我國西部地區政府醫療衛生支出影響因素研究

余 蘭，孫玉鳳，2，邴龍飛，樊 淼，郭乾乾

1寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏銀川，750004；2寧夏環境因素與慢性病控制重點實驗室，寧夏銀川，750004

隨著我國醫療衛生改革的不斷深化，衛生事業得到了迅速發展，醫療衛生成為國家戰略的重要基礎，是中央和地方政府關注的焦點問題[1]。政府醫療衛生支出作為改善社會衛生條件最有效的因素，對居民的健康和福利水平提高有促進作用。政府對醫療衛生投入的目標主要是提高公共服務的公平性，尤其是提高低收入人群和貧困群體對衛生服務的利用。從現有的研究來看，對政府醫療衛生支出主要集中在研究地區差異性和公平效率方面[2]，大多數學者運用不平衡指數、加權離差系數、變差系數、集聚度等方法分析我國或某省政府醫療衛生支出差異[3]。盡管也有學者研究政府醫療衛生支出差異化和競爭性，但是相關研究主要集中在某省或全國，針對于中國西部市級的研究欠缺。因此本文從空間角度探討西部市級政府醫療衛生支出空間差異性及其影響因素，以期為相關研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于2009-2012年《中國衛生統計年鑒》、2013-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、2018-2020年《中國衛生健康統計年鑒》以及西部地區各省份統計年鑒等。研究對象為西部12個省份的131個地級市(包括轄區)。其中，因重慶市近年來行政區劃變動較大，將其看做一個整體單元，新疆克拉瑪依市數據缺失，將其剔除。鑒于各省份行政區域劃分隨時間推移有變動，本研究以最新年份(2019年)的行政區域為標準。

1.2 研究方法

1.2.1 全局空間相關。全局空間相關分析反映空間或者區域總體相關，取值范圍在(-1,1)之間[4]。

(1)

1.2.2 局部空間相關。局部空間用于檢驗局部地區是否存在相似(正相關)或非相似(負相關)的觀測值聚集在一起[4]。

(2)

1.2.3 地理加權回歸。運用GWR模型反映影響因素的回歸系數隨空間位置變化的特征，探究人均政府醫療衛生支出的影響因素[5]。

(3)

1.3 統計學方法

采用Excel 2019進行數據錄入與整理，借助Geoda軟件進行空間相關性分析，使用Arcgis擬合OLS和GWR回歸模型探討影響因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人均醫療衛生支出全局相關性分析

全局空間相關性結果顯示均為正值且具有顯著性(P<0.05)，莫蘭指數值在0.35-0.48上下波動，說明人均政府醫療衛生支出具有顯著的空間相關性，表明其在空間上具有明顯的集聚特征，各地區人均政府醫療衛生支出主要表現出高-高和低-低集聚分布特點。10年間西部市級人均政府醫療衛生支出空間差異程度在逐年增強。見表1。

表1 2009-2019年西部人均政府醫療衛生支出全局相關性

2.2 人均醫療衛生支出的局部相關性分析

選取2009年、2012年、2015年和2019年截面數據進行局部空間分析。圖中第1象限代表高-高集聚，第2象限代表低-高集聚，第3象限代表低-低集聚，第4象限代表高-低集聚，小圓點代表縣(區)所在的象限。可見人均政府醫療衛生支出局部空間自相關主要表現為高-高集聚和低-低集聚，有小部分地區表現出低-高集聚。

2009年、2012年、2015年、2019年高-高集聚分別有的16、9、18、15個市。表明這些地區本身的人均政府醫療衛生支出較高，其相鄰地區的人均政府醫療衛生支出也較高，且該集聚類型數量最多，表明我國西部市級人均政府醫療衛生支出是以高-高型為主，高水平集聚效應比較明顯，主要分布在酒泉市、海西蒙古族藏族自治州、玉樹藏族自治州、金昌市、張掖市等地區。

低-低集聚呈逐年遞減趨勢，由2009年的22個市降至2019年的16個市，主要分布在曲靖市、貴港市、桂林市等地區，這些地區本身的人均政府醫療衛生支出較低，其相鄰地區的人均政府醫療衛生支出也較低。低-高集聚呈下降趨勢，由4個市降至2個市，主要在那曲地區、昌都地區、和田地區等地區，表明這些地區本身的人均政府醫療衛生支出較低，但其相鄰地區較高，說明本地區人均政府醫療衛生支出受到相鄰地區拉高作用。見圖1。

2.3 人均政府醫療衛生支出影響因素分析

不考慮空間因素，對4年數據作OLS估計。回歸結果表明，2009-2019年，人均GDP(LnX2)、財政自給率(X5)和千人口醫療衛生機構床位數(X8)在每個年份都具有較高的顯著性。同時，由于OLS回歸結果的R2大于調整R2且部分年份的回歸誤差項存在顯著的空間自相關，因此需進一步采用GWR分析各主要因素對人均政府醫療衛生支出影響的空間異質性。見表2。

圖1 2009-2019年西部人均政府醫療衛生支出莫蘭散點分布

表2 西部人均政府醫療衛生支出受益影響因素的OLS回歸

該部分的GWR結果省略每個地區對應的回歸系數，并只羅列出2009年和2019年的結果。利用自然斷點法將回歸系數分為6個區間，對130個市分組，最后在各個區間列出5個代表城市。

2.3.1 人均GDP。人均GDP回歸系數在影響人均政府醫療衛生支出的3個因素中回歸系數最大，2009-2019年回歸系數取值區間在-0.061到0.742之間，整體上呈正相關關系，并且回歸系數呈逐年遞增的趨勢，表明人均GDP越高，人均政府醫療衛生支出水平越高，且水平呈逐年遞增的趨勢。其空間分布特征為中部地區向四周方向遞增的趨勢。回歸系數較高的地區主要在云南的曲靖市等地區，廣西的百色市、崇左市、北海市、玉林市、桂林市等地區及新疆的阿勒泰地區等地區，這說明這些地區人均GDP對人均政府醫療衛生支出的影響比其他地區敏感性更高。見表3。

表3 GWR模型中人均GDP回歸系數

2.3.2 財政自給率。財政自給率回歸系數在影響人均政府醫療衛生支出的3個因素中回歸系數最低，2009-2019年回歸系數取值區間在-0.046到0.011之間，整體呈負相關關系，并且回歸系數呈逐年遞增的趨勢，表明財政自給率越高，人均政府醫療衛生支出水平越低，且水平呈逐年遞增的趨勢。其空間分布特征為由西北向東南方向遞減。回歸系數較高的地區主要在內蒙地區的呼倫貝爾、興安盟、赤峰市等地區，甘肅省的慶陽市、榆林市、銅川市等地區，西藏省的日喀則地區、那曲地區等地區，新疆的阿克蘇地區等地區，說明這些地區財政自給率對人均政府醫療衛生支出的影響比其他地區敏感性更高。2009年和2012年回歸系數空間分布特征變化較大，主要表現為高值的回歸系數逐年遞增，由西北向東南方向擴散。見表4。

表4 GWR模型中財政自給率回歸系數

2.3.3 千人口醫療衛生機構床位數。2009-2019年千人口醫療衛生機構床位數回歸系數取值區間在-0.289到0.276之間，整體上呈正相關關系，即千人口醫療衛生機構床位數增多會對人均政府醫療衛生支出產生正向影響，并且回歸系數呈逐年遞增的趨勢。其整體的空間分布特征表現為由西南向東北方向遞減規律。尤其是新疆的阿里地區等地區，西藏的那曲地區等地區、廣西的欽州市、防城港市等地區，連續幾年內回歸系數較高，說明這些地區千人口醫療衛生機構床位數對人均政府醫療衛生支出的影響最強，解釋力度更高。見表5。

表5 GWR模型中千人口醫療衛生機構床位數

3 討論

3.1 各市級政府醫療衛生支出存在空間差異性

研究發現各地區人均政府衛生支出的不平等性依然存在，并且這種差距逐年擴大，不利于醫療衛生資源的配置，也不利于基本公共衛生服務均等化目標的實現。出現高政府衛生支出集聚性特征，也就是說當地政府醫療衛生支出具有外溢性[6]，可見地方政府用于提供公共衛生服務的支出，直接影響到鄰近城市政府的支出，形成了政府衛生支出的城市間競爭。如果鄰市政府提高衛生支出水平，那么由于競爭行為，相鄰地區就會提高衛生支出水平。再者，由于財政自給率在轉移支付的均等化方面起著重要的作用。如果某個地區的財政自給率不足且自身的監管機制不夠，那么中央或省級的政府轉移支付相反會造成負面作用[7]，也就是說中央或省級的財政自給率規模越大，市級政府受到的財政支持越多，會對轉移支付產生依賴性。進而導致地方政府對衛生事業方面經費投入的積極性不高，自身減少對衛生支出的努力度，形成懶政現象。因此，中央或省級政府應合理確定轉移支付的支出規模，在確定市級政府財政預算規模的基礎上提高其自身的積極性[8]。從組內和組間的相對貢獻比例來看，地市級間政府醫療衛生支出規模的差異性主要來源于組內，即省、市本身內部的差異大于非地市級之間的差異[9]。這也歸于現階段提出的將省級以下政府事權的改革權力下放給省級政府，這使省級政府可以依據省情進行差異化的改革與發展[10]。

因此，要實現政府衛生支出的公平，就應加大對人均政府衛生支出處于相對劣勢的地區的加大支持力度[11]。將政府間醫療衛生支出的外部性納入制度框架，建立區域間協調有序的競爭與合作關系，引導地理距離較近的縣(市)之間合作。

3.2 人均GDP對政府醫療衛生支出產生正向影響

地理加權回歸發現人均GDP差異對地區政府醫療衛生支出差異的貢獻度最高達到72.4%。說明人均GDP越高，人均政府醫療衛生支出水平越高，且人均GDP回歸系數在影響人均政府醫療衛生支出的各因素中回歸系數最大。可見，縮小各地區人均政府醫療衛生支出差異的根本在于縮小各地區的經濟發展水平。為了進一步促進經濟協調發展，地方政府更應考慮經濟發展思路，以推動GDP的增長，同時也需進一步促進中部地區的經濟發展，以提高當地政府公共衛生服務的能力。

因此，在現有的經濟發展水平下，讓先富地區幫扶和帶動落后地區，應給予經濟發展水平較低的地區更多的優惠政策[12]。各省份要在經濟發展水平相對較高的地區推進醫療衛生產業轉型升級的同時，并且鼓勵促進其逐步向經濟發展水平相對落后的地區推進。例如廣西的百色市、崇左市、防城港市等地區。這些地區人均GDP對人均政府醫療衛生支出的影響比其他地區更大，敏感性更高，應著重加快這些地區經濟發展。

3.3 千人口醫療衛生機構床位數對政府醫療衛生支出產生正向影響

回歸結果發現千人口醫療衛生機構床位數增多會對人均政府醫療衛生支出產生正向影響，其貢獻率達到27.6%。尤其是新疆的喀什地區、克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、阿里等地區，西藏的日喀則、那曲等地區、廣西的南寧市、崇左市、欽州市、防城港市、玉林市、來賓市等地區，連續幾年內回歸系數都較高。各地方政府應發揮衛生資源配置管理的主導作用，因地制宜制定有針對、有區別的衛生財政投入政策。在確保衛生支出傾斜的同時，又可以避免地區衛生資源重復和浪費，進而改變區域間衛生資源配置的不合理布局。同時在欠發達地區增加對床位等衛生資源的財政投入，促進衛生資源配置的區域間均衡發展。