中醫治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期研究進展*

馬 妍

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，以氣流受限和持續呼吸道癥狀為特征，是呼吸科的常見病、多發病。慢阻肺急性加重期(AECOPD)指COPD病程中出現以咳嗽和(或)咳痰加重，甚或呼吸困難為特征的急性事件。GOLD報告指出，因AECOPD住院的患者5年內病死率約50%，是COPD患者死亡的重要原因。在臨床實際中，西藥對于AECOPD的治療能夠在一定程度上改善患者喘咳等癥狀，但不能有效阻止病情進展，且毒副作用較大。近年來，中醫藥廣泛應用于AECOPD的治療，在改善肺功能、減輕炎癥反應、調節機體免疫方面均取得很好的治療效果，本文對近年來中醫治療AECOPD的臨床研究進展總結如下。

1 中醫對AECOPD病因病機的研究

1.1 古代醫家對AECOPD病因病機認識慢阻肺急性加重期多屬于中醫學“肺脹”范疇，其病名首見于《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”。《素問·至真要大論》曰：“寒熱咳喘，大雨且至，唾血血泄，鼽衄嚏嘔，溺色變，甚則瘡瘍胕腫……心痛肺，腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺”。《靈樞·脹論》云：“厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真巧相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”。指出寒熱之邪為其病因。《傷寒雜病論》中有“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈”。另有“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。均認為風寒之邪為其病因，飲停于內，郁久化熱，壅遏肺氣致肺脹滿。《諸病源候論》在《傷寒雜病論》基礎上提出肺氣虛是肺脹的內因，肺宣降失常、氣道不利致上逆而喘，如“咳病由肺虛感微寒所成……胃逆聚還肺，肺則脹滿，氣遂不下，故為咳逆”“邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利……故氣上喘逆，鳴息不通”。至元代，醫家朱丹溪提出痰挾瘀血阻礙氣機為肺脹病機，如《丹溪心法》云：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。此后，基本確定肺氣虛為其內在因素，寒熱之邪為其誘因，水飲、痰、瘀阻滯為其病理因素。又有張從正提出“熱郁于內，肺脹于上”，明代吳昆提出因養生失宜，秋氣被燥邪所傷致肺脹等，熱郁、秋燥皆歸于其病因。肺臟本虛，復感寒熱之邪，正邪相搏，間有風遏水停、或痰飲留滯、或痰瘀阻滯、或風溫郁熱，氣聚于肺、逆于上，出現咳喘氣促，胸部膨滿、憋悶如塞，甚或唇甲發紺、心悸浮腫等癥狀。

1.2 現代中醫對AECOPD病因病機的認識在古代醫家的理論基礎上，現代醫家結合臨床實踐對AECOPD的病因病機有進一步的認識。現代醫家普遍認為感受外邪是AECOPD發作的外因，接觸有害氣體和過食油膩、海鮮等均會影響肺氣肅降，內外相干導致咳喘急性發作[1]。國醫大師洪廣祥認為引發AECOPD的外邪為寒邪，陽氣虛弱，風寒直中，引動宿痰，內外合邪而致病[2]。廣東省名中醫劉小虹教授認為患者多是先有痰而后有瘀，痰濁、瘀血相互滋生，互為因果，痰瘀膠結日久郁而化熱，形成其他變證[3]。山東省名中醫秦東風主任認為AECOPD表現多為痰熱蘊肺證，皆因患者平素痰瘀阻絡，外感風寒之邪則肺氣郁閉，郁而化熱，或外感風熱之邪，或素體痰熱體質[4]。名老中醫呂華認為AECOPD病機應為虛實夾雜，外邪引動伏痰，肺氣壅滯，宣泄不及，久則腎不納氣，虛氣上逆[5]。由此可見，痰、熱、瘀仍被認為是AECOPD三大關鍵病理因素，臨床病癥多以痰熱、痰濁、血瘀實證為主，兼有正虛。

2 辨證論治研究

2.1 辨證分型辨證論治是中醫診療的特點，對比目前西醫對AECOPD的證型研究，中醫根據患者證候辨證分型更加宏觀全面。《國際中醫臨床實踐指南：慢性阻塞性肺疾病》[6]中對AECOPD辨證分為風寒襲肺證、外寒內飲證、痰熱郁肺證、痰濕阻肺證、痰蒙神竅證5型，血瘀常兼其中。據統計分析，在AECOPD的辨證分型中痰濁壅肺證、痰熱蘊肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證是臨床出現最多的證型，尤其是高齡患者與病程較長的患者更易出現肺腎氣虛證和痰瘀阻肺證[7]。痰、熱、瘀、虛始終是貫穿各證型的關鍵因素。

2.2 分型論治

2.2.1 痰濁壅肺證黃菲菲等[8]自擬祛痰利肺湯，李玉葉等[9]自擬化痰平喘湯在改善患者肺功能、中醫證候、氣道炎癥方面均有顯著作用。據研究屢感外邪慢阻肺反復發作導致氣道黏液高分泌是AECOPD的獨立危險因素。焦亞征[10]從溫辨治應用四子溫肺湯，患者納呆、脘腹脹滿、氣短、口中黏膩癥狀好轉，且通過調節血清白介素-17A(IL-17A)、缺氧誘導因子-lα(HIF-1α)的表達改善氣道炎癥和黏液高分泌。

2.2.2 痰熱蘊肺證臨床醫師多應用清氣化痰湯[11，12]、自擬清熱化痰湯[13]、小青龍湯、葦莖湯、加味定喘湯等治療痰熱壅肺型患者，在中醫咳、痰、喘證候積分、氣道炎癥、肺功能、動脈血氣等方面均改善明顯，可以有效縮短癥狀減輕時長。中藥注射液[14]、中成藥[15-17]、中藥外敷[18]亦有很好的效果。在減輕氣道炎癥作用機制方面，針對痰熱壅肺證有較多研究。血脂代謝異常與炎癥反應互為影響，調節血脂代謝有助于AECOPD患者預后改善[19]，晏海飛等[20]應用定喘湯后發現患者血脂代謝指標改善明顯。鐘秀君等[21]應用小青龍湯加味降低患者痰液黏蛋白5AC(MUC5AC)的表達，稀釋痰液、減少痰量，緩解黏液高分泌對患者的影響。免疫學說認為AECOPD患者由于無法正常分泌免疫因子，使得機體對炎癥的抑制作用降低[22]。晉發等[23]應用葦莖湯加味調節患者機體免疫平衡，免疫因子CD4+、IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平升高，CD8+、CD4+CD25+Treg、IL-4水平降低，從而控制機體炎癥反應。陳煒等[24]研究表明，疏風解毒膠囊通過調節血清炎癥因子可溶性髓樣細胞觸發受體-1(sTREM-1)、人軟骨糖蛋白-39(YKL-40)、肺泡表面活性蛋白(SP-D)、纖維蛋白原(Fib)水平，減輕氣道炎癥反應。

2.2.3 痰瘀阻肺證臨床應用葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸[25]、血府逐瘀湯和二陳湯、益氣化痰祛瘀方治療，均能夠改善中醫證候積分、抑制炎癥因子水平、改善肺呼吸功能。益氣化痰祛瘀方[26]通過降低血同型半胱氨酸(Hcy)水平減輕對內皮細胞的損傷，從而延緩肺動脈高壓的產生。近年來在中藥改善痰瘀阻肺證患者凝血功能方面的研究頗多。李長安[27]應用血府逐瘀湯和二陳湯能明顯降低患者血清纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體，升高凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)。益氣化痰祛瘀方亦能通過調節組織纖溶酶原激活物(t-PA)/纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)平衡從而改善機體纖溶失衡狀態。

2.2.4 外寒內飲證臨床多應用小青龍湯加減化裁施治。劉宏祥等[28]、王璐等[29]臨床應用小青龍湯加減，對中醫證候、炎癥因子水平、肺功能等均改善明顯，且住院時間及費用均明顯降低。其他方藥對外寒內飲證亦有很好療效。屈蕾蕾等[30]應用溫肺散寒滌飲湯聯合膀胱經姜療法施治。齊紅俠[31]臨床應用射干麻黃湯加減，均能顯著改善患者動脈血氣和肺功能指標，降低血清炎癥因子水平。

2.2.5 肺腎氣虛證劉娟[32]應用平喘固本湯合補肺湯加減治療AECOPD肺腎氣虛證患者，在西醫常規治療基礎上，肺功能均得到進一步改善。梁仕勤等[33]基于“肺與大腸相表里”的中醫理論臨床應用玉女煎灌腸治療陰虛內熱證，患者炎性因子、CCQ評分、臨床療效均有顯著改善。沈夢玥等[34]應用真武湯合五苓散治療陽虛水泛證，患者生活質量mMRC評分、CAT評分，咳痰、胸悶、心悸、小便不利均改善且1年內再住院率降低。張鵬[35]應用桑白皮湯治療痰熱腎虛證，明顯改善患者肺血流動力，減輕肺部炎癥。

3 討論與展望

現代研究認為氣管-支氣管感染是AECOPD的最主要病因，感染等因素誘發COPD患者氣道炎癥加劇，支氣管黏膜充血、水腫，黏液分泌增加，氣道痙攣而至氣流受限加重，引起AECOPD癥狀。AECOPD的西醫常規治療方案包括抗炎平喘、抗感染、擴張支氣管與機械通氣療法等，主要抗炎藥物糖皮質激素在COPD的治療中已經出現機體不敏感現象，不能有效控制進行性發展的氣道炎癥與阻止肺功能下降，AECOPD則是其延續。在中醫藥治療AECOPD的研究中，改善氣道炎癥是評價治療效果的重要指標，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、HIF-1α、白細胞介素-8(IL-8)、IL-17、IL-23、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等炎性因子均能明顯降低。肺功能、動脈血氣分析也經常作為主要效果評價指標，如FEV1、FVC、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2均能得到明顯改善。與此同時，中醫“扶正祛邪”的總體治療思路，在調節患者免疫功能方面也有明顯幫助。

在西醫常規治療的基礎上聯合中藥治療，用中醫辨證施治的個體化方法解決患者體內痰熱瘀互結的證狀，明顯減輕咳喘癥狀及再發作次數，增強患者免疫功能，發揮協同抗炎平喘的作用，彌補西醫治療的不足。今后研究者可以進一步從免疫機制角度探討其對氣道炎癥調節的作用機制及作用靶點，立足于中醫治則治法，對方藥作用靶點及機制有更明確的研究。