腦卒中患者肺康復治療研究進展*

劉元紅 董文陽 王 佳 姜林鴻 齊 瑞 馮 玲△

腦卒中中醫學又稱為中風，具有高發病率、高致殘率和高復發率的特點。腦卒中后可出現不同程度的運動功能障礙、感覺功能障礙、認知功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量。Messaggi等[1]對109例亞急性腦卒中患者的研究中，發現多數人會伴有呼吸肌受損。Luvizutto等[2]對32例急性腦卒中患者的呼吸肌肌力進行評估，發現其呼吸肌肌力均降低，并與腦卒中嚴重程度呈正相關。Menezes等[3]在研究中發現腦卒中患者呼吸肌肌力只有正常人的50%左右。越來越多的研究證實，腦卒中可導致患者出現明顯的呼吸功能障礙。以往腦卒中后進行的康復治療重點在肢體功能活動與感覺的恢復，往往忽略了軀干肌及呼吸肌的康復[4]。2013年美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出：肺康復是個體化治療后進行的，基于患者全面評估結果的一種綜合干預措施，其包括但不限于運動訓練、健康教育和行為干預，旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的生理及心理狀態，以及提高利于健康行為的長期依從性[5]。2016年美國心臟協會及美國卒中協會發布的成人腦卒中康復治療指南中，明確提出將包括排痰康復在內的肺康復治療及早實施于腦卒中后合并肺炎的患者[6]。近年來，隨著康復醫學的發展，肺康復受到越來越多研究人員的關注。

1 中醫學肺康復方法

1.1 中藥湯劑中藥湯劑服用簡便，有效性高，且不良反應少。在周子嬌等[7]研究中，發現桑夏苓術湯可以減輕卒中相關性肺炎患者體內的炎癥反應。蒲新宇等[8]在對147例腦卒中相關性肺炎患者對照研究中發現，清金化痰湯加減可減輕患者的感染癥狀，縮短恢復時間。李德需等[9]研究中，參苓白術散加減用于卒中相關性肺炎肺脾氣虛證患者，可以提高免疫功能。有文獻分析，采用中醫經方或驗方治療卒中相關性肺炎，能明顯降低患者的炎癥指征[10]。李唯溱等[11]研究中，千金葦莖湯用于卒中相關肺部感染痰熱壅肺證的患者，能清熱肅肺、化痰止咳，具有良好的臨床效果。鄭延龍等[12]在觀察祛瘀清金湯治療腦卒中繼發肺部感染痰熱蘊肺兼血瘀證的研究中，發現祛瘀清金湯能化瘀清熱、滋陰潤肺，抗炎止咳祛痰，增強免疫力，經祛瘀清金湯治療后，患者機體組織細胞的抗缺氧能力明顯增強，肺部通氣能力改善，肺功能提高。

1.2 針刺針刺可以疏通經絡，調整臟腑氣血陰陽。針刺療法[13]以中醫“治病求本”“培土生金”理論為依據，依賴穴位主治、五輸穴補瀉搭配等選取穴位針刺，用于卒中相關性肺炎患者虛證的治療。有文章談到，醒腦開竅針刺法用于卒中后的肺部感染治療[14]。有研究表明，選取廉泉、啞門、肺俞等穴對腦梗死伴吞咽障礙患者實施針刺康復，可改善患者的吞咽困難，降低呼吸道誤吸發生風險，在一定程度上降低肺部感染，預防相關性肺炎[15]。袁文麗等[16]研究中，采用“邵氏五針法”，選用肺俞、大椎、風門等穴治療卒中相關性肺炎，其咳嗽持續時間及啰音消失時間等指標皆短于未施針刺者，驗證了“邵氏五針法”對治療卒中相關性肺炎確有療效。

1.3 針藥結合針藥結合以針刺疏通經絡、平衡陰陽，內服中藥止咳化痰，兩者共同發揮作用，優勢顯著。有研究選取百會、曲池、合谷等穴針刺結合健脾補肺飲，發現針藥結合可以有效減輕患者的炎性損傷，提高臨床療效，改善患者的肺部通氣功能[17]。李德需等[18]研究中，針刺結合自擬降氣化痰湯，能減輕機體的炎癥反應。在張佳翔等[13]論述中，針藥結合培土生金法用于卒中相關性肺炎虛證患者的治療，可補脾益氣、調理肺臟、扶正祛邪，提高患者免疫力，有助于康復。桂樹虹等[19]將156例腦卒中后吞咽障礙伴肺部感染的患者，隨機分為對照組和觀察組，2組均給予常規基礎治療，觀察組另予針刺法聯合化痰祛瘀湯進行治療，治療2周后，發現觀察組患者肺部感染控制療效明顯優于對照組，提示針藥結合用于腦卒中后吞咽困難合并肺部感染患者療效顯著。陳嵐榕等[20]研究中，針刺上廉泉穴與內服加味溫膽湯同用，治療痰熱壅肺型中風伴見吞咽功能障礙合并肺炎的患者，可以提高吞咽功能，減少誤吸，對肺炎的復發起一定控制作用。

1.4 按摩有研究表明，循經按摩可以通過疏通人體經脈，調整人體臟腑氣血陰陽，宣肺平喘、止咳化痰，減輕患者的肺部癥狀[21,22]。吳娟[23]對40例腦卒中患者在常規護理基礎上采用穴位按摩治療，吞咽功能改善，證實了穴位按摩可以預防吞咽困難造成的誤吸，一定程度預防卒中相關性肺炎的發生。余艷蘭等[24]發現，循經按摩可以誘發咳嗽反射，促進痰液咳出，降低卒中相關性肺炎的發生率，提高患者康復療效，改善患者的預后。

1.5 穴位冰刺激吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發癥，容易導致誤吸，誘發吸入性肺炎等肺部并發癥，可從改善吞咽功能入手治療。陳菊娣等[25]研究顯示，對腦卒中吞咽障礙患者應用穴位冰刺激，可以顯著改善患者的唇控制、咽反射及呼吸方式等多項指標，使誤吸發生率降低。王艷[26]在對120例腦卒中吞咽障礙患者應用量化食物稠度聯合穴位冰刺激治療的對比研究中，發現治療后觀察組吞咽功能改善優于對照組，而誤吸發生率低于對照組，提示量化食物稠度聯合穴位冰刺激療法能有效提升腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，降低其吸入性肺炎的發生率，有助于康復。

1.6 穴位貼敷穴位貼敷在穴位的刺激與藥物的共同作用下，可以通經絡、活氣血，調整身體機能。段文麗等[21]提到，穴位貼敷多選用白芥子、延胡索、細辛等辛溫發散類藥物，可以使藥物更好地經皮膚滲透吸收，發揮藥效。覃小靜等[27]將60例卒中急性期卒中相關性肺炎的患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組予常規治療，治療組另予四子散穴位貼敷患者天突和雙肺俞穴。治療14 d后，發現治療組患者痰液量、痰液黏稠度均低于對照組，提示四子散穴位貼敷治療卒中相關性肺炎有效。李沛等[28]研究證實，采用化痰祛瘀方貼敷穴位可有效改善腦卒中患者的肺部感染。陳雨等[29]研究中，三子養親湯穴位貼敷可以減輕卒中相關性肺炎患者的肺部癥狀，更好地促進患者康復。

中醫肺康復還有傳統功法、灸法、耳穴壓丸、穴位注射、穴位埋線、情志療法、食療等方法，康復過程中要注意避風寒、慎起居、調飲食、暢情志，做到恬淡虛無，精神內守，從而形神共養，有助于康復。

2 現代醫學肺康復方法

2.1 促進肺部清潔技術

2.1.1 輔助排痰體位引流是將腦卒中患者痰液多的病灶置于高位，借助重力作用，將痰液引流到大氣管，然后經口咳出或經人工氣道吸出。人工手法排痰和機械振動排痰是通過背部叩拍和高頻氣壓振動，改變患者胸內壓，使附著在呼吸道黏膜表面的分泌物、代謝物及痰液松弛、液化、脫落，從體內排出。

2.1.2 咳嗽訓練有效的咳嗽能夠提高腦卒中患者咳嗽機制效率，舒張患者塌陷的肺泡，降低肺泡粘連的幾率，使排痰更加通暢，及時將氣道內異物、分泌物清除，減少或預防痰液堆積，保持肺部清潔，可減少因排痰無力而導致的肺部并發癥的發生。

2.2 改善肺部通氣技術

2.2.1 肌肉放松訓練胸廓肌肉放松訓練可通過對目標肌群的牽張放松來降低肌肉張力，改善痙攣肌肉的緊張狀態。對腦卒中患者的斜方肌、背闊肌、胸大肌、肋間肌、膈肌等多種肌群進行針對性牽拉，可以增大相關對抗肌的活動度，削弱呼吸肌痙攣程度，預防、糾正不合理運動引起的結構性損傷，使胸廓運動范圍和脊柱的活動性、柔軟性以及肺的順應性得以維持并改善，有效降低呼吸頻率，加強呼吸深度，提高肺容量。

2.2.2 呼吸訓練呼吸訓練能夠提高呼吸肌尤其是膈肌的功能，提升通氣效率，可避免膈肌“竊流現象”。有研究表明，呼吸運動可以調節慢性腦卒中患者軀干肌活動，改善肺功能[30]。腹式呼吸時增加橫膈活動度，深緩呼吸，削弱頸部呼吸肌群、肋間肌等呼吸輔助肌的活動，改善肺活量；同時，交感神經興奮性降低，降低誤吸發生率?？s唇呼吸能增加肺泡通氣量、氧合作用，防止氣道塌陷和氣體陷閉，減少呼吸做功，提升每次通氣量，改善肺通氣、換氣功能，優化呼吸功能。局部呼吸著重于某一側或某一肺葉局部的呼吸練習，通過延長呼吸道長度、增大呼吸道直徑，通暢氣道，使肺泡易于擴張，增大胸廓活動度，肺容量得到提升，改善通氣與灌注關系。在常規康復訓練基礎上采取呼吸訓練，可以有效改善呼吸力學指標及呼吸肌肌力、耐力及協調性，提升肺通氣量，并能糾正病理性呼吸，有助于提高腦卒中患者肺功能。

2.3 提高心肺功能技術

2.3.1 有氧運動訓練運動訓練是肺康復的基石[5,31]，有氧運動可以顯著改善腦卒中患者肺功能[32]。有氧運動增強患者肌力、肌耐力、肌肉攜氧能力，修復機體的運動能力；加快心率、呼吸頻率和氣體交換，有效改善有氧運動能力，改善人體肺功能；增強氧氣輸送，促進人體吸入，提升心肺適應能力，改善體內呼吸循環系統，提高人體呼吸能力。腦卒中康復治療指南將有氧運動訓練推薦為康復治療計劃中的重要組成部分。其能夠增強患者的心肺儲備功能、機體運動耐力及有氧運動能力，視為運動康復醫學的核心，能明顯降低腦卒中的復發及心腦血管相關不良事件的發生率，提高患者的生活質量。

2.3.2 抗阻訓練腦卒中患者偏癱側肢肌力會影響相關呼吸肌的運動能力，抗阻訓練有利于肌力和運動功能的恢復，促進肺功能的改善。拉力繩、自由負重、外加負重塊等是常見的抗阻運動形式[33]。郭凱鋒等[34]研究表明，等速肌力訓練聯合有氧運動應用于腦卒中患者，具有協同作用，患者的下肢得到持續運動，可刺激加強大腦感覺輸入，改善中樞神經系統的反應性和靈活性，帶動軀干肌及呼吸肌功能恢復，能更好地改善肺功能。

2.3.3 呼吸肌訓練呼吸肌訓練是改善腦卒中患者呼吸功能、吸氣肌肌力和運動耐力的有效方法[35,36]。吸氣肌訓練可以增強橫膈膜、肋間肌等主要吸氣肌的肌力和耐力，改善呼吸功能[37]。呼氣肌訓練能增加肺泡通氣量和潮氣量，提高呼氣肌力和咳嗽沖動[38]。有研究報道，呼吸肌訓練可以提高急性卒中患者咳嗽的有效性，降低肺炎發生率[39]。趙濤等[40]指出，對長期臥床的腦卒中患者實施呼吸肌訓練，可增加吸氣肌肌力和耐力，改善肺通氣功能，增強心肺適應能力。有研究表明，吸氣和呼氣聯合呼吸肌訓練可以改善腦卒中患者的呼吸肌強度、呼吸流量與肺容量[41]。俞長君等[42]研究中，呼吸肌訓練能有效增強腦卒中患者呼吸肌肌力，增加血氧分壓，提升肺通氣功能，降低肺部感染風險。呼吸肌訓練可以提高腦卒中患者的日常呼吸功能，進一步提升患者的心肺儲備，進而可以改善患者的運動能力，有利于加快康復進程，改善患者的生活質量。

3 小結

許多臨床研究將中醫肺康復方法與西醫肺康復方法相結合應用于腦卒中患者，肺功能改善效果顯著，為綜合性肺康復治療方案提供思路及臨床療效支持。有研究表明，排針刺法結合呼吸功能訓練，用于腦卒中軟癱患者，能提高肺功能[43]。李響等[44]將中醫循經彈撥法與懸吊訓練相結合，應用于腦卒中恢復期患者，發現其能有效改善腦卒中患者肺功能。郝世杰等[45]發現，六字訣聯合吸氣肌訓練可以顯著提高腦卒中患者的肺通氣功能和吸氣肌功能。由此可見，中西醫肺康復方法結合使用，在腦卒中肺功能障礙患者肺康復過程中，能夠發揮各自的優勢，取長補短，取得更好的療效。但是在肺康復訓練過程中，患者受受教育程度、疾病本身所致心理狀態變化、醫療環境等因素影響，自我控制能力不足，影響長期康復效果。如何在康復過程中制定個體化的中西醫結合康復方案、督促患者堅持，從而科學有效地加強腦卒中患者康復療效，需要進一步研究。