慢性失眠中醫證型與多導睡眠圖參數相關性研究*

譚云霞 ，紀可 ，劉福貴 ，陳柳伊 ，謝瑞亮 ，劉玲 ，2

（1.湖北中醫藥大學，武漢 430065；2.湖北省中醫院腦病科，武漢 430061）

慢性失眠是常見的睡眠障礙性疾病，以入睡困難和（或）睡眠維持困難致主觀睡眠感不滿意為主要臨床表現，伴或不伴有日間功能損害，病程≥3個月，頻度≥3次/周[1]。慢性失眠的發病率較高，有研究發現全球失眠的發病率達27%，而中國成年人失眠的發病率更是高達38.2%[2]。諸多精神、心理、心腦血管及內分泌等系統疾病常伴發失眠癥[3-5]，所以目前對失眠的研究已成為多學科相互融合的問題，而不再局限于神經心理學層面。在中醫失眠癥屬“不寐”范疇，《黃帝內經》云“不得臥”“不得眠”“目不瞑”?！饵S帝內經》指出營衛兩氣的運行與睡眠活動密切相關，衛氣出于陽而寤，魂魄相合而隨神外張，人處于正常覺醒狀態；衛氣入于陰而寐，魂魄亦相合而隨神內斂，人處于睡眠狀態[6]。衛氣運行異常，可導致不寐發生，臨床根據臟腑氣血的差異辨證分為不同證型。多導睡眠圖監測技術[7]從20世紀60年代問世至今，已經歷了50多年的發展，現依舊是睡眠醫學使用的金標準。筆者在此回顧性分析了慢性失眠患者的臨床常見中醫證型和其各自的多導睡眠圖客觀指標，以期為后期的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年12月—2020年12月期間在湖北省中醫院腦病科門診以失眠為第一臨床診斷來就診的83例患者病歷資料，由兩名中醫主治醫師級別或以上的醫師審查符合中醫辨證。其中陰虛火旺證43例，平均年齡（56.74±13.31）歲，病程3～120個月，男15例，占總觀察人數的18%，女28例，占總觀察人數的34%；心脾兩虛證40例，平均年齡（54.38±14.73）歲，病程 3～360個月，男10例，占總觀察人數的12%，女30例，占總觀察人數的36%。

1.2 診斷標準?

1.2.1 西醫診斷標準 診斷標準參考中國失眠癥診斷和治療指南[1]中關于失眠癥的診斷：1）以入睡困難或睡眠維持困難，表現為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難或早醒，且不能再入睡為主訴，符合其中1項（或更多）相關癥狀，且對睡眠數量或質量不滿意。2）上述睡眠障礙每周至少發生3次，并持續3個月以上。3）睡眠紊亂引起具有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業、教育、學業、行為或其他重要功能方面的損害。4）失眠不能用其他睡眠-覺醒障礙進行解釋，也不僅出現在其他睡眠-覺醒障礙的病程中（如發作性睡病、與呼吸相關的睡眠障礙、晝夜節律睡眠-覺醒障礙、睡眠異態）。5）失眠不能歸因于某種物質的生理效應（如濫用的毒品、藥物）。6）共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠的主訴。

1.2.2 中醫證型診斷 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[8]中關于“不寐”的辨證分型診斷。陰虛火旺型：心煩不寐，手足心熱，頭暈耳鳴，顴紅潮熱，口干少津，舌紅少苔，脈細數。心脾兩虛型：多夢易醒，或朦朧不實，心悸，健忘，神疲乏力，面色不華，舌淡苔薄，脈細弱。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 1）慢性失眠患者，病程≥3個月，中醫證型符合不寐虛證的表現。2）性別不限，年齡18～80歲。3）近1個月內未使用抗抑郁、抗焦慮、鎮靜催眠類藥物。

1.3.2 排除標準 1）伴有尚未得到有效控制或嚴重的疾病，如各種原因引起的持續疼痛、惡性腫瘤、心腦血管疾病、內分泌疾病、神經肌肉疾病和消化道疾病等導致的失眠患者。2）中、重度焦慮和抑郁的患者（通過焦慮、抑郁自評量表評價為有較嚴重的焦慮、抑郁癥狀或正在服用抗焦慮、抗抑郁藥物。3）懷孕及哺乳期患者。

1.4 處理方法 采用Grael多導睡眠監測儀（上海雷瑞生物科技有限公司）對患者進行多導睡眠監測，測試室為安靜、舒適、隔音的住院病房，室溫在20～25℃。操患者可自由安排睡眠和起床時間，多導睡眠儀置于隔壁房間，并由工作人員操作，兩個房間完全隔離，相不干擾。記錄全夜腦電圖、心電圖、眼動圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運動和血氧飽和度，全夜的數據資料由微機進行自動分析。

1.5 觀察指標 本研究所選的觀察指標是多導睡眠儀監測記錄的睡眠總時間（TST）、睡眠潛伏期（SL）、覺醒時間（AT）和睡眠效率（SE）；非快速眼動睡眠（NREM）階段 1（N1）、階段 2（N2）和階段 3+4（SWS）所占的百分比及其快速眼動睡眠階段（REM）所占的百分比。1）SE=TST/臥床總時間。2）AT是指開始入睡至覺醒前處于醒覺狀態的時間總和。3）TST=開始入睡至完全醒來的時間減去AT。4）入睡時間為關燈入睡至出現慢波睡眠且達到N1期的時間。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 23.0軟件進行分析，對納入患者的基本信息、量表信息等進行描述性統計。計數資料以構成比及百分數表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）進行描述，對于正態分布的計量資料，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布者，采用秩和檢驗，兩個獨立樣本比較采用Mann-Whitney U檢驗，多個獨立樣本比采用Kruskal Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者中，女性多于男性，兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。陰虛火旺型患者的平均病程為（20.02±25.93）個月，心脾兩虛型患者的平均病程為（60.75±67.76）個月，兩組患者的病程比較，差異存在統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者性別分布情況

2.2 兩組患者睡眠進程參數值比較 在睡眠進程中，與心脾兩虛型患者相比，陰虛火旺型患者SL相對延長，但差異無統計學意義（P>0.05）。與心脾兩虛型患者相比，陰虛火旺型患者夜間ATA縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。陰虛火旺型患者的TST和SE略高于心脾兩虛型患者，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。

表2 兩組患者睡眠進程參數值比較（±s）

表2 兩組患者睡眠進程參數值比較（±s）

注：與心脾兩虛型比較，*P<0.05。

組別 例數 N1（%） N2（%） SWS（%） REM 潛伏期（min） REM（%）心脾兩虛型 40 5.42±2.97 56.24±10.73 24.66±13.65 126.21±65.89 14.53±7.61陰虛火旺型 43 5.84±3.93 54.98±13.15 20.39±10.10* 98.73±55.57* 17.94±5.77*

2.3 兩組患者睡眠結構參數值比較 在睡眠結構中，與心脾兩虛型患者比較，陰虛火旺型患者N1期占比增加，N2期占比減少，差異無統計學意義（P>0.05）。與心脾兩虛型患者相比，陰虛火旺型患者SWS占比減少，REM潛伏期占比減少，REM占比增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者睡眠結構參數比較（±s）

表3 兩組患者睡眠結構參數比較（±s）

注：與心脾兩虛型比較，*P<0.05。

組別 例數 SL（min） ATA（min） TST（min） SE（%）心脾兩虛型 40 33.53±42.22 168.54±89.74 331.16±117.29 61.71±21.42陰虛火旺型 43 52.13±90.85 124.40±59.60*343.88±103.18 66.43±17.53

3 討論

失眠屬于中醫“不寐”范疇，《黃帝內經》稱之為“不得臥”“目不瞑”等。中醫常從陰陽失衡來論治不寐，其病機總屬陽盛陰衰，陰陽失衡，或為陰虛不納陽，或為陽盛不入陰[9]?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！标庩柪碚撌侵嗅t對睡眠認識的核心與基礎[10]。而從臟腑立論，人體由五臟所主，五臟主五神，五神安舍于五臟是睡眠的本質，故五臟功能失調則五神不安于其舍，而生不寐[11]。時下因為工作、生活各方面條件的改變，人們常飲食不節、作息不規律，出現機體陰液耗損而生內熱，或導致脾胃功能失調，脾失運化，生化乏源，心神失養[12]。慢性失眠臨床以虛證為主，陰虛火旺型和心脾兩虛型是其中常見的兩個證型，可能與現代人長期勞累、熬夜、思慮等暗耗精血，損及心脾有關[13]。失眠是以主觀上對睡眠質或量不滿意為主要表現的睡眠障礙類疾病，臨床常以匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）量表、失眠嚴重程度指數（ISI）量表、阿森斯失眠（AIS）量表等多種標準化評估量表作為睡眠障礙類疾病篩查和評估的輔助手段，必要時行多導睡眠監測來確診[14]。

本研究結果顯示，上述兩種證型失眠患者的發病均多見于女性，且年齡分布以60歲以上老年人多見，本研究組間比較差異無統計學意義。中醫認為“女子以肝為先天”，肝主疏泄、調暢情志，女性患者的睡眠情況易受到情志因素的影響，常常不了解自己的睡眠障礙情況[15]。激素水平的變化也是導致女性失眠患病率高的重要原因之一[16]。老年人是失眠發病的高危人群，失眠癥狀的出現率為30%～48%，其中慢性失眠患者發病率達12%～20%[17]，這可能與老年人的認知能力、心理健康狀態、身體是否罹患其他疾病等多種因素有關[18]，也與《證治要訣·虛損門》“年高入陽衰不寐”[19]的觀點相吻合。比較兩組患者的病程，發現心脾兩虛型患者較陰虛火旺型患者延長，差異具有統計學意義。不寐病位在心，與脾關系密切，長期不寐易耗傷臟腑精血，而出現心脾兩虛的表現。

目前，多導睡眠監測技術（PSG）是睡眠醫學領域公認的評價睡眠的“金標準”，它是一種可以監測、記錄及分析整夜睡眠過程中人體腦電、眼電、肌電及呼吸、血氧飽和度等生理信號的睡眠監測技術[20]，能夠監測許多不同器官系統中發生的與睡眠階段和覺醒有關的生理變化信息。PSG在睡眠障礙問題、睡眠伴隨癥狀及精神科損害睡眠疾病等多種疾病的診斷、預防及治療中均有所應用，不同病因導致的睡眠障礙其監測結果也不相同[21]。對于這一技術的使用不僅可以為睡眠障礙疾患的診斷評估、療效評價提供客觀數據支撐，還可以為治療提供新思路。PSG雖在失眠障礙研究中應用廣泛，但目前尚未作為暫時性失眠、慢性失眠或與精神障礙相關的失眠常規評估手段[22]。目前，PSG也不斷被應用于慢性失眠的中醫藥防治中，這補充了中醫藥防治失眠客觀評價方法的不足。

對兩組患者的多導睡眠圖特點進行分析，發現心脾兩虛型和陰虛火旺型患者的SE分別是61.71%、66.43%，均顯著低于正常水平，符合失眠癥TST減少、SE降低、覺醒次數增加及睡眠難以維持等特征。陰虛火旺型患者的SL和N1期占比較心脾兩虛型延長，睡眠時相相對后移，這與中醫對睡眠與覺醒的理論認識是相通的?！瓣幵趦?，陽之守也”，陰液耗傷，陽氣無所歸，致使“陽氣入陰則寐”的功能失調，患者表現出入睡困難。陰虛火旺型患者夜晚ATA相對較少，REM期占比增加，而心脾兩虛型患者的N1期+N2期（即淺睡眠期）占比增加，表明心脾兩虛型患者夜間睡眠更易出現不安穩狀態，以淺睡眠為主，缺乏深睡眠。其原因可能在于久病臟腑精血耗傷，夜臥時血不歸于臟，而致神失所養，故寐不安。

綜上所述，慢性失眠在中醫辨證分型中以不寐虛證多見，其中陰虛火旺型和心脾兩虛型是慢性失眠的臨床常見證型，這兩個證型在病程上有顯著差異，并且與多導睡眠圖參數之間有一定的相關性，這與相關研究結果一致[23]，故多導睡眠圖參數（如SE、SL、N1期占比、REM 期占比、N1期+N2期占比、夜間ATA等）可以作為判別上述兩個證型的客觀評價指標，用以臨床診斷和療效評價。