結(jié)局回溯性優(yōu)化護理對脛腓骨骨折患者下床活動時間及 肺部感染、DVT發(fā)生率的影響

賈瑞霞 劉姣姣 張春慧

聊城市東昌府人民醫(yī)院 252000

脛腓骨為骨折多發(fā)部位，可見于任何年齡段，脛腓骨骨折患者臨床癥狀有下肢腫脹、疼痛等，部分患者可能伴腓總神經(jīng)、脛動脈損傷等，手術(shù)治療為臨床治療脛腓骨骨折常用方案，但術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動受限，且脛骨遠端血供受到影響，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥發(fā)生風險相對于其他部位骨折較高，術(shù)后護理干預(yù)對脛腓骨骨折患者康復(fù)情況影響較大〔1-2〕。結(jié)局回溯性護理策略是通過回溯性分析各類不良護理結(jié)局的影響因素，從中篩選出護理重點，并給予針對性干預(yù)，避免不良護理結(jié)局發(fā)生〔3〕，該護理方式較少用于脛腓骨骨折患者護理干預(yù)中。本研究旨在探討脛腓骨骨折患者應(yīng)用結(jié)局回溯性護理策略的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2021年2月聊城市東昌府人民醫(yī)院收治的脛腓骨骨折患者94例，隨機分為常規(guī)組(46例)和優(yōu)化組(48例)。納入標準：①確診為脛腓骨骨折〔4〕；②均為首次脛腓骨骨折；③均實施復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；④年齡18～65歲；⑤患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位骨折；②合并其他膝關(guān)節(jié)等下肢功能障礙疾病；③合并嚴重心腦血管等疾病；④合并惡性腫瘤；⑤存在膝關(guān)節(jié)損傷史。常規(guī)組男23例，女23例；年齡18～63歲，平均(41.22±10.06)歲；骨折至手術(shù)時間2～6 d，平均(4.02±0.98)d；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)26例；Schatzker骨折分型〔4〕：Ⅰ型29例，Ⅱ型17例；骨折原因：摔倒16例，交通事故18例，砸傷12例；文化程度：小學及以下15例，初中及高中19例，大專及以上12例。優(yōu)化組男25例，女23例；年齡19～65歲，平均(41.76±10.15)歲；骨折至手術(shù)時間2～6 d，平均(4.17±1.03)d；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例；骨折分型：Ⅰ型30例，Ⅱ型18例；骨折原因：摔倒15例，交通事故20例，砸傷13例；文化程度：小學及以下13例，初中及高中21例，大專及以上14例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組 脛腓骨骨折患者圍術(shù)期內(nèi)給予常規(guī)護理，包括：①飲食管理：術(shù)前禁食禁水，術(shù)后飲食以清淡為主，補充適量蛋白質(zhì)、維生素等。②心理護理：術(shù)前安撫患者，術(shù)后積極與脛腓骨骨折患者溝通，進行心理疏導(dǎo)。③疼痛護理：術(shù)后使用適當止痛藥物，可適當抬高脛腓骨骨折患者患肢緩解疼痛，密切關(guān)注患者術(shù)后疼痛與其病情是否一致，若出現(xiàn)異常疼痛需及時報告醫(yī)生探究疼痛原因并給予治療。④并發(fā)癥護理：每日定期按摩脛腓骨骨折患者，促進其血液循環(huán)，做好皮膚清潔，輔助患者翻身，使用墊料保護患者骨骼突出部位和皮膚受壓部位。⑤鍛煉護理指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和切口恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進行下肢、膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。護理干預(yù)至術(shù)后3個月。

1.2.2優(yōu)化組 優(yōu)化組患者在常規(guī)組護理基礎(chǔ)上使用結(jié)局回溯性優(yōu)化護理策略護理干預(yù)。首先護理人員針對臨床脛腓骨骨折患者護理不良結(jié)局發(fā)生情況，結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗，進行回溯性分析，最終確認術(shù)后不良護理結(jié)局原因包括術(shù)后感染、過度負面情緒、術(shù)后飲食不當、術(shù)后下肢活動不足等，可針對性進行重點干預(yù)。①術(shù)后感染：在圍術(shù)期給予適當抗生素預(yù)防感染、定時換藥、注意病房環(huán)境，定期消毒，適當開窗通風等常規(guī)預(yù)防感染護理基礎(chǔ)上，護理人員需指導(dǎo)脛腓骨骨折患者術(shù)后切口保持干燥，除檢查外避免揭開紗布，臥床休息及活動時需避免牽扯切口，患者使用衣物、床單等每日定時需更換，使用前物品需嚴格按照臨床消毒標準進行消毒處理，當患者切口出現(xiàn)泛紅等初期感染癥狀時，需加大抗生素使用量，并提高切口消毒頻率。②過度負面情緒：護理人員詳細了解患者一般資料，并與其進行深入溝通，建立良好護患關(guān)系。當患者出現(xiàn)負面情緒時，首先可在病房內(nèi)播放舒緩音樂或患者喜好的音樂，輔助患者放松心理，可詢問相關(guān)原因，引導(dǎo)患者表達自身感受和想法，并針對性給予干預(yù)，如對擔心術(shù)后恢復(fù)情況的患者，護理人員以術(shù)后恢復(fù)良好的患者為例，鼓勵其配合護理康復(fù)，可達到理想恢復(fù)效果；對疼痛等不適嚴重者，護理人員可與主治醫(yī)生溝通，適當給予止痛藥物，并提供患者感興趣的書籍、電影等轉(zhuǎn)移患者注意力等，護理人員溝通過程中需保持親切、關(guān)心的語氣，若患者拒絕溝通，護理人員可首先和患者家屬溝通，了解其拒絕溝通原因，與家屬耐心詳細解釋手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況，與家屬建立良好關(guān)系后再在家屬陪同下與患者在此溝通。③術(shù)后飲食不當：術(shù)前禁食禁水，術(shù)后為患者制定多元化個性化健康食譜，其中以奶制品、綠色蔬菜、肉類等富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)為主要食物，嚴格避免濃茶、咖啡、酒等辛辣刺激食物，且在術(shù)后短期內(nèi)不給予肥膩滋補食物。合并糖尿病的患者食譜中需注意食物升糖指數(shù)，可適當增加豆制品等含糖量低且蛋白質(zhì)、鈣等含量高的食物；合并高血壓的患者減少高脂肪肉食攝入比例，可增加新鮮水果、綠色蔬菜、脫脂奶制品等食物比例；奶制品過敏患者可增加雞蛋、魚蝦等高蛋白食物比例。④術(shù)后下肢活動不足：術(shù)后患者臥床休息恢復(fù)期間也充分按摩脛腓骨骨折患者患肢及其他部位，確保患者患肢和全身血液流動舒暢，按摩以從下到上、從里到外的環(huán)形按摩方式進行按摩，注意按摩過程中按摩力度，以按壓過程中患者可感受到肌肉按壓壓力但未達到疼痛程度的力度為佳。術(shù)后2～3 d，當患者切口引流管拔除后，且切口無感染癥狀，無明顯滲血、滲液時，在保障切口安全條件下，可使用快速康復(fù)理論護理，指導(dǎo)患者臥床活動肢體，包括踝泵運動、直腿抬高運動、膝關(guān)節(jié)主動運動等，輔助患者翻身，避免同一部位長時間受壓。當切口正常恢復(fù)條件下，患者臥床活動患肢時無明顯障礙，可順利進行所有臥床活動時，護理人員可輔助患者進行下床活動，護理人員和家屬在旁扶住患者肩膀和腰部等受力位置，幫助患者下床，可順利下床后，扶住患者，讓患者自我感受下肢施力，護理人員和家屬逐漸減少攙扶力度，讓患者逐漸獨立站立，可獨立站立后可使用助步器和拐杖輔助行走，逐漸增加跨步訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、負重訓(xùn)練等，初始訓(xùn)練強度以患者感受到疲累、患肢無疼痛感為佳，可后續(xù)訓(xùn)練在初始訓(xùn)練強度基礎(chǔ)上逐漸增加訓(xùn)練時間和訓(xùn)練項目。患者干預(yù)至術(shù)后3個月。

1.3觀察指標

比較兩組患者疼痛緩解、下床活動、腫脹消退、骨折愈合時間、術(shù)后2 w內(nèi)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率、干預(yù)前和術(shù)后3個月后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能〔Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(LKS)〕、生存質(zhì)量〔世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)〕。①膝關(guān)節(jié)功能：使用LKS評分〔5〕進行評估，包括跛行5分、支撐5分、交鎖15分、疼痛25分、不穩(wěn)定25分、腫脹10分、上樓梯10分、下蹲5分共8個方面總分100分，分數(shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。②生活質(zhì)量：使用WHOQOL-BREF評分〔6〕進行評估，從生理7項、心理6項、社會關(guān)系3項、環(huán)境8項共4方面評估，使用4級評分法即1～4分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者恢復(fù)時間

優(yōu)化組疼痛緩解、下床活動、腫脹消退、骨折愈合時間均明顯少于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)時間

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率

術(shù)后2 w優(yōu)化組患者肺部感染、壓力性損傷、DVT總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率〔n(%)〕

2.3兩組患者膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個月后兩組患者LKS評分均顯著較干預(yù)前升高，且優(yōu)化組顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能(分，

2.4兩組患者生活質(zhì)量評分

術(shù)后3個月后兩組患者WHOQOL-BREF評分均顯著較干預(yù)前升高，且優(yōu)化組顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分(分，

3 討論

脛腓骨骨折患者使用手術(shù)治療后由于患者需維持一段時間臥床休息，患肢活動受限，術(shù)后并發(fā)癥如感染、壓力性損傷、膝關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生風險較高，影響患者恢復(fù)，延長康復(fù)進程〔7〕，因此需要對患者進行有效康復(fù)護理。

脛腓骨骨折患者使用的常規(guī)護理干預(yù)中包含飲食管理、心理疏導(dǎo)、疼痛護理、并發(fā)癥護理等，其中護理方式雖然較全面，但無護理重點，且影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)并發(fā)癥缺乏針對性護理，導(dǎo)致其發(fā)生風險仍較高，脛腓骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)進程仍不理想〔8〕。結(jié)局回溯性護理策略通過分析過往脛腓骨骨折患者術(shù)后護理不良結(jié)局情況和相關(guān)危險因素，預(yù)防性給予患者術(shù)后針對性護理，達到促進患者術(shù)后康復(fù)效果。本研究結(jié)果中，優(yōu)化組疼痛緩解、下床活動、腫脹消退、骨折愈合時間均明顯小于常規(guī)組，術(shù)后2 w內(nèi)兩組患者肺部感染、壓力性損傷、DVT總發(fā)生率顯著小于常規(guī)組。說明結(jié)局回溯性護理策略干預(yù)脛腓骨骨折患者術(shù)后可有效降低其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)進程。究其原因：結(jié)局回溯性護理策略首先分析出脛腓骨骨折患者術(shù)后護理不良結(jié)局發(fā)生相關(guān)危險因素，總結(jié)出術(shù)后感染、過度負面情緒、術(shù)后飲食不當、術(shù)后下肢活動不足等為脛腓骨骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、DVT等嚴重并發(fā)癥的主要影響因素，從而針對以上影響因素給予針對性護理，如術(shù)后感染風險可在圍術(shù)期內(nèi)給予適當抗生素預(yù)防，并嚴格管理患者切口、病房內(nèi)等清潔消毒，從而減少術(shù)后感染風險；術(shù)后飲食不當可根據(jù)患者病情及與家屬充分溝通制定個體化健康飲食食譜，脛腓骨骨折患者圍術(shù)期內(nèi)按照食譜進行飲食管理，避免飲食刺激機體影響恢復(fù)進程；過度負面情緒可及時充分與患者進行深入溝通，了解患者負面情緒產(chǎn)生原因并解決，鼓勵患者積極面對術(shù)后康復(fù)，增加患者恢復(fù)信心；術(shù)后下肢活動不足可在患者臥床休息時在患者患肢、切口可承受的條件下適當按摩、活動肢體，促進患肢和機體血液循環(huán)，且患者可下床活動時保證患者每日活動量，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加活動力度和活動量〔9-12〕，從而減少術(shù)后DVT、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險，加快脛腓骨骨折患者術(shù)后康復(fù)進程。

脛腓骨骨折患者術(shù)后康復(fù)情況直接影響其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，從而影響其日常生活活動，對患者生活質(zhì)量造成影響〔13〕。結(jié)局回溯性護理策略護理思路為及時發(fā)現(xiàn)分析重點問題，精準確認影響因素并通過護理干預(yù)有效解決。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月后兩組患者LKS、WHOQOL-BREF評分均顯著較干預(yù)前升高，且優(yōu)化組顯著高于同一時間常規(guī)組，說明結(jié)局回溯性護理策略干預(yù)脛腓骨骨折患者可促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。因為結(jié)局回溯性護理策略干預(yù)根據(jù)過往不良護理結(jié)局發(fā)生情況分析出其重點影響因素，在護理干預(yù)時重點針對該因素進行針對性護理，有效減少術(shù)后肺部感染等嚴重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，加快患者康復(fù)進程，患者可盡早進行下床活動康復(fù)訓(xùn)練，減少膝關(guān)節(jié)活動受限時間，從而促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔14〕，且脛腓骨骨折患者患肢和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快可促進其生理心理生活質(zhì)量提高，且有利于患者加快恢復(fù)正常日常活動，對其社會、環(huán)境生活質(zhì)量恢復(fù)有利，從而提高患者生活質(zhì)量〔15〕。

綜上所述，結(jié)局回溯性護理策略干預(yù)脛腓骨骨折患者可降低術(shù)后肺部感染、壓力性損傷、DVT等嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險，加快患者康復(fù)進程，促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，對患者預(yù)后有利，可作為臨床脛腓骨骨折患者術(shù)后護理方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突