樂觀主題書寫表達對先兆流產患者心理痛苦、 保胎成功率的影響

徐磊 范靜 傅紅

復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200011

先兆流產是指患者妊娠28 w內出現停經后陰道出血，且無妊娠物排除，并伴有腹痛、腰骶酸痛等不適〔1〕。多數患者經休息及合理治療后可消除上述癥狀，繼續妊娠，但也有部分患者發展為流產。由于對妊娠結局及治療效果的不確定，先兆流產患者往往伴隨沉重的心理壓力。有研究指出，治療過程中給予患者合理的心理疏導，并指導其有效宣泄不良情緒，轉變治療態度，可明顯提高保胎率〔2〕。書寫表達護理是一種通過書寫過程宣泄擔憂、焦慮、痛苦等負面情緒的方法〔3〕。患者可在書寫過程中認識到患病過程中的積極事件，點燃治療信心，有利于身心健康〔3〕。本研究旨在探討樂觀主題書寫表達對先兆流產患者心理痛苦、保胎成功率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性非隨機臨床同期對照試驗將2019年8月至2021年4月在復旦大學附屬婦產科醫院住院治療的98例先兆流產患者分為觀察組和對照組，各49例。納入標準：①經臨床診斷符合《中華婦產科學》〔4〕中先兆性流產診斷標準，妊娠28周內出現少量陰道出血，見血性白帶，伴有下腹痛或腰骶酸痛，宮口未開，胎膜完整，子宮大小與孕周相符；②年齡20～35歲已婚，且住院保胎治療；③具有小學及以上文化水平，表達溝通能力良好。排除標準：①書寫表達障礙、視力或聽力受損；②精神異常；③合并心、肝、腎等功能不全；④患有血液系統疾病；⑤文盲、不可獨立讀寫文章或理解能力較差；⑥入組前6個月內接受心理干預及抗抑郁類藥物治療；⑦治療配合度較差，影響護理效果；⑧研究中途、轉院、自主退出研究或失訪。兩組患者年齡、孕周、此前流產次數、生育史、文化水平等一般資料，均無統計學差異(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理學批準，且所有患者知情同意。

表1 兩組一般資料

1.2方法

1.2.1對照組 給予對照組患者先兆流產常規護理。對患者常規入院宣教，發放健康教育手冊，告知其病情狀況，緩解其緊張心情；叮囑患者禁止劇烈活動和性生活，保證充足的睡眠，盡量臥床休息，但不可絕對臥床；密切觀察陰道排出物及腹痛狀況，若出現異常情況及時止血、保胎；患者治療期間，盡量減少洗頭、洗澡次數，避免婦科檢查及灌腸等治療，少食螃蟹等寒涼食物，保持會陰清潔；關注患者情緒變化，給予其合理的心理疏導。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上給予觀察組樂觀主題書寫表達干預，具體如下：(1)患者入組后，給予其先兆流產常規入院宣教，發放健康手冊；通過臨床資料及與患者的初步交流，明確其先兆流產危險因素。分析不同類型患者的生理及心理需求，制定不同書寫干預計劃。(2)針對性分步驟指導書寫：選取較為安靜、寬敞的房間作為寫作、交流場所，由2名已生育且經過培訓的資深護士指導患者書寫，對于受外傷沖擊或陰道出血嚴重、腹痛明顯需臥床休養患者允許其在病房內完成書寫。建立護患管理微信群，以指導、監督患者書寫，并保障患者所書內容的保密性。①情緒抒發：患者入院的第1～2天，向其發放本次研究專項記錄本，引導患者表達患病以來的真實感受，尋找壓力來源，總結其心理變化及對未來的擔憂。書寫內容不必拘泥于語言表達及格式，主要幫助患者釋放不良情緒。②認知評價：患者入院的第3天，評價患病以來家庭及個人生活的改變，分析出現先兆流產的原因(情緒波動較大、吸煙熬夜等不良生活習慣、營養不佳等)，學習之前與自己病因、病情相似，但妊娠結局良好患者的護理經驗，正確認識先兆性流產，樹立克服恐懼，積極配合治療的理念。③發現益處：患者入院的第4天，總結治療過程中的收獲，如對先兆性流產相關知識的進一步了解，反思日常不良生活習慣，提高對負面事件的心理承受能力及應對方式。④點燃希望，積極應對：入院的5～7 d，每天記錄患者3件以上令其自豪、快樂的事件，發現生活中的樂趣；總結治療期間克服的困難及經驗積累，制定日后生活計劃，如改善生活環境及日常作息計劃；以上每次書寫時間控制在30 min以內。(3)社會支持：充分調動家庭及醫院對患者的支持，針對不同類型的患者給予其針對性護理。對吸煙患者幫助其科學戒煙，并向其科普吸煙對胎兒發育的危害；對孕期創傷者或孕激素分泌不足者，給予其常規藥物干預的同時，注重其心理變化，特別是創傷患者，向其講解所用藥物不影響胎兒發育，消除其對用藥安全的擔憂；對有流產史或特殊妊娠者注重其孕期護理知識的提升，采用圖片、視頻等淺顯易懂的方式，向患者講解其子宮變化及易發生先兆流產的原因，指導患者日常控制情緒，積極配合治療；指導家屬增加與患者的交流，關注其心理變化，可通過看電影，聽音樂等方式緩解不良情緒。盡量避免將本研究患者與難免流產、稽留流產患者安排在同一病房。對有嚴重抑郁傾向的患者給予其專業的心理疏導。(4)定期交流：患者治療期間每3 d舉行一次護患交流會，會議中患者自愿分享患病以來的收獲及感受，分享有針對性的護理經驗及令其自豪的事件，相互鼓勵。

1.3觀察指標

①心理狀態：采用癥狀自評量表(SCL-90)〔5〕評估患者干預前后的心理狀況。SCL-90包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、焦慮、抑郁等9個分量表，共90項內容。本研究選取該量表中的抑郁(13項)、焦慮(10項)及恐怖(7項)部分進行評估，每項采用5級評分法，1分表示“無”，5分表示“嚴重”，分值越高表示患者的心理狀態越差。②認知改變：采用益處發現量表(BFS)〔6〕評估患者治療過程中的積極轉變。BFS主要關注患者患病后的感受及改變程度，共包含19項評定內容，每項采用1～4分評分法，1分表示“完全沒有”，4分表示“非常多”，總分19～76分，分值越高表示患者的積極轉變越明顯。本研究中將總分≥50分定義為積極應對。③自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)〔7〕評估患者干預前后的行為、態度變化。GSES包含10項評定內容，主要反映患者戰勝困難的決心。每項采用1～4分評分法，1分為“完全不正確”，4分為“完全正確”，總分10～40分，分值越高表示患者戰勝困難的能力越強。總分≥30為自我效能感較高，12～29分為中等，<11分為偏低。比較兩組患者的保胎成功率及妊娠期并發癥發生情況。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組患者心理狀態

干預7 d，兩組患者的SCL-90抑郁、焦慮及恐怖狀態評分較干預前明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(分，

2.2兩組患者認知改變

干預7 d，觀察組患者的BFS評分及積極應對率顯著高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者認知改變

2.3兩組患者自我效能

干預7 d，觀察組患者的GSES評分較對照組顯著提高(P<0.05)，自我效能感評價較對照組顯著改善(P=0.027)。見表4。

表4 兩組患者自我效能〔n(%)〕，(分，

2.4兩組保胎成功率及妊娠期并發癥發生情況

隨訪期間，觀察組患者轉院1例，對照組失訪1例，觀察組患者的保胎成功率顯著高于對照組，妊娠期胎膜早破發生率顯著低于對照組(均P<0.05)；而兩組間妊娠期糖尿病、高血壓的發生率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5兩組保胎成功率及妊娠期并發癥發生情況〔n(%)〕

3 討論

書寫表達又稱書面情感表露，是20世紀80年代由Pennebaker等提出的一種心理干預模式〔8〕，其內容多樣，包括以積極情緒為主題的書寫、以敘事結構為主題的書寫、以多主體為基礎的書寫等。患者在醫生的指導下通過書寫將應激及創傷后的心理感受書寫出來，可緩解心理壓力，釋放不良情緒，改善健康狀態。該方法將情感表露與書面表達相結合，操作簡單，成本較小，且不受時間地點的影響，已在癌癥護理及多種慢性病的護理中廣泛應用〔9〕。先兆性流產患者由于對治療效果及今后妊娠的擔憂，常伴隨焦慮、抑郁等不良情緒，影響保胎率。

本研究顯示，給予觀察組患者樂觀主題書寫表達干預后其SCL-90抑郁、焦慮及恐怖狀態評分較對照組顯著降低。由于書寫表達干預可幫助患者將焦慮、痛苦等模糊不清的感受，轉化為對此次患病的頓悟性解釋，正確認識自己，以尋求積極地應對方式〔10〕。本研究中患者剛入院時，護理人員分析其先兆流產的主要危險因素，并為不同類型患者制定合理的書寫計劃；入院1～2 d的情緒抒發過程，可幫助患者表達自身真實感受，宣泄不良情緒，特別對于特殊妊娠群體，不順利的妊娠經歷，使其情緒波動更加明顯；入院3 d時的認知評價使患者充分了解自身不足，有的放矢的接受醫護人員為其提供的幫助，幫助其提升疾病認知度和日常自護能力；入院4 d的發現益處過程，使患者重視患病以來自身生活方式及認知行為的轉變，增強其生活幸福感；入院5～7 d點燃希望積極應對的過程，使患者明確日后改進方向，并制定恢復計劃，提高其自我管理能力。楊玉鳳等〔11〕表明，家屬的情緒波動及社會支持狀況，也是影響先兆流產患者妊娠結局的重要因素。本研究中充分調動醫護及家屬的社會支持狀態，鼓勵家屬關注患者心理變化，向其傳達積極樂觀的治療態度，并采用聽音樂、看電影等方法舒緩其低落情緒。另外，定期舉行的醫護交流會，可使患者在收獲保胎經驗的同時，增加與其他患者的交流，獲得共鳴感及心理慰藉，改善心理狀態。

益處發現指患者面對壓力事件時的認知重塑過程，在抗病過程中發現生活中的積極面，提高應對能力〔12〕。本研究中觀察組患者BFS評分及GSES評分較對照組明顯提高。這是由于醫護人員首先通過情緒抒發-認知評價-發現益處-點燃希望，積極應對的分步驟護理，使患者了解自身出現先兆流產的原因，分析患病以來自身情緒變化，及生活結構的改變，樹立積極配合治療，戰勝恐懼的決心；同時充分調動醫院及家庭方面的社會支持，共同為患者創造良好的保胎環境，促進其身心健康。艾建賽等〔13〕發現，益處發現可緩解患者抑郁情緒及照顧者負擔，促進患者康復。而患者自我效能的提高，又可調節家庭親密度及適應性，間接作用于益處發現〔14〕，故本研究中觀察組患者通過總結-發現的過程獲得理想護理效果。

本研究對兩組患者跟蹤隨訪發現，與對照組比較，觀察組患者的保胎成功率及妊娠期間胎膜早破率明顯改善，提示樂觀主題書寫表達護理對先兆性流產患者有良好的干預效果，可顯著改善患者的妊娠結局。這可能與書寫表達護理可激發患者積極的應對態度，提高家庭親密度及護理質量相關。有研究指出，給予先兆性流產患者藥物治療配合心理干預及人文關懷護理，可有效提高保胎率，減少圍生期并發癥〔15〕。

綜上所述，給予先兆流產患者樂觀主題書寫表達護理可有效幫助其緩解焦慮、抑郁情緒，發現生活中的積極事件，增強負面事件應對方式，從而提高保胎率，促進妊娠期健康。

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