補腎活血湯對全髖關節置換術后患者血栓前狀態的影響*

柏 冰 劉德川 王 科 王士鵬 馬松濤

血栓前狀態(Prethrombotic state,PTS)指由于外傷、手術及各種生理病理因素導致血液成分流變學和生化學發生變化，造成凝血、抗凝和纖溶系統功能紊亂和動態失衡，血液呈現持續高凝狀態，處于有利于血栓形成的病理狀態[1]。全髖關節置換術后患者由于基礎疾病、手術創傷、術后肢體制動等因素普遍存在PTS，在未經預防情況下深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)的發生率高達41%～85%，如血栓脫落引發肺栓塞極易導致患者死亡[2]。以低分子肝素為代表的抗凝藥物的應用改善了術后PTS，降低了DVT的發生率，但術后出血量增加、血小板減少等不良作用降低了手術安全性[3]。PTS屬中醫理論中“脈痹”范疇，DVT屬“股腫”范疇，研究顯示中醫藥在消散瘀滯、通暢血脈、養血寧血方面表現出良好的雙向調節作用，且不增加出血的風險。本研究對全髖關節置換術后患者給予補腎活血湯口服輔助治療，觀察對凝血指標和血液流變學指標的影響，有關資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取臨西縣人民醫院骨科行全髖關節置換術后存在PTS患者70例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各35例。

1.2 納入與排除標準納入標準：符合PTS的診斷標準[4]；符合中醫“氣虛血瘀”辨證分型標準[5]；均為首次、單側全髖關節置換手術；年齡65～79歲。排除標準：術前超聲檢查提示存在DVT者；存在惡性腫瘤、血液系統疾病、肝功能異常等導致凝血指標異常者；對研究涉及藥物過敏者。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可比性良好。見表1。經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.3 治療方法2組患者均在全麻下行后外側入路全髖關節置換術，由同組高年資骨科醫師完成，術后給予間歇式氣壓泵治療，每日2次；給予低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字20000096)，2500 IU，皮下注射，術后12 h開始，每日1次。觀察組在此基礎上給予補腎活血湯口服，方藥組成：熟地黃15 g，補骨脂15 g，菟絲子15 g，當歸9 g，枸杞子9 g，肉蓯蓉6 g，山萸肉6 g，杜仲6 g，沒藥6 g，獨活6 g，紅花3 g。每日1劑，自動煎藥機濃煎至約200 ml，術后12 h開始，分2次各100 ml溫服。2組患者均于術后10 d時評估療效。

1.4 觀察指標于術后6 h、術后10 d時檢測纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)和抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)等凝血功能指標，檢測全血黏度值(高切、低切)、血漿黏度、血小板黏附率等血液流變學指標；術后10 d時，記錄2組術后引流量、輸血率和DVT發生率等手術相關指標。

2 結果

2.1 2組患者凝血功能指標比較術后10 d時，2組患者FIB和D-D均較術后6 h時降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，2組患者AT-Ⅲ均較術后6 h時升高(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者血液流變學指標比較術后10 d時，2組患者全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和血小板黏附率等均較術后6 h時降低(P<0.01)，且觀察低于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者凝血功能指標比較 (例，

表3 2組患者血液流變學指標比較 (例，

2.3 2組患者手術相關指標比較術后10 d時，觀察組術后引流量、輸血率和DVT發生率均低于對照組(P<0.01或P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術相關指標比較 (例,

3 討論

全髖關節置換術中肢體牽拉和手術器械操作等因素致靜脈內膜損傷，術后肢體制動、加壓包扎等因素致肢體血液循環障礙，應激創傷、基礎疾病等因素致血液呈高凝狀態，諸多因素致機體呈現PTS病理狀態，此時血液中凝血、止血和抗凝系統功能失調，DVT形成的風險極大增加[6]。骨科醫師已充分認識到全髖關節置換術后PTS的危害，多采用低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療進行預防，但抗凝與術后止血存在突出矛盾，抗凝過度易導致出血量增加，抗凝不足PTS加重則易引發DVT的發生。尋找全髖關節置換術后達到抗凝與止血平衡點、安全有效改善PTS的藥物方案成為臨床研究熱點。本研究從中醫“治未病”的理念出發，發揮中藥在活血化瘀、養血止血方面的雙向調節作用，采用補腎活血湯口服輔助改善PTS，取得良好治療效果。

PTS屬中醫理論中“脈痹”范疇，其病機為血凝而不流，血脈阻塞，病位以肢體血脈為主。血液運行和發揮作用的基本條件包括心氣充沛、血液充盈和脈道通利，全髖關節置換術后患者因年老體弱、多種基礎疾病并存致心陽不振，血脈運行受阻，肢冷脈微；術中金刃損傷筋脈，血液溢出脈道結聚成瘀，流注于經絡之間，血液虧少致血脈空虛，血不養心；術后瘀血阻滯脈道致肢體血液運行失暢，脈道痹阻、營血回流受阻溢于脈外，流注于組織間，瘀阻津停終致“股腫”形成。全髖關節置換術后屬骨傷初期，氣虛血瘀為常見證型，氣虛則血行無力，血瘀則血液積結滯行，故益氣溫陽以扶正、活血祛瘀以驅邪，共達通脈之功。筋骨關節之病多累及肝腎，本研究采用補腎活血湯口服補腎通脈、活血化瘀以達活血通脈之大法。

補腎活血湯出自清代祁坤所著《傷科大成》，具有滋補腎精、活血化瘀之功效。方中熟地黃滋陰補血，補骨脂補腎壯陽，菟絲子補益肝腎，枸杞子補益精氣，山茱萸補虛養血，杜仲活絡筋骨，肉蓯蓉補益精血。諸藥皆為補益之品，可溫補腎陽。填補精血、強壯筋骨，適合術后氣血虧損所致腎陽不足。方中當歸活血化瘀，沒藥散瘀消腫，獨活祛風通痹，紅花活血通經。諸藥皆具活血祛瘀之功效，可通絡消腫、開阻除痹，同時行氣助運以免補益之品滋膩之弊。全方滋補腎精之中兼具活血化瘀之力，尤其適合全髖關節置換術后氣虛血瘀證。現代藥理學研究表明，菟絲子、山萸肉和紅花具有抗炎抗氧化作用，可有效減少炎性因子的分泌，促進受損靜脈內膜的修復；獨活、熟地黃、當歸能抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解酶活性，發揮抗血栓形成作用；補骨脂、獨活、當歸具有解除血管平滑肌痙攣，擴張外周血管，改善微循環的作用；沒藥能增加凝血酶含量、增強血小板功能發揮止血作用；熟地黃、菟絲子可提高骨髓造血功能，促進紅細胞的產生，發揮補血作用[7]。補腎活血湯一方面通過修復靜脈內膜、改善微循環、抗血栓形成等方式發揮改善全髖關節置換術后PTS的治療作用；另一方面通過增加凝血酶含量、提高造血功能發揮止血養血的治療作用，這種多靶點、多途徑、多環節的良性雙向調節治療方式有助于達到術后抗凝與止血的動態平衡。

PTS目前常用的檢測指標中，D-D是最簡單的纖維蛋白降解產物，反映纖維蛋白的溶解功能，是繼發性纖溶系統激活的標志物，FIB是由參與止血和凝血過程的大分子球蛋白，是凝血因子活化的早期分子標志物，D-D和FIB升高代表PTS程度重。AT-Ⅲ可抑制凝血酶生成，具有強大的抗凝活性，是反映抗凝系統的活性重要指標，AT-Ⅲ減少代表PTS程度重。血液流變學是反映血液流動性、血液黏度和凝滯性的指標，當血液黏度增大、流動性變差時，PTS程度重易形成血栓[8]。本觀察結果顯示，術后10d時，觀察組患者FIB、D-D和AT-Ⅲ等凝血功能指標改善均優于對照組(P<0.01)，全血黏度(高切、低切)、血漿黏度和血小板黏附率等血液流變學指標均低于對照組(P<0.01)，DVT發生率亦低于對照組(P<0.05)，說明補腎活血湯通過通暢血脈、消滯散瘀達到改善PTS評估指標，降低DVT的發生率的目的；術后10 d時，觀察組術后引流量和輸血率等指標低于對照組(P<0.01或P<0.05)，說明補腎活血湯通過養血止血達到抗凝與止血的良好平衡，減少術后出血量，降低低分子肝素鈉的不良作用。本研究受條件所限研究樣本量較小，評估指標尚不能全部體現PTS和DVT發生機制，仍需進一步深入研究。