我國老年健康管理相關政策的變遷

酈燁琳，勵曉紅，孫禾奇，陳 剛，孫 梅，呂 軍

1復旦大學公共衛生學院，上海，200433； 2復旦大學中國殘疾問題研究中心，上海，200433；3國民健康社會風險預警協同創新中心，上海，200433

自2000年邁入老齡化社會之后，我國人口老齡化的程度持續加深。根據國家統計局發布的數據，2019年末中國65歲及以上老年人口達到1.76 億人，占總人口的12.6%[1]，同時《中國發展報告2020：中國人口老齡化的發展趨勢和政策》預測，到2022年左右，中國65歲以上人口將占到總人口的14%，實現向老齡社會的轉變，人口老齡化對社會經濟的發展將帶來巨大挑戰。老齡化不可逆，需要通過對老年人群進行有效的健康管理來提高該人群的健康水平和生活質量，這是一種低成本應對人口老齡化、保持國家經濟發展活力的策略[2]。而老年人健康管理的綜合性、連續性運作需要一系列外部社會支持體系的支撐，需要整合政府、社會、家庭等各方力量來保障健康管理的有效實施[3]。

政策文件的權威性、公信力能調動特殊人群健康管理利益相關團體積極提供社會支持的基本保障，并影響著社會支持體系的動態變化方向[4-5]。目前，國外學者主要關注老年護理政策、養老金政策、老齡化和健康政策、老齡化適應政策等[6-9]，主要采用定性案例研究的方法。而國內學者主要關注積極健康老齡化政策體系、養老服務業發展政策、長期護理政策等[10-12]，同樣主要采用內容分析等定性方法。同時，國內外越來越多學者將注意力轉向老年健康政策變化的歷史模式，來解釋政策特征及其隨時間的動態變化，但鮮少基于文獻計量分析方法對老年健康政策進行動態系統分析[13]。因此本研究擬運用定性定量相結合的方法通過分析政策文件的變遷來反映我國對老年健康管理關注點隨時間遷移的整體性變化。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究旨在通過分析政策文件來總結我國老年健康管理相關政策的變遷史，為反映變遷的整體趨勢，主要搜集了國家層面與老年健康管理相關的一系列政策文件。基于利益相關者分析確定研究所需政策文件的發文單位主要為：全國人大及其常務委員會、國務院及其辦公廳、衛生健康委(老齡健康司)、民政部、老齡辦、老齡委。通過在國務院、全國老齡委、民政部的官方網站和北大法寶以 “老年人”“老人”“老齡”“老年”“健康”為全文關鍵詞排列組合后進行檢索，按照以下標準進行標題初篩、全文篩查，剔除重復納入文件，最終形成本研究所需的政策文件庫。納入標準：①發文部門。基于利益相關者分析的主要部門。②年份。以1996年頒布《中華人民共和國老年人權益保障法》為起點至今。③類型。法律、法規、條例、規范、意見、通知以及決定。④關聯性。與老年人健康管理密切相關，包括老年人健康管理服務本身相關的政策文件以及為健康管理提供外部支持的政策文件。排除標準：屬于年度工作要點、人員機構名單等與本研究主題不符合的文件。

1.2 研究方法

首先，參考該領域其他學者對老年健康管理相關政策變遷的觀點并結合對所收集政策文件庫的泛讀，對此次老年人健康管理相關政策變遷進行階段劃分，然后采用政策計量、文本內容分析等方法進行分析，運用Rost CM 6軟件，進行詞頻及社會網絡分析，形成相應的詞頻表和共詞網絡圖；同時選取各階段標志性政策進行文件內容解讀，定性定量相結合歸納形成各階段政策的聚焦點和變遷性。最后再將所得結論參考社會治理體系進行梳理[14]，得到其在價值目標、規則、主體、機制上的變遷規律。

2 結果

2.1 政策文件檢索結果

最終納入86份相關政策文件，形成政策文件庫。其中對老年健康管理相關服務內容給出具體規范的政策文件有17份，具體包括三版《國家基本公共衛生服務規范》《老年人社會福利機構基本規范》《老年人健康管理技術規范》等；而對其提供外部支持的政策文件有70份，本研究認為對于老年健康管理，與完善其服務內容相比，利用外部環境支持提升其可獲得性更迫在眉睫，所以本研究重點將對這70份外部支持相關的政策文件進行深入分析。見圖1。

圖1 老年人健康管理相關政策篩選流程

對70份外部支持政策文件基本情況進行統計描述，政策文件的數量隨年份變化情況見圖2。政策數量隨著年份變遷整體呈上升趨勢，國務院以下級別文件發布的增速大于以上級別文件。

2.2 政策階段劃分及其詞頻分析

將1996年頒布的《中華人民共和國老年人權益保障法》作為此次政策文件變遷研究的起始點，文件內提到要“開展各種形式的健康教育，普及老年保健知識，增強老年人自我保健意識”，首次在法律層面闡釋了促進老年健康的行動[15]，老年健康管理開始萌芽。一直以來我國主要關注構建養老服務體系，2006年的《關于加快發展養老服務業的意見》中提到“逐步建立和完善以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系”，同時首次提出“養老服務業”的概念，標志著養老服務開始從社會福利的范疇向現代服務業轉變[16]，從而滿足老年人日常生活照顧、精神慰藉、心理支持、康復、護理、臨終關懷、緊急救助等多層次的健康管理需求。而隨著失能半失能和慢性病群體人數的持續增加[17-18]，老年人醫療健康和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著，單純的養老照料已經不能滿足老年健康需求，2013年的《關于加快發展養老服務業的若干意見》是我國醫養結合政策制定的指導性政策，具有里程碑意義[19]，正式將“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”作為養老服務業發展的6大主要任務之一[20]；同年的《關于促進健康服務業發展的若干意見》也提出“要推進醫療機構與養老機構等加強合作，在養老服務中充分融入健康理念”。自此，依靠“醫養結合”模式的老年健康管理正式起步。

圖2 1996-2020年老年健康管理外部支持相關政策數量

綜上，本研究將1996-2021年老年健康管理相關政策變遷劃分為3個階段：1996-2005年(立法規劃階段)、2006-2012年(服務體系構建階段)、2013-2021年(服務模式快速創新發展階段)。這3個階段所納入的政策文件數量分別為5、12、53。

對3個階段相關政策文件進行詞頻分析，進一步挖掘各階段的政策聚焦點。第一階段高頻詞主要有“福利”“事業”“教育”“法律”“權益”等；第二階段高頻詞主要有“服務”“社區”“養老”“發展”“機構”等；第三階段高頻詞主要有“養老”“機構”“健康”“醫療”“結合”“護理”等。見表1。

2.3 各階段相關政策文件社會網絡及文本內容分析

2.3.1 老年健康管理立法規劃階段(1996-2005年)。根據主題詞間的關聯性歸納總結，在此階段主要強調完善老年人醫療服務網絡、建立老年人保障制度體系、建設養老設施、逐步吸引社會機構加入老齡工作、發展老年人福利事業等。見圖3。

表1 老年健康管理相關政策高頻主題詞

圖3 1996-2005年老年健康管理相關政策共詞網絡

選取該階段標志性政策文件進行文本內容分析，得到該階段的政策主要關注老年人社會福利社會化、加大對老齡事業的資金投入、完善社會保障制度、構建多形式的安老助老服務模式。

通過詞頻分析、社會網絡分析以及政策內容描述和話語分析，可以得出以下結論：①隨著我國第一部老年人權益保障法律的頒布，老齡工作開始步入法制化軌道；②該階段出臺的老齡政策大多為計劃綱要，概括性地提到應該從社會保障、醫療服務、養老設施、福利事業等方面為老年人健康管理提供社會支持，且主要為老年人提供日常照料、疾病治療等基本生存需求服務。

2.3.2 老年健康管理服務體系構建階段(2006-2012年)。根據主題詞間的關聯性歸納總結，在此階段重點關注養老服務體系中社區服務、機構養老、服務設施等的進一步改善，同時鼓勵社會力量積極參與老年人健康管理服務體系的構建等。見圖4。

圖4 2006-2012年老年健康管理相關政策共詞網絡

選取該階段標志性政策文件進行文本內容分析，得到該階段的政策主要關注構建“以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系”；同時采取多種模式，引導和支持社會力量興辦各類養老服務設施。

通過詞頻分析、社會網絡分析以及政策內容描述和話語分析，可以得出以下結論。①政策文件數量有所增加，更具針對性。首次提出“養老服務業”概念，不僅關注老年人的日常照顧和疾病治療，還進一步關注老年人精神慰藉、護理、康復、臨終關懷等服務需求。②健康管理服務體系進一步構建，不斷提升“居家養老”“社區服務”“機構養老”在老年人健康管理中發揮至關重要的作用。③尤其強調依托基層醫療機構向廣大老年人提供健康體檢、慢性病管理等基本公共衛生服務。④引入商業保險進一步豐富多層次的社會保障體系，出臺相關優惠政策鼓勵多元主體參與老年人健康管理，并制定相關規章制度保障社區服務的有效開展。

2.3.3 老年健康管理服務模式快速創新發展階段(2013-2021年)。該階段我國老年政策更關注如何推進養老機構的提質優效，同時在前期提出的“建立以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的養老機制”的基礎上新增“醫養結合”，優化老年健康與養老資源配置與布局，補齊短板，加快推進整合型老年健康服務體系建設。見圖5。

選取該階段標志性政策文件進行文本內容分析，該階段的政策主要關注養老機構及康復機構等的改革規范、推進醫養結合發展、探索多層次長期照護、加強人才隊伍建設、強化信息支撐、加快發展商業養老保險、健康老齡化等。

圖5 2013-2021年老年健康管理相關政策共詞網絡

通過詞頻分析、社會網絡分析以及政策內容描述和話語分析，可以得出以下結論：①政策文件數量大幅增加，且趨向精細化、精準化。“醫養結合”是這一階段主要聚焦點，提倡構建“健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護六位一體的綜合連續、覆蓋城鄉的老年健康服務體系”。②強調信息智能技術在老年人健康領域的應用，新興以“智慧養老”“互聯網+”為基礎的“居家型醫養結合養老模式”。③完善多層次社會保障體系，進一步推行“長期照護險”試點工作；加快發展商業養老保險，提出“個人稅收遞延型商業養老保險”“增加意外保險”“鼓勵將康復器材逐步納入到基本醫療保險中”等說法。④提倡健康老齡化，主張關注人的全生命周期，將老年人健康建設關口前移。

2.4 老年健康管理相關政策變遷與演變規律

根據收集到的政策，利用社會治理體系進行要點的歸納總結，分析我國老齡政策對于老年人健康管理社會支持在治理主體、規則、機制、價值目標上的演變規律。

老年健康管理社會支持主體不斷多元化。自1999年10月，黨中央、國務院決定成立全國老齡工作委員會，明確老齡工作責任主體；之后不斷出臺一些政策文件來落實居家、社區、養老機構在老年人健康管理方面的責任主體地位；除了政府主導的基本養老保險、基本醫療保險外，社會力量所支持的商業養老保險的興起使得經濟支持主體也在不斷多元化；利用融合大數據、人工智能、物聯網、區塊鏈和移動互聯等創新技術，打造“互聯網+養老”“智慧養老”等信息平臺，為老年人建立連續型健康檔案等提供了相應的信息支持；同時也在通過健康教育等手段不斷提高老年人主動參與健康促進活動。自此，職責明確、多元主體參與的老年健康管理支持架構開始成型。

規則方面，相關法律政策體系不斷完善。我國目前由憲法和《中華人民共和國老年人權益保障法》共同保障老年人的合法權益，《權益保障法》根據所處階段關注的特點進行了4次修訂分別形成2009版、2012版、2015版、2018版的權益保障法。另外在2013年頒布了兩部法規《養老機構管理辦法》和《養老機構設立許可辦法》，為規范養老機構服務提供法律支持。根據法律法規指導，各部門也在相繼出臺一系列有關保障老年人健康管理社會支持的配套實施規范。

機制方面，首先關注的是籌資機制，在《中國老齡事業發展“十五”計劃綱要》中就明確提到要針對老齡工作逐步形成制度化的財力投入機制；而2006年、2013年出臺的關于規范社區、養老機構養老服務的政策文件對準入機制和運行機制的不斷完善有很大的指導性作用；而鼓勵社會力量參與老年人健康管理工作的激勵機制也在不斷創新和完善，如一系列優惠政策、適當放寬民辦養老機構的準入機制等；“醫養結合”的新嘗試也使得養老機構與醫療服務機構之間有更多聯動的機會，對于健康管理相關內、外部門聯動機制形成提供了很好的借鑒意義。

最后價值目標方面，從發展養老服務到關注“醫養結合”“全生命周期健康”。面對人口老齡化問題，從一開始主要通過家庭贍養、社會福利事業滿足老年人日常照料、疾病治療等，到加快發展養老服務業滿足老年群體日益增長的需求，再到在養老服務中充分融入健康理念，支持打造“以健康管理為基礎、以養老服務為核心、以醫療服務為支撐”的全生命周期養老服務鏈。對老年人的健康管理逐漸從“以疾病為中心”到“以老年人為中心”再到關注人的“全生命周期”，從“事后補救”轉向“防患于未然”，從娃娃抓起，將老齡問題關口前移。見圖6。

圖6 老年健康管理相關政策演進

3 討論

3.1 我國老年健康管理變遷大致可以劃分為3個階段

本研究根據相關政策文件的“首次”提法將我國老年健康管理變遷分為3個階段。第一階段(立法規劃階段)主要關注老年人的日常照料、疾病治療等基本生存需求，頒布我國第一部老年人權益保障法，將養老視為一種社會福利事業。第二階段(服務體系構建階段)主要關注老年人健康管理服務體系的構建，從“家庭養老”轉變到“居家養老”標志居家養老服務被提上國家日程，始終保留“社區服務”說明社區在老年人健康管理過程中發揮著不可替代的作用，從“社會養老”轉變到“機構養老”標志著老年健康服務從社會福利范疇向現代服務業轉變。第三階段(服務模式快速創新發展階段)最突出的特點就是在前期提出的“服務體系”基礎上新增“醫養結合”，加快推進整合型老年健康服務體系建設。同時可以發現，利用內容分析法所總結的我國各階段對于老年人健康管理關注點與詞頻定量分析中各階段高頻詞所得結果相符。

國內也有學者對老年健康服務政策變遷進行階段劃分[21]，不同學者對此有不同的劃分依據。而本研究認為對于老年人的健康管理，養老服務和醫療服務是最重要的兩大支持，其資源從相互獨立到整合的轉變是整個發展史最重要的轉折。部分學者對“2013年國務院出臺的《關于加快發展養老服務業的若干意見》是第一項正式提出‘醫養結合’的國家層面的政策”這一觀點表示認同[22-24]。

3.2 老年健康管理總體呈不斷前進發展趨勢

本研究發現我國老年人健康管理社會支持體系總體呈現不斷前進發展的趨勢。支持主體方面，張沖等指出[25]，社區在多層次養老服務體系中扮演著越來越重要的角色，是家庭養老和社會化養老連接的橋梁和載體。宋巖奇認為[26]，為了滿足老年人多樣化的服務需求，政府、社會組織、市場組織、家庭甚至是老年人自身都應積極參與，構建社會力量多元化服務體系。朱琴等指出[27]，互聯網的快速發展催生了新的醫療信息化服務，我國互聯網用于老年患者延續護理已經起步。規則方面，相關政策法規體系不斷完善，但多停留在政策性文件層面，與一些發達國家相比尚有較大差距。李志宏指出[28]，目前我國主要依靠《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國老年人權益保障法》來保障老年人健康管理等合法權益，而日本則具有多部專項法律，即《老年人保健法》《長期護理保險法》。機制方面，老年健康管理籌資、準入、激勵等支持機制不斷建立健全。何平指出[29]，深化醫藥衛生體制改革啟動以來，政府不斷增加衛生投入，基層衛生機構藥品加成取消使得補償機制逐漸發生了變化，同時也進行了激勵考核機制的相關改革。價值目標方面，從發展養老服務到關注“全生命健康周期”。孫鵑娟指出[24]，2015年世衛組織基于全生命歷程視角和功能視角，將“健康老齡化”進一步豐富為“發展和維護功能能力以使老年期能保持良好狀態的過程”的“新健康老齡化”，從關注傳統的護理照料、醫療服務逐漸更重視疾病預防。

在了解總體發展趨勢的基礎上，以國民經濟五年發展規劃這樣約束力較強的政策文件為切入點進一步深入分析。自“十一五”開始每個五年規劃都有積極應對老齡化的相關內容，“十四五”規劃更是將其上升為國家戰略。同時自“十一五”開始每個五年規劃都對養老服務體系提出了新要求，這與本研究階段劃分總結的各階段特點相一致。而在“十四五”中還提到了“加快完善養老標準”“推進醫療、養老重點領域資源數字化”等都進一步驗證在第3階段老年健康管理對準入機制、信息技術支持主體有了更高的要求。由此可知，老年健康管理政策文件的整體發展趨勢在很大程度上受國民經濟五年發展規劃這樣宏觀的政策文件所指引，是順應時代發展和人民需要的。

3.3 老年健康管理相關政策有待進一步完善與落實

針對老年健康管理相關政策總體尚缺少法律層面根本保障的現狀，要積極推動老年健康管理的立法進程，制定專項法律，如老年福利法、老年保健法等。同時本研究發現與兒童、婦女等人群健康管理有一定的指標體系相比，老年健康管理在這一方面較薄弱，縱觀整個政策變遷，一直到2016頒布的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中才對老年健康管理在“指標體系”方面加以闡述，針對此現狀，要積極探索衡量老年健康管理有關部門績效的指標，構建指標體系進一步監督各部門相關工作的落實。雖然從政策文件視角分析我國老年健康管理變遷，其總體呈不斷前進發展趨勢。但事實卻是我國老年健康管理還存在許多問題，這說明政策文件能在一定程度上為老年健康管理的順利開展提供社會支持的綱性保障，但政策目標的實現還受其具體落實程度的影響。如根據本文政策變遷分析結果可知，在第2階段國家已經頒布政策文件來促進基層在老年人健康管理中發揮其重要作用，但是當前社區衛生服務能力低下仍是“居家型醫養結合”模式探索最大阻礙之一[30]。所以在不斷完善老年健康管理相關政策的同時，如何因地制宜將政策落實也是至關重要的。