我國家庭災難性衛生支出公平性分析

蘇 敏 ，張葦樂

內蒙古大學公共管理學院，內蒙古呼和浩特，010010

2021年7月15日，國家統計局在《2021年上半年全國居民收入和消費支出情況》中提到，2021年上半年全國居民人均醫療保健支出1015元，占總體消費性支出的8.8%，比上年增長19.7%，居民醫療保健支出呈上升趨勢。2005年世界衛生組織(world health organization ，WHO)提出，當家庭的直接與間接醫療支出與家庭非生存性支出之比不小于40%時，則該家庭發生了災難性衛生支出[1]。當發生災難性衛生支出時，家庭可支付能力與生活質量也會隨之降低。災難性衛生支出公平性是指無論富裕的家庭、還是貧困的家庭，沒有家庭因為可避免的且不公正的差異而喪失擺脫災難性衛生支出的機會[2]。災難性衛生支出是衡量健康公平性的重要指標，也是完善衛生服務體系的重要依據。目前對災難性衛生支出的已有研究大多集中于現狀描述[3]、影響因素分析[4]、政策效果研究等[5]，且大多利用橫斷面數據對局部地區進行研究，利用面板數據對我國災難性衛生支出公平性的研究成果數量較少。本研究基于2013-2018年中國健康與養老追蹤調查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)的面板數據，采用WHO確定的標準得出災難性衛生支出的發生率及變化趨勢，利用集中指數分析災難性衛生支出的公平性現狀，并運用集中指數分解法解析各影響因素對不公平性的貢獻。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013-2018年CHARLS數據。該數據反映了全國28個省份(自治區、直轄市)、150個縣(區)、450個社區(村)的中老年人的健康狀況，研究樣本覆蓋面廣、代表性較好，數據質量得到學術界的廣泛認可[6]。本研究選擇同時參與了2013、2015和2018年調查的家庭為研究對象，經過數據清洗，有3488個家庭同時參與了2013、2015和2018年的調查，因此本研究采用由上述3488個家庭構成的面板數據進行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 集中指數。集中指數是用于衡量不同社會收入群體間衛生服務利用及健康公平性的方法[7]。本研究采用集中指數法測量不同經濟收入組家庭的災難性衛生支出的公平性，其大小為集中曲線與均等線之間面積的2倍，取值范圍為[-1,1]，計算公式如下：

(1)

在(1)式中，cov為協方差，Yi為災難性衛生支出的變量，μ是其均數；Ri為將家庭按經濟水平排序后第i個家庭在家庭總數中的比例，Ri=i/N，i=1為最低收入家庭，i=N為最高收入家庭。集中指數為0，表示絕對公平，為1表示絕對不公平；集中指數為正值，表明災難性衛生支出的不公平性偏向高收入家庭，為負值，則表明災難性衛生支出的不公平性偏向低收入家庭[8]。

1.2.2 集中指數分解。集中指數分解法由Wagstaff于2003年提出，用于分析各影響因素對災難性衛生支出不公平性的貢獻[9]，其模型如下：

(2)

(3)

1.3 指標定義

1.3.1 災難性衛生支出。1986 年Berki首次提出災難性醫療費用的概念，并且強調災難性醫療費用測量的基本單位是家庭而非個人[10]。本研究采用2005年WHO提出的災難性衛生支出的概念與測量方法，即當家庭現金醫療衛生支出與家庭可支付能力之比達到或超過40%時，即認定家庭發生災難性衛生支出，反之則沒有發生災難性衛生支出。本研究通過匯總CHARLS問卷中“所有家戶成員的生活支出”的數額確定被調查家庭的消費總支出；通過問卷中“醫療支出(包括直接或間接)”問題確定被調查家庭的衛生醫療支出數額。

1.3.2 其他相關變量定義。影響災難性衛生支出的變量包括：當前常住地、家庭人口數、家中是否有大于75歲及以上的老人、教育程度、婚姻狀況、是否參加醫療保險、家庭總收入、是否吸煙、是否飲酒、是否身體有殘疾、是否有慢性病、是否利用門診服務、是否利用住院服務、住院次數等。

1.4 統計學方法

采用頻數及百分比描述分類變量、均數±標準差描述連續變量。所有數據均采用Stata 15.0 進行統計分析，所有假設檢驗的置信度為95%。鑒于結果變量為二分類變量，因此采用Probit模型測算集中指數及貢獻度。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

2.1.1 社會人口學特征。本文的研究對象是以家庭為單位，為降低分析誤差、精確分析災難性衛生支出的影響因素，本研究以調查家庭中的戶主信息代表此家庭的基本情況。在2013年的調查中，平均家庭人口數為1.65人，4.19%的家庭中有75歲及以上的老人，大部分戶主的文化程度為小學及以下水平(占比66.00%)，88.19%戶主的婚姻狀況為已婚，參加了醫療保險的占95.73%。有58.29%的戶主吸煙，47.10%的戶主飲酒，身體有殘疾的占6.34%，患有慢性病的占67.17%，有28.56%的戶主利用了門診服務，利用了住院服務的占11.70%，平均住院次數約為0.10次。城市和農村家庭戶主的絕大多數社會人口學特征均存在統計學差異。見表1。

2.1.2 災難性衛生支出現狀及變化趨勢。2013年災難性衛生支出發生率為22.94 % (城市和農村分別為20.08%和23.76%)；2015年災難性衛生支出發生率為20.24%(城市和農村分別為16.09%和21.43%)；2018年災難性衛生支出發生率為27.55%(城市和農村分別為22.52%和28.99%)。見圖1。

2.2 影響因素分析

以家庭是否發生災難性衛生支出為因變量，構建多元logistic回歸模型。以農村地區為例，年份、家中是否有大于75歲老年人、教育程度、家庭總收入、是否患有慢性病、是否利用門診服務、住院次數與發生災難性衛生支出情況具有統計學關聯(P<0.05)。相比于2013年，2015年災難性衛生支出風險降低了0.85倍，2018年增加了1.41倍；相比于家庭中有小于75歲老年人、小學及以下文化程度的調查家庭，有大于等于75歲老年人、擁有初中及以上文化程度的家庭其災難性衛生支出風險分別增加了2.04倍和降低了0.70倍。相比于最低收入家庭，次高收入家庭、最高收入家庭其災難性衛生支出風險分別降低了0.74倍、0.60倍和0.45倍。相比于沒有慢性病、沒有利用門診服務、從來沒有住院的家庭，有慢性病的患者、利用了門診服務、住過院的家庭其災難性衛生支出風險分別增加了1.64倍、1.52倍和1.30倍。在城市地區，年份、家中是否有大于75歲老年人、婚姻狀況、教育程度、家庭總收入、是否患有慢性病、是否利用門診服務、住院次數與發生災難性衛生支出情況具有統計學關聯(P<0.05)。見表2。

圖1 2013-2018年家庭發生災難性衛生支出發生率

2.3 與經濟水平相關的災難性衛生支出公平性分析

2013、2015和2018年中災難性衛生支出的集中指數分別為-0.1578、-0.0968和-0.0976，在農村地區，2013、2015和2018年中災難性衛生支出的集中指數分別為-0.1518、-0.0952和-0.0764；在城市地區，2013、2015和2018年災難性衛生支出的集中指數分別為-0.1507、-0.0148和-0.1317，集中指數均為負值，結果表明災難性衛生支出風險主要集中在經濟狀況較差的家庭中。見表3。

2.4 災難性衛生支出公平性的貢獻

建立Probit模型，對集中指數進行分解，確定各影響因素對災難性衛生支出不公平的貢獻率。貢獻率為正值時，該因素會增加偏富裕家庭的不公平性(經濟狀況較好的家庭更不易發生災難性衛生支出)，反之，偏貧困家庭的不公平性。2013年，經濟的貢獻率最大(83.89%)，其次為教育程度(4.86%)，第三為年齡(3.60%)。2015年，經濟的貢獻率最大(69.73%)，其次為教育程度(12.26%)，第三為農村地區(10.28%)。2018年，經濟的貢獻率最大(78.96%)，其次為教育程度(13.11%)，第三為農村地區(7.43%)。見表4。

表2 災難性衛生支出風險的影響因素

表3 2013-2018年災難性衛生支出集中指數

表4 2013-2018年災難性衛生支出集中指數分解

3 討論

3.1 我國災難性衛生支出整體呈上升趨勢

我國災難性衛生支出整體上處于穩定狀態，但有上升趨勢。此外，相比于城市家庭，農村家庭更容易發生災難性衛生支出，且城鄉間災難性衛生支出發生率差距較大。2020年中國衛生健康統計年鑒顯示，截至到2019年，我國衛生總費用呈上升趨勢，個人衛生支出占衛生總費用構成的28.4%，人均衛生費用達4702.8元；農村與城市的衛生保健支出分別占總消費支出的10.2%和7.8%[11]。災難性衛生支出風險增加的潛在原因可歸結如下。①慢性病流行與人口老齡化的疊加效應[12]。隨著人類疾病譜由傳染病向慢性病的轉變，我國居民在健康方面面臨著諸多潛在隱患；持續的人口老齡化與慢性病的疊加效應加劇了災難性衛生支出的風險；②我國健康與醫療籌資結構亟待優化。我國公共籌資占總籌資結構的68%(美國公共籌資為50%，世界平均水平為60%)；個人自付比例為28%(美國個人自付比例為11%，世界平均水平為18%，20%左右是世界公認的參考基準)；商業保險僅占4%(美國商業保險籌資結構為39%，世界平均水平為22%)[13]，因此，當前的衛生籌資結構中個人自付比例仍然較高，致使家庭抵御災難性衛生支出風險的能力有限。③我國醫療保障體系有待精細與完善。城鄉居民不同醫療保障制度的保障程度差異、報銷待遇不平等、醫療資源分配不均加劇了城鄉災難性衛生支出差異，且納入醫療保障的病種數量不全[14]，導致很多慢性病病種無法報銷，患者及家庭經濟負擔加重。

3.2 經濟狀況、受教育程度、年齡和慢性病是影響我國災難性衛生支出的主要因素

我國家庭的經濟狀況、教育程度、年齡、慢性病、門診服務利用、城鄉差距是災難性衛生支出的主要影響因素。家庭經濟狀況越好、教育程度越高，則家庭可支付能力越強，對自己的健康狀況注視程度越高，家庭越不易發生災難性衛生支出。家庭成員的年齡越大，患病幾率越大，家庭越有可能發生災難性衛生支出。其次，家庭中有慢性病患者、門診服務利用越多，說明該家庭存在的健康隱患越多，因此越容易發生災難性衛生支出。最后，城鄉差距也是一個重要因素，這可能與城鄉收入差距、不同醫療保障制度的福利待遇差異、醫療服務可及性等因素相關。此外，研究發現，在農村地區不論該家庭是否參加醫保，分析結果都不顯著。原因可能為：一是未參保樣本偏少，2711戶農村樣本家庭中僅有107戶家庭(約占樣本總量3.95%)未參加醫保；二是未參保家庭的醫療衛生支出被低估，家庭主動或被動放棄就醫，出現應支付衛生費用而未支付的情況；三是暴露出我國針對農村地區的醫療保障體系仍有待完善[15]。

3.3 我國災難性衛生支出存在偏富裕家庭的不公平

結果顯示，2013-2018年，我國災難性衛生支出在家庭群體之間存在不公平，經濟狀況較差的家庭更容易發生災難性衛生支出，災難性衛生支出存在偏富裕家庭的不公平。值得注意的是，2013-2018年我國災難性衛生支出的集中指數絕對值呈下降趨勢，但城鄉間不公平的差距仍然在增大(2013年、2015年和2018年集中指數絕對值的差值分別為0.0011、0.0804和0.0553)，可見災難性衛生支出不公平程度有所緩解，但城鄉之間的差距在仍然在增大。大多數變量如年齡、教育程度、慢性病、門診服務利用對集中指數的貢獻率為正值，增加了偏富裕家庭的不公平性。住院次數對集中指數的貢獻率為負值，降低了偏富裕家庭的不公平性。分解結果顯示，2013-2018年，影響家庭災難性衛生支出不公平性的前兩位因素為經濟狀況(83.89%、69.73%和78.96%)、教育程度(4.86%、12.26%和13.11%)，2013年年齡(3.60%)是第三位影響災難性衛生支出不公平的主要的因素，2015和2018年第三位影響災難性衛生支出不公平的主要的因素是地區(10.28%和7.43%)。可見，我國經濟狀況較差的家庭仍然面臨著災難性衛生支出的威脅，嚴重影響家庭可支付能力及生活質量。