髂前下棘椎弓根釘棒內固定結合后環骶髂螺釘對不穩定骨盆骨折患者骨折復位情況及術后功能的影響*

周躍海，葉茂，鄒毅，冷華偉，桂鵬

（中國貴航集團302醫院 骨關節外科，貴州 安順 561000）

骨盆是軀干與下肢連接的重要結構，不僅為軀體提供橋接作用，還具有保護盆腔臟器以及傳導重力等多種作用。重要高能量沖擊極易損傷骨盆前后環骨髂-韌帶結構，破壞骨盆環垂直、旋轉穩定，因此患者早期功能恢復的關鍵在于能夠盡早地將骨盆環完整性與穩定性恢復［1］。采用鎖定加壓鋼板、重建鋼板以及椎弓根釘棒系統等開放、閉合方式均可以對骨盆后環進行固定，目前主流的微創固定方式是經皮骶髂螺釘固定骶髂關節［2］。外固定支架（EXFIX）、切開復位內固定等是骨盆前環損傷的固定方法，而近年來有學者提出采用髂前下棘椎弓根釘棒內固定（INFIX）結合后環骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折，取得了顯著效果，且與EXFIX 存在顯著差異［3-5］。本文旨在探討分析髂前下棘椎弓根釘棒內固定結合后環骶髂螺釘對不穩定骨盆骨折患者骨折復位情況及術后功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年2 月中國貴航集團302 醫院收治的82 例不穩定骨盆骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為A、B 兩組，每組各41例。納入標準：①年齡18 歲以上；②骨盆骨折Tile 分型B1～B3 型及C 型；③簽署知情同意書；④自愿參與本研究。排除標準：①開放性的骨盆骨折患者；②合并嚴重的骨質疏松患者；③血流動力學不穩定患者；④凝血功能障礙患者；⑤軟組織感染患者。兩組年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=41）

1.2 治療方法

A 組：給予髂前下棘椎弓根釘棒內固定結合后環骶髂螺釘。術前完善影像學檢查，包括骨盆前后位、出口位、入口位，CT 三維重建對骨折情況進行評估，預先判斷髂前下棘椎弓根釘的橫聯長度。氣管插管全身麻醉，取會陰部備皮，采用標準骶髂復位術和經皮植入螺釘治療骨盆后環損傷，采用髂前下棘椎弓根釘棒固定對前環損傷進行固定，先確定髂骨螺釘進針點，將C 型臂透視機移至出口閉孔處，以髖臼上三角中心位置為進針點，沿皮紋縱向對髂前上棘內側3 cm 以及遠端4 cm 位置的皮膚切開，切口長度約3 cm，鈍性分離皮下組織至髂前下棘，操作過程中需對股外側皮神經做好保護，C 型臂透視機輔助下由進針點將2.5 mm 克氏針進針，并且要注意進針的角度保證導針進入坐骨大切跡上方骨質內，沿著導針通過螺紋鉆對骨道進行擴張，探針探查骨道確保四壁完整，將事前預備好的椎弓根螺釘置入，但是注意保護血管和股神經，螺釘頂帽的位置在淺筋膜的淺層，要確保骨質中螺釘的長度在50～60 cm，最后根據患者實際情況預彎準備好的鈦棒橫聯，確保與骨盆前環骨性邊緣輪廓契合，鈦棒經皮下隧道與雙側椎弓根螺釘連接，鎖緊螺釘前要對骨折進行復位，最后鎖緊釘帽，C 型臂透視機下確認骨折復位和內固定位置良好，術畢。

B 組：給予傳統切開復位內固定治療。取仰臥位，氣管插管全身麻醉，從恥骨聯合上側的3 cm開始，對側方從腹股溝到髂前上棘，至髂嵴中后1/3 的位置，剝離骨膜并切開腹外斜肌，打開腹股溝管，做好精索的分離、牽開和保護，分離股外側皮神經，將腹股溝韌帶切開，牽開筋膜、腹橫肌、腹內斜肌，腹腔鏡引流管牽引保護股動脈、股神經、股靜脈，沿髂腹股溝內側、中間及外側窗，將真骨盆及骨折端顯露，清理骨折端后進行復位，使用螺釘進行固定，置入中央螺釘固定髖臼骨折，術中透視活動髖關節防止螺釘打入到髖關節，切開髂前上棘大轉子，充分暴露骨盆半側前后壁，復位骨盆骨折并進行內固定，術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術及術后相關指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及完全負重時間。

1.3.2 綜合臨床療效［6］優：骨折解剖復位，骨盆疼痛和畸形消失，雙下肢長度無差異，髖關節自由活動，行走時步態正常；良：骨折復位良好，骨盆偶爾出現疼痛，雙下肢長度差異＜0.5 cm，髖關節可自由活動，行走步態正常；可：骨折復位后基本滿意，輕微骨盆疼痛，雙下肢長度差異在0.5～2.0 cm 范圍內，髖關節活動輕度受限，難以進行快走或慢跑；差：骨折復位不滿意，骨盆疼痛明顯，雙下肢長度差異＞2 cm，髖關節活動明顯受限，不能進行慢走活動。優良率=優秀率+良好率。

1.3.3 術后并發癥發生情況 比較術后靜脈血栓、切口感染等并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗及秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后指標比較

A 組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、完全負重時間均低于B組，差異有統計意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術及術后指標比較（n=41,）

表2 兩組手術及術后指標比較（n=41,）

2.2 兩組綜合臨床療效比較

A 組患者綜合臨床療效優良率為95.12%，較B 組患者78.05%顯著提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組綜合臨床療效比較（n=41)

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

A 組患者術后并發癥發生率為7.32%較B 組26.83%顯著降低，差異有統計意義（χ2=5.254,P=0.001），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較 ［n=41,n(%)］

3 討論

骨盆骨折通常是由于高能量外傷所造成的，骨盆骨折患者致傷后主要表現為骨盆部位腫脹疼痛，觀察皮下可出現斑痕，下肢活動受限，其中不穩定性骨盆骨折是最為常見的合并癥，致殘率高達50%～60%［7］。維持血流動力學穩定，促進骨盆的穩定性恢復，保持前后環的完整性，減少并發癥的發生是目前治療不穩定性骨盆骨折的主要治療目標，CT 掃描在骨盆骨折的診斷時極易區分不穩定骨折和穩定的骶骨插骨折，因此，CT 掃描是目前臨床上診斷骨盆骨折的金標準［8］。不穩定性骨盆骨折患者極易引起大出血、休克，造成體溫急速降低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等嚴重并發癥，若不能夠及時給予有效的治療或者救治的方法欠佳，威脅患者的生命安全［9］。因而，積極探究合適的方法治療不穩定性骨盆骨折具有重要意義。

以往臨床上對于不穩定骨盆骨折的治療主要采用的是傳統切開復位內固定治療，復位后采用螺釘、鋼板等固定骨盆，雖然療效確切，但手術創傷較大，尤其是年齡大的患者存在手術禁忌癥，術后感染、創傷性關節炎等并發癥的發生風險較高，增加患者術后康復期，影響手術的治療效果［10］。

近年來有學者提出INFIX 的治療不穩定骨盆骨折的方法，與EXFIX 相比，INFIX 固定的強度更大，與后環骶髂螺釘聯合適應可以增加骨折的穩定性，緩解恥骨上方的疼痛程度，具有很好的生物力學特性［11］。本研究顯示：髂前下棘椎弓根釘棒內固定結合后環骶髂螺釘治療的患者綜合臨床療效優良率為95.12%，顯著高于傳統切開復位內固定患者；手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、完全負重時間則顯著降低；術后并發癥發生率僅為7.32%，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明髂前下棘椎弓根釘棒內固定結合后環骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折患者可提高臨床療效，減輕對患者的創傷，縮短術后恢復的時間，改善患者術后功能，降低術后并發癥發生，筆者認為主要原因是：①INFIX 是微創手術，與傳統手術相比，不需要對軟組織進行廣泛性剝離，對骨折愈合及功能恢復無不良影響，減少術中出血量及手術時間、術后并發癥；②合并臟器損傷患者在進行剖腹探查時與INFIX 手術切口互不影響，提高手術治療的效果；③采取INFIX 手術后護理更加方便，尤其是對于體重較重的患者，不會對腹部形成壓迫，可提供穩定的骨折固定；④INFIX 治療的術后允許患者適當的采取坐姿、深蹲等，患者可以正常穿衣服，患者接受度高。

綜上所述，髂前下棘椎弓根釘棒內固定結合后環骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折患者可提高臨床療效，減輕對患者的創傷，縮短術后恢復的時間，改善患者術后功能，降低術后并發癥發生，值得推廣。