監護室護士血培養規范的采集知識及行為

趙紅亮 朱孟菊 曾莎莎

解放軍總醫院第六醫學中心重癥醫學科，北京 100048

血流感染的診斷主要依據血培養結果，準確、及時的血培養結果能夠指導臨床進行目標性的抗菌藥物治療，可顯著改善患者預后〔1〕。目前血培養的陽性檢出率低、污染率高是血培養面臨的主要問題。研究表明，我國血培養標本污染率在4.00%～9.09%〔2-3〕，均高于美國微生物協會的標準(<3%)。ICU是血培養標本污染的高發科室〔4〕，ICU護士對血培養相關知識掌握程度及血培養采集環節是否規范，直接影響血培養的結果準確性〔5〕。目前對于護士的血培養采集是否規范調查多為全院范圍護士調查〔6-7〕，不能準確反映ICU護士的血培養規范采集知識與行為情況。因此，本調查對北京市5所三級醫院21個監護室559名護士進行血培養采集相關知識掌握及操作行為調查，并分析其影響因素，旨在為護理管理者制定相關培訓提供依據，從而提高血培養采集質量。

1 對象與方法

1.1調查對象

采用方便抽樣法選取調查對象。納入標準：取得護士執業資格證書并從事ICU臨床護理工作滿一年，自愿參與調查。排除標準：①調查期間因休假、學習不在ICU臨床工作的護士；②兒科監護室護士；③不在臨床一線工作護士。最終選取北京市5所三級醫院21個監護室559名ICU護士進行調查。所有護士均知情同意，自愿參加本研究。

1.2調查方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 包括工作科室、性別、年齡、工作年限、最高學歷、職稱、是否接受過血培養采集專項培訓以及獲取相關知識途徑。

1.2.1.2《ICU護士對血培養采集相關知識及行為調查問卷》由研究者在國內外相關文獻及指南的基礎上自行設計，包括知識與行為2個維度。知識維度的10個條目均為單選題，每題1分，答對得1分，答錯0分，總分范圍為0～10分，行為維度的10個條目，根據日常操作情況以Likert4級評分法將其分為“一直是(4分)”，“經常(3分)”，“有時(2分)”，“從不(1分)”，總分范圍10～40分，其中第2，7題為反向計分。選取5名本科及以上學歷，10年以上相關工作經驗、副高及以上職稱的專家進行內容評定，其中3名為護理專家、1名副主任醫師、1名檢驗科副主任醫師。得出內容效度指數為1.0，選取某三級醫院的30名護士進行預調查，測得問卷總Cronbach α系數為0.799，重測信度為0.831。

1.2.2資料收集方法 每個監護室指定1名聯絡員，前期進行本問卷調查方法培訓，于2020年6月20日進行問卷統一發放，截止6月27日收取問卷，參與共計調查護士559名。

1.3統計學方法

2 結果

2.1研究對象的一般資料

參與調查的ICU護士共559名，均為臨床一線工作護士，共回收問卷559份，有效問卷550份，其中無效問卷為選項相同，問卷回收有效率98.30%。研究對象所在科室、年齡、工作年限、受教育程度、職稱以及是否接受過血培養專項培訓情況見表1。

表1 550名監護室護士一般資料(n=550)

2.2護士血培養規范采集知識得分

550名護士對血培養規范采集相關知識總分為(5.29±1.96)分，平均得分率為52.9%(平均得分率=平均得分/滿分×100%)，知識得分處于低水平。平均得分率高于60.00%的條目有4個，分別為“血培養采集最佳時機”“成人血培養瓶需要的采血量”“橡膠塞消毒劑的選擇”“采血量不足時保證哪種血培養瓶的采血量”；得分率最低的條目為“從深靜脈導管處取血是否去掉初段血”，平均得分率僅為11.64%，其次是“注射器采血時在注入血培養瓶時是否需要更換針頭”，平均得分率為34.18%。見表2。

表2 護士對血培養采集知識的掌握情況(n=550)

2.3護士對血培養規范采集行為得分

550名護士對血培養規范采集行為得分(30.62±4.15)，平均得分率為76.55%，總體處于一般水平。其中得分最低條目是“采集血培養標本時戴無菌手套”，其次是“使用采血針采集血培養時，采血針直接與血培養瓶相連”，“無中心靜脈導管時，采集外周血培養時，采集兩套或以上標本”平均得分率較低，其余條目操作行為平均得分率較高。見表3。

表3 護士對血培養采集行為的得分情況(分，

2.4不同特征護士的血培養規范采集知識得分、行為得分的比較

主管護師、護師與護士血培養采集知識得分比較差異有統計學意義。接受過血培養采集培訓的護士與未接受過血培養采集專項培訓的護士知識得分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

科室、職稱、學歷、工作年限不同，護士的血培養采集行為比較，差異有統計學意義。兩兩比較發現，內科ICU、外科ICU、急診ICU與綜合ICU護士的血培養采集行為得分差異有統計學意義(P<0.05);工作大于10年的護士與工作低于10年的護士行為得分比較差異有統計學意義，工作3～5年的護士與工作1～2年的護士行為得分比較差異有統計學意義。主管護師與護師、護士血培養采集行為得分比較差異有統計學意義。護師與護士血培養采集行為得分比較差異有統計學意義。研究生學歷與本科、專科學歷血培養采集行為得分比較差異有統計學意義。見表4。

表4 不同特征護士對血培養采集護理知識得分的比較(分,

3 討論

3.1ICU護士對血培養規范采集知識總體掌握程度處于低水平

護士的血培養規范采集知識平均得分為52.90%，處于低水平，主要體現在如何降低血培養污染率及提高血培養陽性率相關知識條目中。分析原因主要說明護士在執行臨床操作時，臨床思維缺乏有力的循證證據支持。例如88.00%的護士認為中心靜脈導管前端混有肝素封管液或生理鹽水等液體，如果不棄去初段血，會污染血培養標本或使血液標本濃度降低，但在Dwivedi等〔8〕的研究中表明，棄去中心靜脈導管初段血與不棄掉初段血比較，血培養的污染率無差異，棄去初段血有可能將定植菌一同棄掉，從而降低血培養陽性檢出率。護士在遇到臨床護理疑難問題時，應查找相關指南及文獻，避免形成臨床慣性思維，例如條目“亞急性心內膜炎患者采血部位選擇”得分較低，這與護士認為血培養應該采集靜脈血的慣性思維相關。亞急性心內膜炎患者最佳采血部位為肘動脈或股動脈，是因為動脈血離心臟更近，細菌的量會更高，如果采集靜脈血，經身體循環再回流，細菌可能會被血循環中白細胞吞噬掉一部分，菌量減少，陽性檢出率會降低。

3.2護士血培養采集行為規范性處于一般水平，主要與監護室患者病情危重、血管條件差，護士在采集血培養環節中，降低血培養污染率的意識低相關

危重患者往往病情越重，血管條件越差，可選擇采血的血管越少。這也是綜合ICU的操作行為較其他ICU得分率低的原因。監護室護士在應用采血針采集血培養標本時，并不是直接連接血培養瓶，而是先連接注射器，采血后再注入血培養瓶。這是因為患者血管條件較差時，護士的靜脈穿刺成功率被顯著降低，如果直接連接血培養瓶，出現血液標本未采集足量情況時，該血培養瓶只能被棄掉，重新采集血液，導致血培養采集成本的增加。另外，危重患者血管條件不良時，護士在消毒后準備穿刺時經常會用消毒后的手指再次觸摸血管、固定血管，但這種操作行為會增加血培養的污染率，出現假陽性結果，應該在觸摸血管時戴無菌手套。血培養采集時戴無菌手套是《臨床微生物實驗室血培養采集》指南B級推薦〔9〕。Altindis〔10〕在研究中建議，為降低血培養污染率，應戴無菌手套進行采血，無菌手套多在消毒皮膚后需要再次觸摸血管使用。在血培養留取時采集靜脈血反復失敗情況下，采集動脈血在監護室是被允許的〔11〕，此種情況需要在標本類型中注明動脈血。條目“無中心靜脈導管時，采集外周血培養時，采集兩套或以上標本”平均得分率為67.00%，處于較低水平，在黃鶯等〔9〕研究中，此項為a級推薦。有研究表明，雙套采血模式不僅可提高陽性率、降低漏檢率，避免給臨床的診斷造成部分的漏診和誤診，還可增加鑒別血培養污染能力，為血流感染的臨床治療提供更可靠依據〔12-14〕。采集雙套血培養的臨床執行率低，與護士的臨床工作需要遵照醫囑執行相關，對于血培養的全程質量控制需要加強醫護的同時培訓〔15〕。

3.3護士職稱、學歷、工作年限相對較高時，對血培養采集相關知識掌握更好，操作行為更規范

這可能與護士學歷、職稱、年資越高，基礎理論知識就越扎實，臨床工作中能很好地將理論知識與實踐相結合有關，并且在知識更新方面，接觸培訓機會更多，文獻檢索能力也較強〔16〕。當管理者不能滿足全員接受專項培訓時，應選派具有教學能力的護士接受培訓后，及時對科內護士進行教學，實現知識共享，提高護士整體理論水平。另外，管理者在培訓時要根據知識內容擴大培訓范圍，針對護士的學歷水平、職稱、知識水平及需求等，實施分層次培訓〔17〕。

3.4接受過血培養專項培訓的護士血培養采集知識掌握水平高于未接受培訓護士知識水平

這與Sezgin等〔18〕的研究結果一致。護士的血培養采集行為得分基本都達到60.00%以上，并且有6項處于80.00%以上水平，但是比較是否接受過培訓兩組操作行為時，差異無統計學意義。說明護士在進行血培養采集時能夠按照規范執行，但是有部分護士并不了解血培養采集和運送的理論知識。管理者應定期組織針對血培養規范采集的理論培訓，使護士從原理上掌握血培養規范采集的意義，了解血培養對于臨床診斷的意義，有針對性提高護士專項理論水平是能夠提高護士操作規范執行的依從性，從而提高血培養采集質量〔6,19-20〕。Qamruddin等〔21〕調查發現，護士對采血規范依從率越高，血培養標本污染率越低，說明護士在血培養標本污染控制中起著至關重要的作用。因此管理者需要根據血培養操作規范相關指南建立監護室血培養采集規范操作流程，該流程應包括采集前的患者評估、環境準備、醫囑查對、血管選擇、消毒措施、穿刺采血、血培養瓶注入順序及采血量、送檢要求等項目。通過標準的操作流程，規范護士血培養采集過程中的行為，從而提高臨床血培養標本質量〔22〕。

監護室是血培養采集高頻次科室，監護室護士血培養規范采集行為直接影響血培養采集質量，從而影響臨床診療決策及救治效果。管理者應重視對護士的血培養采集知識的培訓及考核，制定規范的采集流程，提高護理操作行為規范性。此外，監護室護士應主動學習，及時更新相關知識，更高質量的服務于臨床實踐。

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