基于滋水涵木法五音療法聯合耳穴治療兒童抽動障礙臨床觀察

殷麗娟 袁 方 周崇斌 張 燕 石繼雄 馮春麗

抽動障礙(Tic disorders， TD)是一種突發的、快速的、不自主的、無節律性的一個或多個部位呈反復發作的運動抽動和(或)發聲抽動為主要特征的一種精神障礙類疾病[1]。起病年齡多在青春期以下，以學齡前及學齡期兒童最為多見，主要以5～10周歲為主，且男性多于女性[2]。TD常伴有注意缺陷多動障礙、強迫癥、學習障礙、自傷行為、猥褻行為、精神分裂癥等一種或多種共患病的情況出現[3]。該病時輕時重，臨床癥狀不盡相同，反復難愈，尤其是共患病出現時會引起較嚴重的社會功能損害[4]，加重監護人的物質及精神壓力，使整個家庭的生活質量下降[5]。由于現代社會的高速發展，外界環境對患兒的影響，抽動障礙的患病率呈逐年上升趨勢，現已成為現代家庭、教育機構、全社會重點關注的公共衛生問題，做到早發現、早診斷、早治療、早預防有著極為重要的作用。中醫治療不僅可以改善患兒的抽動癥狀，且不良反應小，故現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2017年7月—2019年6月于云南中醫藥大學第三附屬醫院兒科門診符合診斷標準為兒童抽動障礙的72例患兒作為研究對象，采取隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組36例，男20例，女16例；平均年齡為(7.45±2.04)歲，病程最短6個月，最長2年，平均(1.02±0.23)年；對照組36例，男23例，女13例；病程1～3年，平均(1.84±0.27)年；平均年齡為(6.82 ± 2.44)歲。2組一般資料經統計學比較，P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準根據諸福棠主編《實用兒科學》[1]和參照《兒童抽搐動障礙診斷與治療專家共識(2017實用版)》[2]進行臨床診斷，得出：(1)單個或多個運動抽動或發聲抽動，常表現為簡單運動抽動；(2)抽動天天發生，1 d多次，已持續2周，但不超過12個月；(3)患兒年齡6～18歲，主要在18歲以前起病；(4)這些癥狀無法用藥物(如可卡因)的影響或其他疾病(如亨廷頓舞蹈病、病毒感染后腦炎)來解釋；(5)不符合抽動穢語綜合征以及持續性運動或發聲抽動障礙的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準根據徐榮謙主編《劉弼臣實用中醫兒科學》[6]，中醫辨證分型確定為肝亢風動型。主癥：表現為搖頭、聳肩、皺眉、眨眼、噘嘴、喊叫、踢腿等不自主動作，頻繁有力，煩躁易怒。次癥：面紅目赤，頭痛頭暈，咽喉不利，紅赤作癢，或肋下脹滿，大便干結，小便短赤。舌脈：舌紅，苔黃或白，脈弦實有力。

1.3 納入標準(1)符合上述西醫診斷標準，確診為抽動障礙的患兒；(2)符合上述中醫診斷標準，確診為肝亢風動型抽動障礙的患兒；(3)YGTSS評分≤24分；(4)患兒及其監護人知曉、理解并簽署知情同意書。

1.4 排除標準(1)伴有心、肺、肝、腎功能不全以及內科血液系統疾病等患兒；(2)有嚴重精神類并發癥需轉院治療者。

1.5 方法對照組給予耳穴埋籽法治療+常規護理方法。耳穴埋籽法：(1)操作前準備：①評估：評估周圍環境安全，保暖，光線明亮，適宜操作；評估患者意識狀態，保持清醒，可配合操作；評估耳朵周圍皮膚，要求皮膚完好，無瘢痕、無破潰、無濕疹、無紅疹及出血等情況；評估患者對疼痛的耐受程度以及患兒的聽覺。②用物準備：治療盤、彎盤、王不留行籽、75%酒精、棉簽、鑷子、探棒、治療碗、耳穴模型、手消。(2)操作方法：根據此病證候分型確定，肝亢風動型兒童抽動障礙治則以平肝息風，止動祛穢為主，選擇滋水涵木法。①選穴：主穴：肝、腎；配穴選取：交感、皮質下、神門。耳穴定位主要參照最新《耳穴名稱與定位》[5]，其具體的位置如下：肝：在耳甲艇的后下部。腎：在對耳輪下腳下方后部，即耳甲10區。交感：在對耳輪下腳末端與耳輪內緣的相交處。皮質下：在對耳屏 4 區，即耳屏內側面。神門：在三角窩后 1/3 的上部，即三角窩4區。②耳穴具體操作方法:針對耳廓實施常規消毒，將王不留行籽耳貼在耳穴位置貼緊，略施壓力,確保患兒局部能夠產生酸、脹、麻、痛的感覺。每日按壓3～5次，單次時間為30 s，具體可用拇指與食指沿著耳穴附近進行按壓與揉捏。每周需要貼壓3 d，兩只耳朵交替進行。以12周為一個療程。常規護理方法：①注意環境衛生，開窗通風，避免穿堂風對吹；②生活起居有常，保證患兒充足的休息，注意保暖，積極預防和治療呼吸道感染，避免患兒較長時間用眼，如看電視、平板電腦、手機、玩游戲、閱讀等；③患兒飲食以清淡易消化飲食為主，注意膳食合理搭配，合理添加蔬菜、水果、堅果及各種各樣的粗纖維食物，多飲水，糾正不良的飲食習慣，不偏食，不挑食，禁食用冰涼、辛辣、肥甘厚膩、油炸之品；④做好患兒及家長的心理疏導，告知家長抽動障礙的主要臨床表現、治療方法、注意事項及預后等情況，減輕家長的心理壓力和心理負擔，避免患兒產生緊張不安的情緒或過度疲勞；多參加戶外活動，分散患兒注意力，一定不要提醒患兒抽動癥狀，不做心理暗示；⑤正確的教育與管理，患兒家長要關心和愛護患兒，多啟發和鼓勵患兒，給患兒營造一個輕松、和諧的環境，從心理上消除患兒對于此病的困惑。

治療組在對照組治療的基礎上給予五音療法。辨證施樂：根據中醫辨證分型，本研究以肝亢風動型為主，治則采用“滋水涵木法”，采用陽韻調，所以特選擇羽音。(1)代表曲目：有《漢宮秋月》《梁祝》《昭君怨》。(2)音樂設備：研究中選用中華醫學會音像出版社的中國傳統五行音樂盒帶，由石峰在中醫五行理論基礎上進行編制而成的CD或者MP3音頻[7]。具體操作方法如下：將患兒置于干凈、舒適、溫馨的環境里，取一個放松、舒適的適宜體位，將歌曲的音量控制在20～30 dB；盡量避免電視、電話、平板電腦等電子產品的干擾，最大程度保持患兒周圍環境的安靜；可根據患兒的喜好切換播放不同曲目，避免長時間播放單一曲目，導致患兒煩躁、生厭，每次傾聽時間為5～10 min，每天1～2次為宜，以12周為一個療程。

1.6 觀察指標及臨床療效判定參照疾病綜合療效評價標準參考采用耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)改善率分級制定，對病情程度進行評分(輕度≤24分，24分<中度≤36分，36分<重度≤60 分)[8]。比較2組患兒抽動類型、抽動程度、抽動強度、復雜程度、干擾以及對生活的影響程度的差異。采用尼莫地平法進行療效評分，減分率=(治療前量表評分-治療后量表評分)/治療前量表評分×100%。臨床總有效率，總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數/總例數。臨床控制：>90%；顯效：60%≤減分率≤90%；有效：30%≤減分率<60%；無效：減分率<30%以下。

耶魯綜合抽動嚴重程度量表：以12周為一個療程。(1)抽動類型：分為運動抽動和發聲抽動。無抽動，記0分。輕度：單一抽動，記2分；不同形式抽動 2～5 種，記4分。中度：不同形式抽動>5種，記6分。重度：多種抽動(抽動>5種)伴1種系列抽動，記8分；多種抽動(抽動>5種)伴2種或更多系列抽動，記10分。(2)抽動程度：分為運動抽動和發聲抽動。無抽動，記0分。輕度：很少發生(不是每天發生)，記2分；偶爾發生但不持續(每天，但可>3 h不發作)，記4分。中度：頻繁，每天都發生，但可有<3 h的停歇期，記6分。重度：經常(醒后每小時都發生)，記8分；持續性(間歇不超過 5～10 min)，記10分。(3)抽動強度：分為運動抽動和發聲抽動。無抽動，記0分。輕度：輕微不易被察覺，記2分；可察覺，但強度或聲音小，記4分。中度：明顯，但不超過正常動作強度或聲音范圍，記6分。重度：抽動夸張，聲音有力，常引起別人的注意，記8分；抽動動作強烈，聲音大，并可能導致引人注目甚至自傷，記10分。(4)復雜程度：分為運動抽動和發聲抽動。無，記0分。輕度：動作或聲音突然，短暫，記2分；動作是有目的并有自動行為，可能有短暫聲音偽裝，具有輕度復雜性，記4分。中度：中度(動作復雜或呈系列抽動)，多種肌群同時抽動、發聲，可被認為是正常說話(輕敲、撕、說“當然”等短語)，記6分。重度：多種肌群同時抽動，常伴有異常行為，不成句說話，多次重復語音或發“fu”“sh”聲，持續系列抽動，中度復雜抽動，記8分；多種肌群同時長時間抽動，被認為是極不正常的，重度復雜抽動，記10分。(5)干擾：分為運動抽動和發聲抽動。無，記0分。輕度：不中斷連貫行為或說話，記2分；有時中斷連貫行為或說話，記4分。中度：常常中斷連貫行為或說話，記6分。重度：常常中斷連貫行為或說話，偶爾中斷意向性行為，記8分；常常中斷意向性行為，記10分。(6)對生活的影響程度：分為運動抽動和發聲抽動。無影響，記0分。輕度：輕微影響，記2分；少量影響，記4分。中度：中度影響，記6分。重度：明顯影響，記8分；重度影響，記10分。

2 結果與對照組比較，治療組患兒耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分有所下降、總有效率升高，P<0.05，差異有統計學意義。見表1、表2。

表1 2組TD患兒YGSS治療前后積分比較 (分，

表2 2組TD患兒總有效率比較 (例，%)

3 討論

兒童抽動障礙是身體任何肌肉群出現固定或游走性的不自主、無目的、重復和快速的收縮動作[9]，累及的肌群不同，則表現為不同的癥狀，同時還伴有心理行為及精神異常的一組疾病。根據《精神障礙診斷與統計手冊》[10]第5版(DSM-5)表明學齡兒童的抽動穢語綜合征患病率為3%～8%，男女之比為2～4∶1。Yang等[11]調查了國內269571例從3～16歲的參與者發現，城鎮地區TD患病率2.6%，高于農村地區的2.2%；TD在華中地區的患病率10.7%，高于華北地區的7.8%和華東地區的4.4%。目前，現代醫學對該病的病因及發病機制研究尚未清楚，但大多數學者認為該病主要與遺傳、免疫功能、感染、神經內分泌以及中樞神經遞質失調等有關。該疾病治療主要以多巴胺受體阻滯劑聯合心理行為疏導為主，如硫酸硫必利和氟哌啶醇。雖然該類藥物有明確的臨床療效、起效快、不良反應少、幾乎不產生錐體外系反應，但是會影響到患兒的記憶力[12]，且停藥后易反復，難于被家長所認可。

古代醫籍并無該病的專門記載，但有與該病相似的臨床論述，故根據此病的病因病機把該病歸結為“痙病”“慢驚風”等范疇。中醫家認為此病的主要病因在于肝，小兒通常肝常有余、肝氣旺盛、肝失疏泄后常被易風邪所感。明代張景岳云：“風有內外之分，不可不辨。蓋外風者，八方之所中也；內風者，五臟之本病也”。肝位于腹腔內，五行屬木，為陰中之陽，主升主動，與春氣相對應。風為百病之長，風邪入侵，由表及里，從皮毛、腠理侵入，傷及內里。肝在體合筋，其華在爪，在竅為目。小兒肝常有余，易被風邪所感，由于小兒飲食不節、情志過極等因素，導致木失調達，肝臟宣發和肅降功能失調，其疏泄功能受到影響。木亢則易生風化火，使得肝之津液耗傷，肝血不足，肝筋不得濡養，即出現眨眼、聳肩、搖動等一系列抽動之癥。本證由于熱久陰傷、抽動日久，陰血內耗，水不涵木。故采用滋水涵木法。

現代醫學文獻研究表明，音樂可以通過聲波作用于人體的大腦皮層下神經系統，通過神經體液及神經遞質的傳導，反饋調節刺激各種酶及活性物質的分泌，使迷走神經興奮性升高，達到鎮靜、安神、緩解焦慮和緊張等負性情緒，并可影響身體的免疫系統(唾液中免疫球蛋白A的濃度的變化)，增強免疫力，改善健康狀況[13]。古代醫家早在中國現存最早的醫學典籍《黃帝內經》中就提出了五音療法的概念，如《靈樞·邪客》曰：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑……此人之與天地相應也”。五行音樂療法是建立在五行學說理論的基礎上，與中醫學的陰陽五行理論相呼應，根據五行生克制化原則對應不同的主音,選用不同的旋律和樂器,發出不同的聲波和場質,從而能對臟腑及情志產生影響，選擇相同具體的情緒、臟腑相匹配治療,注重個性化治療[14]方法，以達到調節臟腑功能及舒緩各種情緒的目的。(1)根據五臟與五音的對應關系“順其臟腑施樂法”，即《靈樞·邪客》言：“肝屬木，在音為角……心屬火，在音為徵……脾屬土，在音為宮……肺屬金，在音為商……腎屬水，在音為羽”。(2)根據五志相勝選擇相應調式的音樂，即根據“怒傷肝，悲勝怒”而選商調，“喜傷心，恐勝喜”而選羽調，“思傷脾，怒勝思”而選角調，“憂傷肺，喜勝憂”而選徵調，“恐傷腎，思勝恐”而選宮調。五音不僅對臟腑疾病進行治療還能通過調理情志(心理狀態)來對情緒、心理疾病起到治療的效果。根據此病證候分型確定，肝亢風動型兒童抽動障礙的治則以平肝熄風、止動祛穢為主，選擇滋水涵木法、選擇腎經與之相對應的羽音。羽音具有“水”的特性，入腎經，腎在五行之中屬水，其風格清純、柔和、哀潤，有行云流水的感覺，與人的腎和膀胱相通，通過滋補腎經，滋養腎氣、腎精，達到補肝瀉火之功效。陳梁等[15]在探討中醫治療兒童抽動障礙的辨證思路與方法中提出，根據五音入五臟的基本理論，運用五音情志療法辨證治療抽動障礙是值得肯定的。

耳穴埋籽法又稱耳穴貼壓法，是用代替耳針的藥丸、藥籽、谷類或其他物品置于膠布上，貼于耳廓上的穴位或反應點，用手指按壓刺激，通過經絡傳導，達到防治疾病目的的一種操作方法。《靈樞 五閱五使》中認為：“耳者，腎之官”。《千金翼方》描述：“通于竅者，榮華于耳”。宗筋之所聚，耳者也。經絡系統中的十二經脈直接或間接入耳，耳朵也是通過經絡系統與人體各臟腑以及各個部位建立聯系，正所謂“內絡臟腑，外聯肢節”，從而起到調節人體的生理功能的效果。根據此病證候分型為肝亢風動型，治法為滋水涵木法，選取的穴位為：主穴：肝、腎；配穴選取：交感、皮質下、神門，主要是平肝熄風、止動祛穢、涵養肝木、寧心安神的功效。卞菊等[16]選取神門、心、肝、腎、內分泌、交感等耳穴，每日按壓3～5次，每次5 min，配合小兒智力糖漿共治療3個月，對照組采用單一的 小兒智力糖漿治療，發現耳穴可達到鎮靜安神、調節臟腑功能、改善身體機能狀態的效果，其治療效果明顯優于單一的藥物治療。

綜上所述，五行音樂聯合耳穴埋籽法治療兒童抽動障礙不僅能夠有效改善患兒YGTSS積分，而且還能有效縮短病程，減輕抽動癥狀。臨床上鮮見把中醫五音和耳穴貼壓聯合起來治療兒童抽動障礙的報道，為治療兒童抽動障礙提供一種有效、綠色、無痛的一種治療方式，希望得進一步的臨床廣泛推廣與運用。