基于模糊沖突模型的我國慢性病防控政策執行困境研究

張小芹，黃銀鳳，陳永成，徐秀梅，張彩鳳，萬曉文

1江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西南昌，330004;2 江西中醫藥大學附屬醫院，江西南昌，330006

國務院新聞辦公室新聞發布會2020年發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》調查顯示，近年來我國慢性病患者數量不斷增加，慢性病的死亡比例也在持續擴大，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%。并且由于慢性病病程長、病因復雜、并發癥多等特點給家庭和社會帶來巨大的負擔[1]。因此，慢性病防控成為衛生事業發展規劃的重要內容。但在慢性病防控政策執行過程中，基層衛生機構服務能力短板明顯；居民缺乏慢性病防治意識、慢性病分級診療模式尚未形成等成為慢性病防控的重點問題[2]。既往相關研究主要聚焦于慢性病管理模式探索、居民慢性病防治素養調查研究、慢性病防治現狀研究以及慢性病防控政策內容梳理[3-5]，從宏觀層面對慢性病政策執行情況進行分析的研究較少，尤其是運用政策相關分析模型分析政策執行情況的研究較為少見。基于此，本研究通過梳理我國慢性病防控政策以及相關慢性病文獻，分析慢性病政策執行過程中政策目標和政策手段的模糊性以及政策參與主體間的沖突性，探討慢性病政策的執行現狀，為促進慢性病綜合防控政策的有效實施提供理論依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文在國務院、國家衛生健康委、國家發展改革委等相關政府網站檢索出自2009年新醫改實施以來以慢性病為主題的政策文件。剔除與慢性病防控主體不符的文件，共檢索出與慢性病密切相關的文件5份(表1)。同時以“慢性病防控”為主題詞，設定檢索時間為2017-01-01至2021-09-30，從中國知網、萬方數據庫檢索相關核心文獻，維普數據庫相關核心文獻較少且其他數據庫已收錄，故不納入，其中知網418篇，萬方361篇，共檢索出779篇文獻。剔除與慢性病防控主題不符的；數據庫中文獻重復的；并未涉及慢性病政策執行現狀、問題或解決措施的；非核心文獻以及其他會議通知、期刊征稿等，最終納入研究的核心文獻共計116篇。

表1 我國慢性病防控相關政策文件

1.2 研究方法

本文以美國學者Matland的模糊沖突模型為理論基礎[6]，模糊沖突模型主要從政策的本質特征入手，分析政策的“模糊性”與“沖突性”兩大屬性特征，將政策執行劃分為4種類型(表2)。政策的模糊性是指政策目標和手段表達是否清楚，本文對政策模糊性的研究主要是對國家層面慢性病政策文本進行分析，從而辨別政策的模糊性程度。沖突性是指政策參與者對政策目標和手段是否認同，程度如何[7]。本文通過對相關文獻進行梳理，在慢性病政策文件的基礎上，分析慢性病政策參與主體間的沖突性。

2 結果

2.1 慢性病防控政策執行的模糊性

2.1.1 政策目標的模糊性。政策目標是指政策實施最終要達到的目的、要求和結果，政策目標的模糊性是政策目標被衡量的程度[8]。新醫改實施以來國家多次頒布相關慢性病防控政策文件。《全國慢性病預防控制工作規范(試行)》，以下簡稱《工作規范(試行)》，從工作計劃和實施方案、干預與管理、信息管理、監測與調查、能力建設、綜合評估等6個部分提出相應的工作目標。《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)》，以下簡稱《規劃(2012-2015年)》，提出慢性病防治的總體目標是進一步改善慢性病防治網絡和綜合防治工作機制，建立慢性病信息監測和管理系統，提高慢性病防治能力，并在此基礎上提出明確的階段性目標。《中國居民慢性病與營養監測工作方案(試行)的通知》，以下簡稱《方案(試行)》，提出要建立適合我國國情的慢性病及其危險因素和營養監測體系。《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》，以下簡稱《示范區建設管理辦法》，明確提出示范區建設的目標是根據不同地區慢性病流行特征，培育適合各地區特色的慢性病綜合防控模式，總結推廣經驗，引領帶動全國慢性病綜合防控工作。《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》，以下簡稱《規劃(2017-2025年)》，則是在《規劃(2012-2015年)》的基礎上進一步明確了規劃的階段性目標(表3)。就慢性病防控政策目標來看，《規劃(2012-2015年)》和《規劃(2017-2025年)》都提出了慢性病防治的總體目標和階段性目標，另外3份文件則分別從慢性病的預防與管理、危險因素監測、綜合示范區建設等角度提出相應的政策目標。綜上分析，慢性病防控的政策目標模糊性逐漸降低。

表3 慢性病防控相關政策文件及其具體內容

2.1.2 政策手段的模糊性。Matland對政策手段的模糊性定義為不存在實現政策目標所需要的技術情況下，當各種組織在實施過程中扮演什么角色存在不確定性時，或當復雜的環境使得難以確定使用哪些工具、如何使用這些工具、使用這些工具的效果如何時，政策手段也是模糊的[6]。因此，本文根據Matland對政策手段的論述主要從政策實施的組織角色、政策手段兩個角度對慢性病防控政策手段的模糊性進行分析。

組織角色。通過對慢性病防控政策文件進行分析發現，只有《規劃(2012-2015年)》和《規劃(2017-2025年)》將慢性病防治工作的職責分工延伸到衛生領域以外的其他政府部門。《規劃(2012-2015年)》要求各部門加強溝通與合作，并對發展改革部門、教育部門、民政部門等相關部門在慢性病防治中的工作進行了明確分工，形成慢性病防治工作合力。《規劃(2017-2025年)》提出健全政府主導、多部門合作、動員社會、全民參與的慢性病防治機制，并且在《規劃2012-2015年》的基礎上對有關部門的工作進行了進一步的完善。另外3份政策文件則將慢性病的相關工作實施落實到不同層次的衛生部門，并未提及衛生部門以外的其他部門工作。綜上分析，在慢性病防控的組織角色分工上，部分政策文件依舊將慢性病防控工作局限于衛生領域內部，對加強與衛生領域以外的相關部門合作的探索不足。

政策手段。政策手段是指為了達成特定的政策目標所實施的政策措施或政策工具。《工作規范(試行)》從機構、工作計劃和實施方案、監測與調查、信息管理、干預與管理、職責和人員、能力建設、綜合評估等7個部分對疾控機構、衛生行政部門、醫院和專業防治機構、基層醫療衛生機構的職責、任務和基本工作流程進行了規定。《規劃(2012-2015年)》主要是從全民健康生活方式的推進；慢性病高危人群監測和管理；不同層級醫療機構責任共同體的打造；慢性病綜合防治示范區的建立；加強技術合作與國際交流以及政策落實的保障措施等方面構建慢性病防治的政策手段。《方案(試行)》則是從監測范圍及頻率、抽樣方法、監測內容及方法、職責分工、數據管理等方面實施居民慢性病與營養狀況的監測。《示范區建設管理辦法》是在全國各級慢性病示范區內具體實施和拓展了《規劃(2012-2015年)》中的針對示范區建設相關措施。規劃(2017-2025年)》是在《規劃(2012-2015年)》的基礎之上進一步完善相關政策手段的實施。綜上所述，我國慢性病防控的相關政策手段涉及范圍更加全面，涉及內容逐漸具體。

2.2 慢性病防控政策執行的沖突性

2.2.1 醫療服務體系與慢性病管理模式存在沖突。Matland認為政策執行中的沖突是指當一個以上的組織認為一項政策與其利益直接相關，并且這些組織的觀點不一致時，政策沖突就會存在[6]。在慢性病的管理模式上，我國堅持以預防為主，推動由疾病治療向健康管理轉變，并提倡基層首診、雙向轉診的分級診療模式，但目前慢性病管理仍面臨較多困難。一方面，醫療體系是基于“急病救治”建立的，醫院主要以診治急性病人為主，對于大多數疾病以臨床救治干預手段為主，尚未形成以生活方式、心理、營養、運動康復和健康教育等綜合干預為手段的適合慢性病防治的醫療服務體系。另一方面，資本逐利化在醫療領域依然存在，致使大醫院成為資本壟斷的龍頭[9]。更多的患者和就診量意味著更多的收入，上級醫院為了追求經濟效益或為減輕運行負擔不愿意將病情好轉的患者下轉到基層，雙向轉診模式難以實現。

2.2.2 基層醫療機構服務能力與患者的期望存在差距。基層衛生服務機構在居民慢性病防治中發揮著重要作用，在對社區群眾進行健康教育，健康管理等預防環節，基層衛生服務人員仍是主力軍。近幾年我國的社區衛生服務有了較快發展，但目前仍面臨不少問題：①基層衛生機構服務水平有待提高。基層衛生機構基礎條件較差，醫療資源配置不平衡。大醫院掌握著先進的設備和技術，而基層衛生機構服務設施和醫療設備缺乏，造成基層衛生機構服務水平滿足不了患者需求[10]。②基層衛生服務機構人力資源總量不足，人才短缺。《規劃2012-2015年》中提出“慢性病防控專業人員占各級疾控機構專業人員的比例達5%以上”。但有研究表明，目前慢性病防控在崗人員占疾控中心專業人員的比例僅為4.0%，與目標水平仍存在差距[11]。③慢性病防控是基層衛生機構的重要工作之一，但目前基層并未形成針對慢性病防治的績效考核指標和激勵機制。衛生機構服務人員由于日常工作量繁重，以及存在“重有償，輕無償服務”的觀念，導致對慢性病防治工作的積極性不高，在基層仍未建立以績效為導向的慢性病預防、管理以及治療模式。

2.2.3 居民慢性病防治觀念與慢性病防控政策導向存在差異。《規劃(2017-2025年)》中提到“開展慢性病防治全民教育，進一步推進全民健康素養促進活動，到2020年，居民重點慢性病知識知曉率達到60%”。《全民健康素養促進行動規劃(2014-2020年)》中要求“到2015年，全國慢性病防治素養達到15%”。文獻研究表明，2017年我國居民慢性病素養水平和2012年相比有了緩慢提升，但總體水平只達到15.71%。由于我國慢性病防控局勢的嚴峻性，居民慢性病防治素養仍處于較低水平[5]。從文獻分析來看，居民的慢性病防治主要存在以下幾個問題。一方面，居民對慢性病仍處于“重治療，輕預防”的錯誤觀念，居民普遍認為“沒有病就不用防”，對慢性病的風險認識薄弱。另一方面，居民長期以來形成的 “大病小病都去大醫院”的就醫習慣以及對基層衛生機構醫療資源的不信任導致了自由無序的就醫模式。這就與慢性病“基層首診”“分級診療”的政策導向存在差異，在阻礙基層慢性病防控發展的同時也造成了各級醫院醫療資源的浪費。

3 討論

3.1 慢性病防控政策執行的模糊性較低

從政策文件分析來看，慢性病防控政策目標較明確，但部分文件存在組織角色的分工上相對模糊，整體上來說，慢性病的防控政策上的模糊性依舊較低。一方面來說，政策執行的低模糊性能夠使下級單位在實施過程中更加清晰明了，減少政策執行的偏差，確保政策執行的最終結果。但另一方面，過于明確的政策目標和政策手段將會減少地方政府的自由裁量權，弱化了政策的可操作空間[9]。因此，從政策的合理性角度上，目前最新的慢性病宏觀政策文件即《規劃(2017-2025年)》中明確提出要實現有效的防控措施，必須因地制宜，根據不同地區、不同人群的慢性病流行特征采取針對性的防治目標和策略。而對現有出臺的地方慢性病防控政策研究發現，除個別省份外，大部分省份所制定的量化目標和具體的實施手段確實在中央政策的基礎之上結合各省實際情況做了相應的調整,從而確保了慢性病防控政策的合理性。

3.2 慢性病防控政策執行的沖突性較高

從文獻分析來看，慢性病防控政策執行的沖突性較高，主要表現在各政策參與主體間的沖突性。首先，基于急性病診療的醫療服務體系與慢性病以預防為主的管理模式存在沖突，主要原因在于當前醫療機構尚未建立與慢性病管理相匹配的醫療服務體系。同時上級醫院與基層醫療機構之間也存在利益沖突，主要是由于患者診療量與醫院的收入掛鉤，為了醫院的財政運轉和收入，大醫院不愿意將患者向下轉診，致使慢性病的雙向轉診模式實現困難[2]。

其次，基層衛生機構自身服務能力滿足不了慢性病患者的需求[10]。基層衛生機構醫療資源總量不足導致適合慢性病診療的適宜技術難以開展；而基層的工作環境、薪酬水平以及大醫院對人才的虹吸作用等原因也造成基層衛生人才流失嚴重；加之基層缺乏慢性病防治相應的績效考核和激勵機制也制約著衛生機構服務能力的提升[11]。

最后，居民慢性病防控觀念與慢性病防治政策導向差異主要體現在以下幾個方面。一方面居民傳統的疾病治療觀念認為“有病就醫”，對于慢性病這類發病時間長，起病隱匿的疾病，一般認為不會危及到生命，往往不會主動預防，到真正發作時，才會匆匆就醫。另一方面，居民普遍“去大醫院看病”的就醫習慣與慢性病的“基層首診”的就醫模式也存在差異[2]。

綜上，慢性病防控政策屬于模糊性低但沖突性高的政治性執行，其支配性因素為權力。為了政策的有效執行，實現政策的規劃目標。作為政策執行主體的衛生部門就會利用權力強制下級單位執行，在這過程中，容易導致“重目標而輕質量”。《規劃(2017-2025年)》要求“到2020年我國高血壓、糖尿病患者規范管理率達到60%”。但有很多地方為了完成目標只有上門測血壓、測血糖服務，并未涉及之后相關的健康管理內容，最終導致政策的“變通執行”或“政策空傳”[8]。

4 建議

4.1 轉變當前醫療衛生體系，降低各級醫療機構利益沖突

一方面，探索建立以慢性病管理為主的醫療服務體系，從以治療為中心轉向以預防為中心。加大資金投入，在醫療機構重點建設體檢科、康復科、治未病中心等以疾病預防與康復為核心的科室。加大健康教育的投入，提高康復科床位在醫院總床位中的占比，提升醫院在慢性病預防與后期康復方面的承接能力。調整醫師薪酬結構，在醫生考核體制上引導將慢性病的健康管理內容與臨床科室的業務銜接。另一方面，充分發揮醫聯體建設在緩解醫院和基層醫療機構利益沖突中的作用。一是將更多基層醫療機構納入到醫聯體建設中，促進醫聯體中的各級醫療機構優秀人才間的“雙向流動”，派遣醫聯體上級醫院專家到基層定期坐診或在基層醫療機構中擔任業務主任[12]。二是明確各級醫療機構的職能分工，建立有效的利益分配機制。三是在醫聯體內實行以總額預付制為基礎的復合型支付方式，實現總額管理，結余留用的激勵和風險分擔機制，從而提高基層慢性病就診率。四是加強各級衛生健康主管部門對醫聯體各成員單位的監督考核，將慢性病基層就診量占比、雙向轉診率、患者實際報銷比、費用控制、患者滿意度等納入醫院考核指標[13]。

4.2 加強基層衛生機構的醫療資源投入及績效考核，提升醫療服務能力

基層衛生服務機構在慢性病的預防和篩查工作中發揮重要作用，尤其是這次疫情防控中基層衛生機構承擔大量的衛生防疫工作，但我國基層醫療機構服務能力仍然有待提高。一方面，要在一定程度上將財政向基層衛生機構傾斜，固定財政支出中的一部分投入基層衛生機構中。提高基層醫療資源投入總量，提高基層用于開展慢性病適宜技術的設備投入，改善醫療服務環境。同時加大各省醫學教育資源投入，通過開展國家農村訂單定向免費醫學生政策，為基層培養具有全科診療思維的醫學人才，并建立薪酬績效、職稱晉升、住房等方面的相應配套政策以提高基層衛生人才的穩定性。另一方面，完善以績效考核為主要形式的激勵機制。不斷完善慢性病防治的績效考核指標，將慢性病服務效果、患者滿意度與人員的績效評估相掛鉤,在基層衛生機構的考核中將慢性病防治的工作內容納入其考核范圍,并成立監督評估機構，對基層慢性病防治效果進行定期評估，評估效果作為年度考核和獎懲的重要依據,提高崗位績效的考核水平,實現慢性病防治的工作目標[14]。

4.3 完善相關政策配套措施,轉變居民疾病防治觀念

一是提高慢性病防治的政策宣傳力度。拓展慢性病宣傳渠道，充分發掘電視、廣播、互聯網等傳播媒介在慢性病宣傳中的作用，加大慢性病防治廣告在電視、互聯網平臺上的投放次數。將健康教育和健康促進作為慢性病預防的首要策略，組織群眾在慢性病防治日、全民健身日開展“三減三健”的健康生活方式等形式提高人們防治慢性病的意識[15]。二是明確慢性病在不同層級醫療機構治療的自付比例和起付標準。提高基層慢性病診療的報銷比例，提高未通過轉診到上級醫院進行慢性病診治的自付比例，從而規范雙向轉診流程，提高慢性病基層就診率。三是完善基層慢性病用藥制度。在確保基層醫療機構規范用藥的基礎上，擴大基層慢性病基本用藥目錄，滿足慢性病患者的用藥需求。對藥品價格進行統籌管理，并將基層衛生機構提供的慢性病診療、預防、康復等基本醫療服務和項目全部納入醫保支付范圍，減輕慢性病患者疾病負擔。

4.4 加強法律約束與監督，促進慢性病政策的有效執行

現有研究針對政策執行中存在的“變通執行”“政策空傳”現象[8，16]，試圖以提高政策目標的模糊性來擴大各級政府自由裁量權的空間，但慢性病相關政策文件已經在明確政策目標和政策手段的基礎上，允許了適度模糊性的存在。良好的政策執行效果必須有相應的法律評估與監督體系與之相配套[17]。因此，要確保慢性病政策有效落實，必須探索制定國家層面的《慢性病防治法》等相關法律法規，從法律層面對慢性病的政策設計、政策實施、職責分工、監督與評估、責任追究等各方面進行明確，充分發揮法律對慢性病政策執行的監督作用。此外省級政府要根據本省慢性病流行情況制定慢性病防治實施細則，各級衛生健康主管部門成立監督機構，定期對相關責任部門慢性病防治工作進行評估，并納入各省政務考核體系，從而提高慢性病政策執行的有效性、正當性以及約束性[8]。