睡眠認知行為干預對冠心病伴失眠患者睡眠信念和 態度以及睡眠質量的影響

李潔峰 何中華 吳建平 陳敏清

1佛山市高明區人民醫院內科 528500；2佛山市高明區人民醫院護理部 528500；3佛山市高明區人民醫院心內科 528500；4佛山市高明區人民醫院神經外科 528500

失眠是冠心病患者常見并發癥，發病率高達30.6%，也是影響冠心病患者預后及生活質量的重要因素〔1〕。藥物治療效果值得肯定，但易發生藥物依賴、藥物性失眠等不良反應。相關研究表明，失眠發生發展多與精神因素、睡眠信念和態度等因素有關〔2〕。認知行為干預也稱認知行為療法(CBT)，包括認知療法、行為療法兩大部分，通過矯正患者錯誤認知，重建認知結構〔3-4〕。有關睡眠認知行為療法的文獻報道并不多見，本文以睡眠信念和態度、睡眠質量為切入點，分析睡眠認知行為在冠心病伴失眠患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1對象

選取2019年7月至2020年7月佛山市高明區人民醫院收治的冠心病伴失眠患者124例為研究對象。納入標準：①冠心病均符合2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS冠心病〔5〕相關診斷標準；②失眠符合《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》〔6〕相關診斷標準；③具有正常閱讀交流能力；④告知研究目的后自愿參與研究。排除標準：①藥物或其他軀體性疾病所致睡眠障礙；②合并精神疾病或認知障礙；③伴有嚴重聽力和/或視力障礙；④病歷或隨訪資料不完整。納入對象中男75例，女49例；年齡43～64歲，病程6個月～10年，美國紐約心臟病學會(NAHY)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數字表法將納入對象分為試驗組66例、對照組58例。兩組冠心病伴失眠患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

兩組均給予硝酸酯類、阿司匹林、艾司唑侖等冠心病伴失眠患者常規藥物治療。對照組給予冠心病伴失眠患者常規護理干預，如心理干預(焦慮、抑郁情緒的疏導)、用藥指導(藥物介紹、不良反應、定時定量用藥)、飲食指導(減少膽固醇、脂肪與鹽的攝入，多食新鮮水果、蔬菜、粗纖維食物)、隨訪管理等。試驗組同時給予睡眠認知行為干預，(1)睡眠認知干預：向患者及家屬講解冠心病及失眠相關知識、失眠對冠心病治療及康復的影響，矯正患者對睡眠的錯誤認知與態度，告知患者睡眠時間長短不是睡眠質量好壞評估的唯一指標，引導患者不要過多使用藥物幫助睡眠。共3次，20～30 min/次。(2)睡眠態度干預：積極與患者溝通，客觀了解患者睡眠習慣，分析患者失眠的主要原因。與患者一起建立科學規律作息時間表，告知患者睡前盡量少瀏覽微信，避免“過載信息”的干擾，嚴格控制午睡時間(<30 min)，睡前4 h禁止飲茶、飲酒等。指導患者堅持寫睡眠日記，以養成正確睡眠行為習慣。(3)睡眠行為干預：①睡眠環境控制，調節病房溫度(22℃～24℃)、濕度(60%～65%)，保證室內空氣流通清新，保持病房環境舒適整潔，減少夜間護理操作，操作時注意輕拿輕放，提醒陪護家屬不要大聲喧嘩。②漸進性肌肉放松訓練，播放舒緩音樂(<40 dB)，指導患者取坐位或臥位，從上到下收縮各部位肌肉(5～10 s/處)，深吸氣體驗緊張感覺，隨后完全放松(30～40 s/處)，深呼氣體驗放松的感覺。30～40 min/次，2～3次/d。③睡前行為指導，指導患者睡眠前自我按摩，如太陽穴、印堂等(20 min/次)，嚴禁患者睡前飲用咖啡、濃茶，睡前適當飲用熱牛奶，溫水泡腳(30 min)。④刺激控制療法，指導患者有睡意時就上床入睡，床上不要做睡覺以外的事情。如30 min仍不能入睡，則強制下床活動，待有睡意時再上床休息。⑤睡眠限制療法，嚴格控制晨起時間、午睡時間、床上清醒臥床時間，以調節機體對睡眠的渴望，形成良好的睡眠條件反射。兩組干預時間均從入院時至出院后6個月，隨訪方法包括微信隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。

1.3觀察指標

①睡眠信念和態度：采用簡式睡眠信念和態度量表(DBAS-16)〔7-8〕進行評估，包括對失眠后果的估計(5條目)、對睡眠的擔心(6條目)、對睡眠的期望(2條目)、對藥物的認知(3條目)共4個維度每個條目采用1～5分評分法，總分16～80分，分值越高，不合理信念和態度程度越低。量表Cronbach α=0.786。②睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)〔9〕進行評估，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙7項，每項采用0～3分評分，總分0～21分，分值越高，睡眠質量越差。量表Cronbach α=0.865。③生活質量：采用西雅圖心絞痛問卷(SAQ)〔10〕進行評估，包括軀體受限程度(9條目)、心絞痛穩定性(9條目)、心絞痛發作程度(2條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認知程度(3條目)共5個維度，每個條目采用1～5分或1～6分評分法，每個維度根據比例換算為百分制，分值越高，生活質量越好。量表Cronbach α=0.837。

1.4統計學分析

2 結果

2.1兩組患者干預前后睡眠信念和態度評分比較

干預后，兩組冠心病伴失眠患者DBAS-16評分均升高(P<0.05)；試驗組冠心病伴失眠患者對失眠后果的估計、對睡眠的擔心、對睡眠的期望、對藥物的認知及DBAS-16總分等均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病伴失眠患者干預前后DBAS-16評分比較(分，

2.2兩組患者干預前后睡眠質量比較

干預后，兩組冠心病伴失眠患者睡眠質量等PSQI評分均降低(P<0.05)；試驗組冠心病伴失眠患者PSQI睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及總分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病伴失眠患者干預前后PSQI評分比較(分，

2.3兩組患者干預前后生活質量比較

干預后，兩組冠心病伴失眠患者軀體受限程度等SAQ評分均升高(P<0.05)；試驗組冠心病伴失眠患者SAQ軀體受限程度、心絞痛穩定性、心絞痛發作程度、治療滿意度、疾病認知程度、總分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組冠心病伴失眠患者干預前后SAQ評分比較

3 討論

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血缺氧性心臟病，多發生于中老年人群，患者因對冠心病疾病認知的缺乏，常伴有焦慮、抑郁等負性情緒，易發生覺醒性刺激，同時年齡偏大，睡眠神經性調節能力明顯弱化，會影響患者睡眠狀態。同時冠心病患者常并發心絞痛癥狀，夜間迷走神經興奮性增強，也會出現睡眠中斷，凡此種種均可誘導冠心病患者并發失眠癥狀，也直接影響康復效果及生活質量〔11-12〕。

失眠是入睡困難、睡眠質量下降、睡眠時間減少的一種主觀體驗，與個人對睡眠認知和態度密切相關。相關研究表明，失眠者多存在錯誤睡眠信念和態度，導致認知紊亂與軀體機能紊亂，且認知紊亂10倍于軀體機能紊亂〔13〕。認知行為理論認為，當個體處于應激狀態時，不合理的信念和認知會誘導不良的情緒反應，導致認知思維與應對行為方式的偏移〔14-15〕。認知行為干預作為一種有結構、短程、現在取向為主要特點的心理干預方法，堅持“以問題為中心”“以行為為導向”，認知療法重點在于矯正錯誤認知，抑制應激反應；行為療法通過正性引導，幫助患者建立規范性適應行為〔16-17〕。鐘代曲等〔18〕研究認為，采用網絡平臺的藥物認知行為序貫治療管理更容易被慢性失眠癥患者(80例)所認同與接受。林玲等〔19〕研究報道，認知行為療法有助于矯正慢性失眠癥患者(21例)睡眠錯誤認知理念與態度。本研究在常規藥物治療及護理干預的同時，聯合實施睡眠認知、睡眠態度、睡眠行為干預。結果表明，試驗組冠心病伴失眠患者對失眠后果的估計、對睡眠的擔憂、對藥物的認知及DBAS-16總分高于對照組，所得結論也支持上述文獻觀點。

冠心病伴失眠患者睡眠質量下降是一個客觀事實，也是導致其生活質量下降的主要原因。認知行為療法是美國醫師協會于2016年《成人慢性失眠障礙的管理指南》中推薦的治療失眠患者的一線方案〔20〕。睡眠認知干預能夠矯正冠心病伴失眠患者對睡眠的錯誤認知與態度，態度干預則是引導患者建立正確睡眠行為的基礎。睡眠環境控制、漸進性肌肉放松訓練、睡前行為指導、刺激控制療法、睡眠限制療法均是被循證醫學證實的可改善睡眠習慣的有效方法〔21-22〕。也有學者研究認為，認知行為干預能夠控制非器質性失眠癥患者(30例)用藥依賴，短期內改善患者睡眠〔23〕。本研究中試驗組冠心病伴失眠患者PSQI睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及PSQI總分低于對照組，這也是試驗組冠心病伴失眠患者生活質量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，睡眠認知行為干預應用于冠心病伴失眠患者中，對于矯正其睡眠錯誤認知和態度、改善睡眠質量和生活質量，有積極的應用價值。需要指出的是，本研究睡眠認知行為干預方法尚顯粗糙，也缺乏對不同個體特征冠心病伴失眠患者的比較研究，需要在后續研究中不斷完善。

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