CLSI EP23-A在新型冠狀病毒核酸檢測實驗室風險管理中的應用

王 秋，黃 韻，姜 航，林 雨，溫 婧，余 輝，林 武，晏天翔，李 杰，紀 睿，夏 勇，紀 玲

北京大學深圳醫院檢驗科，廣東深圳 518036

新型冠狀病毒肺炎全球大流行已進入第三個年頭，伴隨新變異株的出現，疫情仍在全球范圍內持續[1]。新型冠狀病毒核酸篩查是準確和快速地識別感染個體，防止新型冠狀病毒傳播，落實“早預防、早發現、早報告、早隔離”的重要措施[2]。規范、高效地開展新型冠狀病毒核酸檢測是做好疫情防控的前提，全面強化新型冠狀病毒核酸檢測質量管理有助于檢測機構科學、高效地完成工作[3]。但目前疫情反復，多數核酸檢測實驗室為臨時改擴建，檢測人員也變動較大，因此，進一步加強實驗室全流程、各環節的風險評估，采取持續改進措施，健全實驗室安全及質量管理體系，以提高管理效果顯得尤為迫切[4]。風險是指影響檢驗結果的潛在危害，風險管理是風險識別、風險分析、風險評估和風險處理的全過程。風險識別是發現、承認和描述風險的過程，是風險管理的首要環節[5]，可通過查閱國內外頒布的指南、認可文件、文獻等，結合實驗室具體情況進行。《基于風險管理的實驗室質量控制》[美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)EP23-A][6]強調醫學實驗室應建立和維持一套質量控制計劃來管理風險，保證檢驗結果質量。目前，鮮有基于CLSI EP23-A在新型冠狀病毒核酸檢測實驗室風險評估中應用的研究，本文參考CLSI EP23-A中的風險管理流程及方法，就疫情防控中新型冠狀病毒核酸檢測實驗室的安全及質量問題進行探討[6]。

1 材料與方法

1.1材料 北京大學深圳醫院新型冠狀病毒核酸檢測實驗室人員(人)、儀器(機)、試劑(料)、方法(法)、環境(環)等關鍵要素。

1.2方法

1.2.1風險評估 根據CLSI EP23-A指南，參考國內衛生行政部門發布的新型冠狀病毒肺炎防控相關規范和指導文件等，結合實驗室具體情況進行分析，具體流程見圖1。

圖1 風險管理流程

本次風險評估由實驗室質量負責人、技術負責人、實驗室工作人員組成的質量安全及風險評估小組，采用風險矩陣法進行風險識別與評估。風險發生的可能性分級：常發(每周一次)、可能(每月一次)、偶然(每年一次)、極小(每隔幾年一次)、不可能(整個檢測期間未發生)。嚴重度分級：可忽略(造成實驗室工作不便)、微小(工作量增加或需要重新檢測等)、嚴重(大批量檢驗報告超時等)、重大(實驗室污染等造成人力資源社會成本浪費等)、特別重大(假陰性、假陽性等造成重大社會事件)[7]，綜合風險發生可能性和嚴重度分級見表1。

1.2.2風險分析 采取經驗總結及頭腦風暴方式進行風險分析[8]，并針對不可接受風險的高風險因素繪制魚骨圖，從人、機、料、法、環5方面分別分析需采取措施降低殘余風險。

1.2.3風險控制和效果評估 在原有控制措施下，對風險等級程度為不可接受的實驗活動采取控制措施。采取控制措施后進行再次評估，監測風險是否降低，以評價風險控制的效果，從根本上降低剩余風險。

2 結 果

2.1檢測過程的風險評估 采用風險矩陣法對5要素進行評估，發現兩項不可接受的高風險因素，即實驗室污染導致結果假陽性、突發事件處置不當，見表2。

2.2兩種不可接受風險的要因分析 繪制魚骨圖，以投票方式選出要因，發現實驗室污染導致檢測結果假陽性的要因包括對假陽性結果未有效識別；清潔人員操作不當。缺乏考核監督制度；陽性質控物或擴增產物處理不當；突發事件處置不當的要因包括人員缺乏警惕性，未經應急演練，人員經驗不足；陽性復檢及上報機制不清晰。見圖2～3。

2.3風險管理和效果評估 針對兩項高風險的7個要因進行了管理，采取相應措施。再次對這兩個風險因素進行了監控，評估剩余風險為可接受。見表3。

表1 風險矩陣表

表2 新型冠狀病毒核酸檢測過程風險評估

注：★為分析的真因。

注：★為分析的真因。

表3 不可接受風險項控制及再評估

3 討 論

臨床實驗室風險管理需對檢測全過程的各個環節進行分析、評價、控制和效果監測，以實現持續改進，保證患者及實驗室安全[9]。本研究參考CLSI EP23-A指南，成立了新型冠狀病毒核酸檢測實驗室質量安全及風險評估小組，經過風險識別，運用風險矩陣法對風險因素進行發生頻率和嚴重程度的分級分析，評估出兩個不可接受的風險因素：實驗室污染導致檢測結果假陽性、突發事件處置不當。并通過加強人員培訓、考核與監督，細化突發事件處置流程，定期實施應急演練等措施進一步控制，明顯降低了檢測過程中的潛在風險。

基因擴增實驗室質量管理體系的建立及控制過程中，防污染工作是一個不容忽視的問題。姚娜等[10]對聚合酶鏈反應(PCR)實驗室的污染原因進行了探討，認為主要存在3個污染源：標本間交叉污染、質控品對標本的污染、設備對標本的污染。本次風險評估通過頭腦風暴和魚骨圖分析，發現實驗室污染導致結果假陽性的真因包括：(1)清潔人員操作不當；(2)缺乏考核監督制度；(3)陽性質控物或擴增產物處理不當；(4)對假陽性結果未有效識別。由于實驗室人員都經過了嚴格、系統的理論和實操培訓，對實驗室污染防范意識較強，而清潔人員定位是處理廢物，對實驗室缺乏全面和專業的認知，即使是其上級后勤培訓人員也對生物安全缺乏一定的理解，而實驗室技術人員往往忽略了對清潔人員的系統培訓，監督與考核頻次不夠。在持續改進的流程優化中發現，清潔人員打包醫療廢棄物時存在擠壓行為，導致陽性質控品或者擴增產物泄露，污染實驗室緩沖區、外走廊和門把手等區域，從而引起實驗室內部交叉污染，這也是目前大多數實驗室較容易忽略的風險因素。薛秀榮等[11]進一步提出，防污染的關鍵是人員需嚴格執行SOP。經過此次風險評估，筆者深刻認識到培訓規范操作的重要性，監督考核機制需加強并落到實處，任何與實驗環節相關的人員都必須納入管理，清潔人員一定要納入培訓考核人員中，并定期督查，設置獎懲措施。關于陽性質控品或產物污染問題，WU等[12]通過定期對實驗室物體表面、空氣采樣，實驗中設立3個陰性質控品，發現可以及時杜絕污染。李夫等[13]也提出，環境的陽性結果需準確評估，確定“真污染”，排除“假陽性”。XIA等[14]針對實驗室全流程風險評估，認為實驗室需提升識別風險的能力。由于新型冠狀病毒核酸檢測陽性結果上報的特殊性，人員應進行“異常反應曲線”專題培訓和考核，提高陽性結果真假辨識能力。當出現陽性或可疑陽性結果時，需要使用第二種不同試劑進行驗證，雙試劑結果同時為陽性或者可疑陽性，報告“陽性”或“可疑陽性，建議重新采樣復檢”，否則，報告為陰性。此外，還可通過擴增程序的設置，如去掉反轉錄程序，鑒別結果是否為DNA質控品污染，避免結果假陽性。

新型冠狀病毒肺炎疫情發生以來，新型冠狀病毒核酸檢測實驗室搭建迅速，人員應急培訓上陣，這其中就存在一些支援或者輪轉人員培訓不到位的情況，特別是對于突發事件的處置，比如人員對陽性結果判讀缺乏經驗和警惕性，對異常結果復檢及上報流程不熟悉，其中存在的風險不容小覷。通過此次風險評估，筆者總結了應對措施，讓存在的風險在可接受范圍內。首先，應提高管理效能，制訂科學可行的應急預案、建立生物安全培訓體系，每周召開質量安全會議，提高工作人員警惕性，增強特殊時期組織協調能力[15-16]。其次，實驗室內部應建立完整的質量管理體系，設立質控、設備、試劑、生物安全、信息管理員，分別對日常工作進行監督，性能驗證、定期校準、設備保養、批號驗證、環境溫度及濕度監控等，保證試驗結果可靠。最后，通過細化、異常結果復檢及上報流程，制作可視化流程圖，定期專題學習和考核。鄭健等[17]的研究也認為，內部培訓應分層次、分類別對不同崗位的人員培訓，實驗室所有人員(管理者、技術人員、輔助人員、清潔人員)都必須定期接受生物安全知識培訓，特別是要加強應急演練，一旦出現突發事件，能快速、準確地做出反應。通過此次風險評估管理，實驗室加強了培訓層次和深度，對新員工進行分階段(1周、2周、1個月、3個月)培訓考核；檢測崗需進行操作、生物安全考核；報告崗需進行結果判讀、質控失控處理、異常曲線識別、生物安全考核；輔助崗進行標本簽收、生物安全考核；清潔崗納入實驗室管理，換位思考，重點培訓和考核。同時建立質量監督與異常結果處理小組，對異常結果進行二次審核，對突發事件進行現場跟進。此外，實驗室還應定期舉行突發事件演練，確保人人熟練處理流程，加強心理素質鍛煉，確保第一時間做出正確決定。

經過對以上的風險點進行管理和控制后，再次進行效果評估，兩項風險因素為可接受。但仍存在不足：(1)本次風險評估是單個實驗室內部頭腦風暴識別出的風險點，風險來源并不能完全覆蓋其他實驗室存在的所有風險；(2)本次風險評估運用風險矩陣法，對發生可能性和嚴重程度分級存在一定程度主觀性，缺乏量化的評估手段，同時風險評估矩陣未充分考慮風險事件的監測能力；(3)本次風險評估聚焦實驗室內部，未涉及分析前采樣、運輸過程。

綜上所述，實驗室應加強風險管理，根據不同崗位人員的分級考核管理制度，組織系統性、專業性及針對性的生物安全和檢測體系的有效培訓，及時考核；制訂詳細的突發事件應急預案并進行培訓演練。應加強實驗室防污染管理，落實生物安全各項管理措施，提升新型冠狀病毒核酸檢測全流程的質量，為新型冠狀病毒肺炎疫情常態化防控筑牢堅實基礎。