育陰養血安神方治療維持性血液透析患者睡眠障礙臨床觀察

孫春曉 王友娟 郭兆安

隨著血液透析技術的不斷進步，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)患者的生存質量受到越來越多的關注。有研究表明，終末期腎臟病患者睡眠質量及生活質量均降低，有睡眠障礙的患者，其生活質量進一步降低[1]。如何改善血液透析患者的睡眠質量是目前血透醫師所面臨的重大課題。近幾年來，根據中醫辨證施治的原則，結合MHD患者特殊的體質特點，應用中藥育陰、養血、安神的治法，治療MHD患者睡眠障礙，取得了初步療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月—2020年9月于臨沂金鑼醫院腎內科病房及透析室MHD伴睡眠障礙的患者共90例。患者隨機分為2組，其中試驗組45例，男25例，女20例；平均年齡(54.36±1.95)歲；原發疾病：慢性腎炎19例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害7例，多囊腎病1例，藥物性腎損傷2例，遺傳性腎病1例。對照組45例，男24例，女21例；平均年齡(53.12±2.04)歲；原發疾病：慢性腎炎17例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害6例，多囊腎病3例，藥物性腎損傷1例，遺傳性腎病1例。所有患者透析病史均超過1年，睡眠障礙3個月以上。2組患者在一般資料(年齡、性別)等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究方案經臨沂金鑼醫院倫理委員會批準，入組患者均自愿參加本臨床研究。

1.2 納入與排除標準納入標準：①進行MHD的者；②符合《中國精神障礙診斷分類與標準第3版》[2]失眠癥的診斷標準者；③睡眠障礙與MHD相關者；④符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]陰虛火旺證和血虛證的分型標準：心煩不寐，多夢易醒，頭暈眼花，面色無華，口干咽燥，五心煩熱，多夢，心悸汗出，健忘，或有腰膝酸軟，遺精，月經量少，舌色淡，脈細數者。⑤自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書者。排除標準：①透析之前就已經患有失眠的，其睡眠障礙與透析無直接關系者；②其他神經系統疾病如不安腿綜合征導致的睡眠障礙者；③患者心理原因導致的失眠，如焦慮等心理問題者；④因皮膚瘙癢等原因導致的睡眠質量下降。

1.3 方法基礎治療：所有患者均采用常規血液透析治療，采用費森尤斯4008 B透析機，透析器使用費森尤斯公司生產的F 7透析器，膜面積1.6 m2，超濾系數16 ml/h(碳酸氫鹽透析，鈣離子濃度為1.5 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，血流量為200～250 ml/min。透析時間為4 h，每周3次。每周1次血液濾過。根據病情給予降血壓、改善貧血、糾正電解質紊亂、糾正鈣磷代謝紊亂等治療。試驗組：基礎治療同時服用育陰養血安神方，劑型應用中藥免煎顆粒(廣東一方)，服法：用50 ml溫開水沖服，分早晚溫服，療程為4周。藥物組成：酸棗仁30 g，柏子仁15 g，熟地黃15 g，川芎12 g，白芍30 g，茯神30 g，知母9 g，龍骨30 g。對照組：給予舒樂安定1 mg/次，1次/d，睡前口服。2組以2周為一個療程，共觀察2個療程，共1個月。

1.4 觀察指標①中醫證候積分：制定睡眠障礙量化表，將心煩不寐、多夢易醒、頭暈眼花、面色無華、口干咽燥、五心煩熱、多夢、心悸汗出、健忘、腰膝等癥狀根據有無及程度劃分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)4個等級，得分越高，中醫證候越重。②匹茨堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)：PSQI由23個題目構成，分為7個部分，包括：主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、助眠藥物使用、日間功能障礙。每個部分按0～3分計算，累計各部分分值得出PSQI總分，總分為0～21分，得分越高，睡眠質量越差。此表已經通過信度和效度檢驗[4]；③阿森斯失眠量表(Athens insomnia Scale，AIS)：AIS由8個題目構成，每個題目按0～3分計算，每題分值相加得出AIS總分，總分0～24分，得分越高睡眠質量越差[5]。

1.5 療效判定標準中醫證候療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定：臨床痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重。

2 結果

2.1 2組患者中醫證候積分比較試驗組和對照組在治療1周后中醫證候積分均下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)。隨著療程的延長，在治療的第2周、第3周、第4周，試驗組中醫證候積分顯著低于對照組(P<0.01)。試驗組中醫證候積分治療前后的減分差顯著大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組維持性血液透析睡眠障礙患者中醫證候積分比較 (分，

2.2 2組患者PQSI評分比較試驗組和對照組在治療1周后PQSI分值均有所下降，但對照組在治療1周后的PQSI分值顯著低于基線總分(P<0.01)，而試驗組1周后PQSI的分值下降幅度小于對照組(P<0.05)。隨著療程的延長，在治療的第3周和第4周，試驗組的PQSI分值顯著低于對照組(P<0.01)。試驗組PQSI在治療前后的減分差顯著大于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組維持性血液透析睡眠障礙患者PSQI評分比較 (分，

2.3 2組患者AIS評分比較試驗組和對照組在治療1周后AIS分值均有所下降，但對照組在治療1周后的AIS分值顯著低于基線總分(P<0.01)，而試驗組1周后AIS的分值下降幅度小于對照組(P<0.05)。隨著療程的延長，在治療的第3周和第4周，試驗組的AIS分值顯著低于對照組(P<0.01)。試驗組AIS在治療前后的減分差顯著大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組維持性血液透析睡眠障礙患者AIS評分比較 (分，

2.4 2組患者中醫證候療效比較試驗組中醫證候療效明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組維持性血液透析睡眠障礙患者中醫證候療效比較 (例，%)

3 討論

維持性血液透析患者的睡眠障礙越來越受到重視，國內唐春苑等[6]調查研究顯示MHD患者睡眠質量差的比例達93.2%，提示MHD患者深受睡眠障礙的困擾。透析患者因睡眠質量較差而導致疲勞，改善透析患者睡眠可以緩解患者疲勞感[7]。如何改善患者的睡眠質量是目前透析科醫師需要面對的重大課題。

睡眠障礙是西醫學病名，歸屬于中醫“不寐”范疇。《素問》：“陰虛故目不瞑”；《靈樞》：“衛氣不得入于陰，當留于陽，留于陽，則陽氣滿，陽氣滿，則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑”。均系統論述了陰虛導致失眠的發生機制，這與透析患者睡眠障礙的發生機制十分吻合。由于MHD患者的臨床特點是需要長期反復超濾脫水，日常的生活中也需要嚴格控制飲水量，長此以往，極易出現陰血不足、陰虛內熱的病理狀態，這也是引發“不寐”的病理基礎，所以MHD患者的睡眠障礙有其臨床分型的普遍性，那就是陰血虧虛證型比較多見。

本研究顯示，中藥育陰養血安神方能顯著改善維持性血液透析睡眠障礙患者的睡眠質量，顯著降低PSQI及AIS評分，改善患者的中醫證候。育陰養血安神方針對MHD患者陰血虧虛的基本病機，以酸棗仁、柏子仁為君藥，用以補養肝血以安神；熟地黃、白芍、川芎養血行血，為臣藥；知母養陰清退虛熱，茯神安神定志，龍骨潛陽安神，共為佐使之藥。

綜上所述，通過中藥育陰養血為主要治法，配合以清退虛熱、安神定志等方法，可以明顯改善MHD患者的睡眠質量，提高生活質量，值得推廣應用。