這兩個指標與健康水平的關聯并不密切，決定將其剔除，同時，新增了一個步行得分(Walk Score)指標，這些調整并不影響其他指標和前幾年的進行類比；2015年修訂了“我的AFI社區”應用工具包，并且開通AFI的官方推特(Twitter)；2016年修訂了《社區行動指南》；2017年修訂AFI數據報告目標的同時，大幅度修訂和更新了AFI體系指標要素，選擇了16個描述性指標，確定了35項統計指標(18項個人健康指標，17項社區/環境健康指標)。

10年期間，AFI的評價標準不僅包含市民鍛煉措施、市民生病預防和保健行為、城市慢性病狀況、城市環境與社區資源、政府支持身體活動的激勵政策等一系列指標，還考慮了每個大都市的人口、經濟等方面的特性。類似于個人健康標準的概念，AFI得分最高的城市可以被認作是最健康的大都市。[1]

1.2 以100個城市為評估對象的近兩年指數簡況

近兩年AFI評價體系內容和對象變化較大，2018年開始AFI采用33項包含健康行為、慢性病和社區基礎設施等領域的指標要素，對美國100個最大的城市進行了評估，不再針對50個統計區進行數據測算。[3]2019年刪除4個指標要素的同時，又新增4個指標。新增加的4個決定健康結果的社會指標要素，包括行人死亡率、空氣質量、騎行能力和完整街道規劃。[4]AFI委員會認為之所以要增加它們，是因為：人們對“行人死亡”事件的感知，會影響居民在城市中步行、騎車的頻率；騎行能力由自行車道、丘陵、連接性和自行車模式共享來衡量，與居民騎車上班和娛樂的比例有直接關系；經常騎自行車與步行可以帶來更高的健康水平和更好的空氣質量，空氣質量不好會阻礙身體活動，尤其是呼吸障礙人群；完整街道規劃意味著不僅考慮開車人的需求，還需要考慮所有交通方式、所有年齡和能力的人，可以幫助減少行人死亡率[4]。評價體系和對象調整后的評估結果變化也很大，例如2017年明尼阿波利斯-圣保羅-馬薩都市區贏得了冠軍，隨著城市圈的分裂，圣保羅2018年指數排名為第八。現行的評價結果為城市和社區管理者提供了地方層面急需的具體數據，便于提供更有針對性的健身索引信息，能更好地協助城市和社區組織的健康行動。[1-2]

發展至今的AFI已形成其獨有特色。在評估對象上，選擇大都市統計區/大城市；在評估內容上，除了社區條件、環境狀況等指標之外，還包括個人健康指標；在數據來源方面，保證數據來源詳實可靠，評估方法科學有效；在評估結果方面，對各個大都市區/城市都有相應機遇和挑戰的詳細解讀，并針對每個城市提供具體的改善建議和指引；在結論上，認為城市、所在州和中央政府形成網絡式合作伙伴，共同促進城市健康發展。AFI還會綜合考慮健康行為、健康結果、社區基礎設施和支持積極鍛煉生活方式的地方政策等系列因素，為地方官員、社區團體、衛生組織和個人公民等提供健康習慣和保持健康的信息和措施，為城市提供了推動健康政策制定所需的數據和資源，這已然成為美國最具可信度的個人和社區健康評估工具之一。該指數能綜合反映美國各個地區民眾的健身環境、參與身體活動情況，以及健康狀況等內容的評價體系，得分最高的城市會被認為具有很強的社區適應性，這是一個類似于個人具有很強適應性的概念。

1.3 美國健身指數的應用模型

12年里雖歷經數次調整，但總體上保持特定的應用模型。首先，識別、搜集、分析各個評估對象當前的人口、健康和社區環境建設等數據；然后，通過由著名運動醫學研究專家組成的團隊，進行科學的評估來明確各個城市的發展戰略，并與其他城市的情況進行比較；最后，基于基本情況和評估指數，對每個城市提出促進市民體育鍛煉的可操作建議(圖1)。

圖1 AFI指標體系的應用模型

ACSM美國健身指數在大都市區/大城市層面上，開發出了促進市民健康的可靠措施和有效建議，包括：讓城市管理者理解個體、社會環境和自然環境對體育鍛煉、健康飲食的影響；從不同層次制定促進民眾參加體育鍛煉的策略；發布《社區行動指南》(Community Action Guide)、健康促進合作伙伴以及典型案例等；對社區實踐的相關因素進行密切監測，隨時提供完善建議；為城市改善居民的生活環境質量、促進市民健康生活方式的行動提供技術援助。

2 體系與計算模型[1-12]

AFI通過指數體系內容確定、指標權重賦值、計算模型構建等步驟實現對統計區/大城市的計算和排名。

2.1 AFI的體系內容

AFI體系內容分為健康決定因素和健康結局兩大部分，其中健康決定因素包括個人健康行為及其結果、社區環境、政策等。經數次調整后，2019年報告含33個三級指標要素(表2)。

表2 2019年AFI指標體系及數據來源

2.2 AFI的計算模型

AFI總分計算過程首先從有可靠、公開和最新數據的33個三級指標開始，然后將各類各項指標結合起來，形成個人健康、社區和環境指標的子得分，最后這兩個子分數合并起來形成總分。具體評分依據以下公式(部分報告呈現了計算模型和說明，該公式及其相關說明取于2017年AFI報告第12頁)：

其中，r表示大都市區統計指數排名，w表示統計指數排名權重，n表示15個個人健康指標和16個社會/環境指標，MSAScoremax表示一個大都市區/大城市所能獲得的最大得分。所有大都市區也按照相關分數進行了排名，其中得分最高的即為健康情況最好的城市(best=1)。

總體而言，ACSM采用專家意見法和統計方法來選擇和綜合編制AFI數據報告，保證了體系內容和計算結果的科學性。其體系內容包含了廣泛的健身健康信息，是一套全面兼顧、準確反映大都市/大城市區域內居民健康的評價指標體系，指數構建遵守了全面性原則、可比性原則和易獲得性原則。從中可看到，首先，市民健身狀況是以自然環境和體育場地設施為載體，以個人生理和心理活動為主體，依托社會、經濟和文化等客觀現實而形成的有機整體;其次，體系在大都市區的整體環境、市民群體的質量評估、市民個體的健康評價之間互動展開;最后，所選取的指標來源穩定、質量可靠，同時具有代表性。

3 應用

3.1 AFI在美國的應用

AFI在美國的應用有相應的理論基礎和特定的對象、目標策略和結果分析。

(1)AFI在美國應用的理論基礎。為了喚起美國民眾重視體育鍛煉和身體活動對健康有促進作用的意識，ACSM構建AFI體系并進行應用實踐。在美國，隨著衛生組織和企業認識到大眾采用健康行為的興趣日益濃厚，鼓勵鍛煉的媒體信息和與健康相關的設備廣告已經變得司空見慣。研究領域也非常活躍，對于體育鍛煉、身體活動與身體健康的關系，相關研究認為，避免久坐不動、定期參加體育活動是人們改善和保持健康的最重要方式之一。對于成年人來說，經常鍛煉可以降低過早死亡、心臟病、中風、高血壓、2型糖尿病、乳腺癌、結腸癌和跌倒的風險；對于兒童和青少年來說，有規律的體育活動可以減少身體脂肪，改善骨骼健康、心肺健康和肌肉力量。[13-14]除了身體健康方面的好處外，定期鍛煉和體育活動還對心理和社會健康有益，包括降低成年人患抑郁癥的風險，減少年輕人的抑郁癥狀和壓力。[15-16]設計帶有公園、綠地、步道和自行車道的空間，不僅有利于市民體力活動，還可以增強社區凝聚力，提高公眾對城市的感知。[17-18]雖然大部分美國人都積極參加體育活動，但只有不到25%的成年人達到國家規定的體育活動標準，40%的人患有肥胖癥。[19]由于每年因缺乏體育活動而產生的直接和間接成本超過270億美元，其中47%由公共部門承擔，因此，增加體育活動對國家健康和經濟效益的重要性前所未有。[20]有證據表明，支持體育活動、步行和騎自行車的地方政策和城市規劃具有顯著的經濟效益，精心設計的城市會帶來更高的房屋價值、零售活動、商業和就業的增長。[21-22]所以，從身體健康、心理健康和城市發展經濟效益出發，AFI在美國有著較好的理論支撐。

(2)AFI在美國的應用對象。作為美國應用較廣的健身健康評價指標體系，AFI的評價層級定位在排名前50的大都市或排名前100的大城市，所以評價結果更具有實用意義。而且，還會根據數據報告，發布相關的社區指南、援助技術策略等指導性文件，利于分地區進行健康教育、健康促進和各年齡層美國人健康狀況的改善。

(3)AFI在美國的應用目標和方式。AFI項目在美國的應用主要以改善公民的健康、體能和生活質量為目的，通過四個關鍵部分來實現。首先是數據，通過收集、匯總和報告與健康生活方式、健康結果和支持體育活動社會的社區資源相關的大都市/大城市數據，形成并發布AFI數據報告，以準確全面地反映全美各大城市的健康狀況和影響因素。其次是數據跟蹤，從《2009—2013年數據趨勢報告》開始，分5年增量追蹤報告統計區/大城市衛生和社區資源趨勢，并在官網(http://americanfitnessindex.org/afi-trend-reports/)發布。再次是資源，建立促進和整合運動醫學和運動科學的研究、教育和實際應用的資源庫，以保持和提高身體素質、健康和生活質量。最后是健康促進伙伴，幫助社區、現有組織和地方、州、國家的體育活動和健康生活方式相關倡議項目建立聯系和伙伴關系。

(4)AFI在美國的應用結果分析。AFI歷年的數據報告不僅提供一個評價體系和計算結果、排名，還會詳細解讀結果排名和全方位分析每個統計區/大城市的健康狀況，提出相應的改進指引。AFI項目解讀時會考慮每個城市的分數和等級，因為雖然AFI中的排名是按照大都市區得分進行的，但許多城市的得分非常接近，說明城市之間存在相對較小的差距，例如圣何塞市為69.4，而西雅圖的得分為69.3，盡管西雅圖排名靠后，但實際上這兩個大都市區在所有指標、乃至總的健康程度上都非常相似。此外，盡管華盛頓市排名最高、孟菲斯市排名最低，但這并不意味著在所有單個指標上，華盛頓都是做得最好的，排名僅僅表明有些城市相對其他地區而言做得更好。

為了幫助各評估城市認清自身區域的優勢與問題，在結果評價時提出“表現卓越的領域”(The Areas of Excellence)和“待改善問題的領域”(Improvement Priority Areas)的概念。二者通過目標值設定來判斷:各城市的比值等于或優于目標值的指標，會認為其屬于“表現卓越的領域”；低于目標值超過20%，會界定為屬于“待改善領域”。從總體上看，ACSM歷年評估對象之間的健康水平差異甚大。排名靠前的城市通常具有諸多優勢和較少的問題，并積極支持市民形成健康的生活方式，最后幾名城市則面臨截然不同的情形。AFI客觀地指出了每個城市在促進市民健康方面的努力和不足，并鼓勵各城市在未來臻于至善，努力讓所有美國市民都能夠達到健康、富有活力的狀態。

3.2 AFI對中國的適用性

鑒于美國和中國各方面存在差異，需要從指數體系構建目標及其可行性、指標選取/獲取度等方面討論AFI在中國的適用性。

從研究對象的適用性來看，中國在運動和衛生領域方面的政策和策略制定與實施的基本單位主要是各級衛生與健康委員會和體育局，根據AFI研究對象特點，在中國以地級市為運動健康城市評價體系的評價單位較為合適。從指標的獲取度和選擇來看，中國公共衛生數據和各級衛生系統可直接獲得約半數的AFI測量指標數據。

從研究的目標來看，中國將“健康中國”建設作為國家戰略，如今更是在探索“運動健康城市”實踐中，有著和美國類似的健康目標，如既定的公共健康和保健目標、預防疾病和殘疾的目標、號召全國人民通過體育鍛煉提高生活質量的目標。不僅如此，身體活動還能通過心理需要機制影響身體健康。[23]基于此，我們完全可以創建一套中國運動健康城市的評價體系，適合評估中國百姓日常進行身體活動的行為和結果。ACSM美國健身指數項目在大都市區層面上，開發出了促進市民健康的可靠措施和有效建議，中國也可以開發一套城市體育公共治理的評價機制，通過支持社區體育鍛煉的開展，形成積極、健康的生活方式，進而提升全國范圍內公共衛生和健康的水平。

從目標實現的可行性來看，為了實現這一目標，城市領導者和公共衛生決策者必須首先了解所在城市的健康狀況，如肥胖率、慢性病發生率、醫療服務能力和規模、市民參加體育鍛煉的次數、自然環境和資源、公共衛生和保健政策等。AFI基本涵蓋了上述指標的數據，并為城市改善居民的生活環境質量、促進市民健康生活方式的行動提供不遺余力的援助。在這個路徑上，中國沒有問題，首先體現在信息提供方面，中國政府非常理解個體、社會環境、自然環境和體育鍛煉、健康飲食的相互關系；其次體現在制定戰略方面，中國各級政府從不同層次提升民眾參加體育鍛煉的廣度和深度；再次還體現在加強宣傳動員城市體育公共治理，并對社區實踐的相關因素進行密切監測，隨時提供完善建議。

4 啟示

隨著健康中國《2030規劃綱要》和《健康中國行動(2019—2030年)》的發布，我國逐漸將健康居民、健康城市、健康社會的建設放在突出發展的位置，對于健康城市建設的評價指標體系需要進一步科學化、體系化。當下正是中國探索合理化模式建設健康城市的重要時期，雖然中國衛生部于1993年在馬尼拉召開的“雙區”會議上便與WHO開始合作(后由全國愛衛辦接管相關事宜)，但是后來近十年時間在實踐領域并無實際進展。直到2003年“SARS”事件后，使得政府不得不對城市的本質及其發展目標進行重新定義，給人們帶來的啟示和反思讓大家意識到城市健康問題的突出，從而促使了中國健康城市建設進入到一個實質性發展時期。自2003年蘇州市、上海市先后正式啟動健康城市建設工作和實施健康城市三年行動計劃開始，到2019年，中國已大范圍開展健康城市建設。隨著健康城市建設的深入和體育在城市發展中作用的不斷凸顯，越來越多城市尋求更具特色和更利于解決當前矛盾的健康城市發展模式，由此，“運動健康城市”發展模式應運而生。作為健康城市建設發展的方向和延續，運動健康城市建設及其評價體系便可以從AFI中提煉經驗作為參考和借鑒。

一方面，AFI指標內容考慮了個人健康問題，居民個人健康要素是其構成體系部分之一，在個人健康框架下繼續分類為決定性因素指標和健康狀態性指標兩種類型。對于普通的城市居民來說，根據因果邏輯進行指標分類非常有利于其理解、接受，便于宣傳，因為它很清晰地呈現了當前城市居民健康狀態，并能夠對居民個人將來可能產生的健康結果進行預測；對于城市政府及其決策者來說，便于監控和收集所轄區域內居民健康數據，從而做出科學規劃和決策。面對“城市因為什么而具有生命力？”這一問題，答案終究應該是“人”的問題，作為一種既屬于現在、更屬于未來的城市發展理念，運動健康城市必須使居民形成文明和健康的生活概念。在這個健康和文明狀態的形成過程中，要實現溫暖的陽光心態和精神面貌，要塑造活力四射和生機盎然的城市形象，更要擁有崇尚科學與文明、熱愛運動的城市行為，所以包含運動與健康行為方式的評價要素是必然手段。2016年，全國愛國衛生運動委員會正式發布了《關于開展健康城市健康村鎮建設的指導意見》，全面概括了區域健康發展的目標，為中國健康城市建設效果的評價提供了依據，同時還明確了“營造健康環境、構建健康社會、優化健康服務、培育健康人群、發展健康文化”為中國健康城市建設的重點領域。2018年，國家衛健委發布了《全國健康城市評價指標體系》，確定了包含“健康環境、健康社會、健康服務、健康人群、健康文化”5個一級指標。對應這些關鍵領域，其實和美國健身指數評價中的健康決定性因素和健康狀態存在內在邏輯關系，中國“運動健康城市”是通過健康環境、健康服務、健康文化和健康社會的構建和改善體現的，其根本目標仍是培育健康人群，實現全民健康水平的提高。所以，我國運動健康城市評價體系可參照美國健身指數中基于健康決定性因素和健康狀態理論的相似方法，構建模型進行權重研究。其中存在的問題在于：美國健身指數能夠通過各城市開放共享的數據資源進行研究，在中國可能會存在數據基礎不足或數據片段化問題，會給研究帶來一定的統計研究困難，這個需要研究者更多地調研和系統化統計。

另一方面，AFI將指標綜合評分轉化為排名(Ranking)，這為地區間的橫向比較以及不同時期的縱向比較提供了便利。與之類似地，在健康領域，將地域人群健康予以評價后進行定期排名，公開比較，具有時效性和公開性，這無疑可以提高轄區內公眾的健康意識，極大地激發政府和公眾采取提高健康水平的行動。近幾年，我國各地區積極開展了運動健康城市的建設，很多城市的效果顯著，若能將各地經驗以科學、公正、公開的評估報告形式發布，將有效吸引媒體和大眾對健康的關注，同時輔助衛生機構為各地區提供精準公共衛生指導。另外，建議政府和學術部門加快對適合我國國情的運動健康城市的健康發展評估研究，制定科學、權威、公正的評價指標體系，各城市地區可進行排名和趨勢比較，以激勵各地區政府主動采取政府主導、全民參與、多部門合作的措施，將健康融入所有政策中，提高人群健康水平。

具體來說，運動健康城市治理排名可以被許多領域和部門用于不同方面，這些潛在的用途主要涵蓋三個方面：首先，對于運動健康城市建設者來說，基于排名的運動健康城市評價指數在一定程度上構建了健康決定因素與健康結局的因果關系，這就恰到時機地為其下一步的規劃提供決策參考，輔助制定城市發展策略，改善城市健康水平，建立廣泛的多部門協作機制；其次，為健康中國理念和運動健康城市建設提供群眾基礎，對中國運動健康城市指數評價體系內涵進行討論與界定，能夠進一步肯定運動鍛煉在健康城市建設中的角色和地位，幫助城鎮居民培育以運動鍛煉生活方式促進健康為著力點的健康理念，通過傳播和擴散在潛移默化中影響百姓的生活習；最后，為其他相關評級性的研究和健康城市提供評價方法。