基于eCASH理念的早期康復護理在ICU重癥肺炎 機械通氣患者中的應用

王芳芳

錦州市中心醫院重癥監護室 121000

重癥肺炎具有起病急及預后差等特點，死亡率可高達50%以上，機械通氣是目前治療重癥肺炎患者常用的醫療手段，通過機械通氣能有效改善患者氧合，促進患者康復〔1〕。然而，機械通氣需要對患者進行氣管插管，而長時間留置導管會引起患者不適，導致患者出現躁動、譫妄等并發癥，因此機械通氣期間需對患者進行鎮靜、鎮痛治療，以減輕患者機械通氣期間躁動的發生〔2〕。舒適化淺鎮靜策略(eCASH)要求患者與護理人員進行良好溝通，雙方共同參與疼痛護理，通過緩解疼痛改善患者的睡眠、運動狀態，配合最小化鎮靜使患者保持在一個相對舒適的狀態〔3〕。雖然這一理念最早在2016年提出，發展時間還比較短，但已有文獻指出在ICU康復護理進程中應用eCASH 理念，相較于常規康復護理，患者發生并發癥的概率明顯下降，且住院時間縮短，獲得了良好的護理效果〔4〕。本研究對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施基于eCASH理念的早期康復護理，取得了較好效果。

1 資料及方法

1.1臨床資料

選取2020年6月至2021年6月ICU收治的重癥肺炎機械通氣患者106例，納入標準：①年齡>18歲；②患者機械通氣時間超過48 h；③患者符合鎮靜、鎮痛指征；④患者經口插管或行氣管切開置管；⑤患者對本次研究內容知情并愿意積極配合。排除標準：①合并四肢活動功能障礙及患有神經肌肉疾病；②合并急性呼吸窘迫綜合征；③合并腦血管或顱內損傷等疾病引起的交流障礙。應用隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組，各58例，觀察組：男30例，女28例；年齡20～65歲，平均(37.85±3.89)歲；入院時急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ(21.02±3.78)分；學歷：初中或以下 18例，高中或中專22例，大專或以上18例。對照組：男28例，女30例；年齡20～68歲，平均(37.98±3.45)歲；入院時APACHE Ⅱ評分(21.62±3.67)分；學歷：初中或以下20例，高中或中專21例，大專或以上17例。兩組臨床資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 行ICU常規護理，具體如下：①定時觀測患者的鎮靜情況，應用RASS躁動鎮靜評定量表進行評價，該量表經驗證Cronbach α系數為0.812，效度系數為0.863，說明量表信效度理想。每2 h測評1次，結合測評結果對患者進行相應的鎮靜處理。②定時評價患者的疼痛程度，應用CPOT疼痛量表進行評價，每4 h評估1次，如果量表評分結果≥3分，則需要遵醫囑為患者使用鎮痛藥物，緩解疼痛。③監測患者的生命體征相關數值，并準確地記錄在表格中。觀察患者的面色和表情，判斷患者的意識狀態。④及時進行呼吸道分泌物清潔，保持呼吸道濕潤的狀態，確保呼吸暢通。⑤行體位管理，每2 h為患者更換體位1次，為患者按摩四肢，預防下肢深靜脈血栓。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施基于 eCASH 理念的早期康復護理，具體措施如下：①成立基于eCASH理念的早期康復護理小組。經過考核后，本小組共納入8名成員，其中護士長1名，擔任組長；主治醫師3名，負責與小組成員會議討論制定護理干預策略，并對護理措施效果進行反饋；護士4名，負責實施具體的護理干預措施。小組成員均接受eCASH護理理論、技能培訓及考核，確保完全掌握eCASH理念及配套護理措施。②對患者進行早期鎮痛干預。護理小組結合患者意識狀態和疼痛評估結果制定鎮痛方案，并遵醫囑為患者使用瑞芬太尼鎮痛，劑量范圍為0.1～0.3 μg/(kg·h)，2 h后再行疼痛評估，如此循環，直到患者無痛后，停止使用鎮痛藥物。③鎮靜治療：患者停止鎮痛藥物使用后，采用鎮靜劑對患者繼續治療，微量注射泵給予右美托咪定，維持劑量在0.2～1.5 μg/(kg·h)之間，鎮靜效果的評估每2 h進行1次，當患者達到舒適狀態時即可停止鎮靜。④心理干預：ICU患者病情較重，導致患者心理負擔較大，家屬在等待過程中，護理小組與患者家屬進行溝通，了解患者家屬需求，如家屬想要延長進入ICU病房探視的時間或者次數，可以根據患者的情況適當調整和安排。此外，通過與患者家屬溝通了解患者的基本情況，如患者生活習慣、興趣愛好等，制定個性化心理護理方案。讓家屬用錄音設備或手機錄一段鼓勵患者的話語，護士將這段錄音帶進ICU為患者播放，能夠促使患者更快地恢復清醒意識。⑤喚醒干預：在患者逐漸恢復意識狀態的階段，護士對其行喚醒干預。喚醒時一方面要定時告知患者現在的時間，讓患者恢復時間意識。另一方面需對患者進行非語言溝通，比如用圖片、視頻、手勢等和患者交流，提高患者對信息的接受和判斷能力。在患者入睡之前，可以為患者播放輕柔的音樂，讓患者更好更快的入睡。⑥舒適度護理：為患者編制舒適度核查表，增加早晚的護理頻率，將患者的情況仔細地記錄到核查表上，輕輕拍患者手或背，起到鼓勵或安撫的作用。為患者進行手足按摩，放松肌肉狀態。仔細檢查呼吸管路狀態，確保連接位置固定良好，保持管路暢通。⑦早期運動護理：機械通氣超過24 h，對患者進行RASS評估，當評分>-3分時，可以協助患者開展早期康復運動。首先是進行床上被動運動，為患者翻身、按摩小腿、活動關節。當患者各方面指標都恢復正常水平之后，逐漸抬高床頭，讓患者半坐半臥，保持15 min。脫機24 h，患者如果始終處于一個良好的狀態，可以協助患者進行床旁活動，初次下床在床旁站立10 min左右即可。如果站立后，患者仍然有比較好的狀態，可以協助患者使用輔助工具離床活動，鍛煉時間以患者自身的耐受程度為準。

1.3觀察指標

比較兩組預后情況、脫機時舒適度、動脈氣血指標、并發癥發生率及護理滿意度。①預后情況：記錄兩組機械通氣時間、住ICU時間、APACHEⅡ評分。APACHEⅡ評分〔5〕總評分0～71分，評分越高提示患者病情越嚴重。②脫機時舒適度：采用舒適度刻度尺評分法進行評價，總評分0～10分，評分越高提示舒適度越理想。③動脈氣血指標：患者分別于干預前及干預后采用PL2200銳鋒血氣分析儀測定兩組氧氣分壓(PaO2)、肺氧合指數(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)。④并發癥：記錄兩組譫妄、ICU獲得性肌病、躁動、意外拔管等發生情況。⑤護理滿意度：采用《患者滿意度調查問卷》〔6〕進行評價，量表從基礎護理、住院環境、健康宣教、專科護理、醫療費用、人文關懷等6個維度進行評價，合計25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分25～100分，>90分為滿意。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組患者預后情況、脫機時舒適度及護理滿意度評分比較

觀察組機械通氣時間、住ICU時間短于對照組(P<0.05)，觀察組脫機時舒適度評分、患者脫機滿意度評分高于對照組(P<0.05)，觀察組干預3 d后APACHE Ⅱ評分較對照組顯著下降(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者預后情況、脫機時舒適度及護理滿意度評分比較

2.2兩組患者干預前后氣血指標比較

兩組患者干預前PaO2、OI、PaCO2比較差異不顯著(P>0.05)，干預3 d后觀察組PaO2、OI、PaCO2較對照組明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后氣血指標比較

2.3兩組并發癥發生率比較

觀察組躁動、意外拔管、譫妄、ICU獲得性肌病發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1基于eCASH理念的早期康復護理對ICU重癥肺炎機械通氣患者預后的影響

ICU重癥肺炎患者由于病情危重，患者需要接受機械通氣以及各種插管治療，使患者不得不承受生理上疼痛及心理上的強烈不適，部分患者甚至出現躁動、譫妄等癥狀，嚴重影響患者預后〔7〕。因此，對ICU機械通氣患者進行鎮靜鎮痛治療對改善患者臨床結局，確保患者生命安全有重要意義。eCASH 理念認為ICU患者的康復護理過程中可以通過鎮靜及鎮痛干預來提高患者的舒適度，這有助于提高患者治療配合度，提高患者治療效果，改善患者預后〔8〕。本研究說明基于eCASH理念的早期康復護理能有效改善ICU重癥肺炎機械通氣患者預后。成晶等〔9〕在研究中指出，接受基于eCASH理念康復護理的患者，其脫機拔管的時間更短，譫妄發生率更低，更好的保證了治療結局，獲得了較為理想的預后。

3.2基于eCASH理念的早期康復護理對ICU重癥肺炎機械通氣患者并發癥的影響

本研究說明基于eCASH 理念的早期護理較常規護理能更好預防ICU機械通氣患者并發癥。但eCASH理念的康復護理干預并不能完全杜絕ICU重癥肺炎患者躁動、譫妄、意外拔管及肌無力等癥狀發生〔10〕。基于eCASH理念的護理干預并不認為增加鎮靜藥物的使用是控制患者并發癥的最好方法，而是主張護理人員加強對患者的觀察，找到引起患者躁動和譫妄的具體原因〔11〕。臨床經驗表明，ICU患者躁動與譫妄，極大部分是由于疼痛所導致的，當鎮痛治療不夠充分時，患者就會出現這些不良癥狀。以此為基礎，護理人員提高鎮痛鎮靜的評估頻率，每2 h進行一次床旁評估，監測患者的鎮靜程度，結合評估結果適當調整用藥劑量，確保患者的安全，達到最小鎮靜、最優效果，從而有效降低患者發生譫妄及躁動的發生率〔14〕。另外，基于eCASH理念的早期康復護理有效縮短了ICU重癥肺炎機械通氣患者機械通氣時間，避免患者長時間臥床而引起肌無力，因此降低患者ICU肌無力發生率〔13〕。

3.3基于eCASH理念的早期康復護理對ICU重癥肺炎機械通氣患者滿意度的影響

本研究說明基于eCASH理念的早期康復護理能有效提高ICU重癥肺炎機械通氣患者舒適度，從而提高機械通氣患者的滿意度。這是因為eCASH理念通過鎮痛減輕了患者軀體疼痛癥狀，在鎮痛基礎上配合鎮靜治療，確保患者保持舒適的狀態〔14〕。另外，eCASH理念包括人文關懷內容，通過eCASH理念的康復護理在提高患者舒適度的同時，能有效提高護理人員鎮靜認知與實踐能力，從而能持續提高ICU護理水平，進而提高患者對護理的滿意度〔15〕。

4 小結

基于eCASH理念的早期康復護理能有效改善ICU重癥肺炎機械通氣患者氣血指標，縮短患者機械通氣時間，降低患者并發癥，促進患者康復，提高患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突