廣東省城鄉居民基本醫療保險參保者基層首診意愿的影響因素分析

安 然，秦立建，楊曉勝，郭 建

1廣東醫科大學人文與管理學院,廣東東莞,523079;2菲律賓克里斯汀大學國際學院,菲律賓馬尼拉,1004;3安徽財經大學中國健康經濟研究中心，安徽蚌埠，233000

從全球的經驗和實證的研究來看，分級診療有助于提高醫療資源的層級配置效率，確保患者獲得最具成本效益的醫療服務，并且能夠改善居民的整體健康水平[1]，基層首診是加快落實分級診療制度的前提與基礎。我國目前的基層首診政策是采取非強制性的措施和方式引導居民在就醫時首先選擇基層醫療衛生機構，使常見病，慢性病和多發病患者通過基層首診獲得方便、連續、有效和經濟的醫療服務[2]，促進基本醫療需求在基本醫療機構得到滿足，優化衛生資源的配置和使用。然而，《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示，我國基層醫療機構就診率僅為53.2%，并且自2009年至今逐年下降，分級診療格局并沒有全面形成。一方面，這是由于我國長期以來“自由就診”的社會偏好和非強制基層首診政策造成[3]，另一方面，基層缺乏優質的醫務人員削弱了基層衛生系統發揮“健康守門人”核心職能的能力[4]。近年來，我國“引導性”分級診療路徑的主要措施包括增強基層服務能力，改革醫療服務價格和差異化醫保報銷比例等[3]。從醫保杠桿引導分級診療來看，社會基本醫保補償政策對居民衛生醫療需求、醫療服務利用和就醫行為的改善效果還有待提升。因此，研究我國城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)參保者基層首診意愿及其影響因素，檢驗現有醫保政策是否對就醫行為有引導效果，對提高我國城鄉居民醫療保障水平和合理配置衛生資源具有重要意義。

目前，在檢驗個體就醫行為影響因素研究中，運用最成熟的模型是安德森醫療衛生服務利用模型，修正版安德森模型指出情景特征、個人特征、健康行為和健康結果皆影響微觀個體的醫療服務利用[4-5]。國內學者對基層首診意愿的研究主要以醫院患者、醫聯體內患者以及城鎮職工為研究對象，對基層首診意愿的影響因素分析則主要從個人特征、家庭特征、醫保類型、疾病類型和對分級診療政策的滿意度等方面進行考察[6-15]。然而，針對不同的參保群體、不同經濟水平的地區和差異化醫保補償政策等具體因素對居民基層首診意愿帶來的影響卻少有研究。本文以東莞、惠州和湛江三地居民醫保參保者為研究對象，基于安德森衛生服務利用行為模型，結合近幾年專家學者有關文獻[1-15]，選擇可能影響居民基層首診的人口因素與經濟因素作為控制變量，解釋變量為醫療服務因素、健康結果因素和本研究重點考察的醫保信息因素，分析居民醫保參保者基層首診意愿的影響因素，比較差異化醫保補償政策對參保者就醫行為的引導效果，豐富微觀個體就醫行為決策的相關研究，為優化居民醫保政策和落實分級診療制度實施提供對策與建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用多階段抽樣方法于2021年10-12月在廣東省東莞市、惠州市和湛江市3個不同經濟水平、不同居民醫保補償政策的地級市進行抽樣，在每個市根據城鄉、經濟水平、地理分布先后選取區縣、街道和鄉鎮、小區和村層級的調查對象，最終按照門牌號進行系統抽樣，入戶調查以隨機抽樣方式選取。本次調查對象為自愿參加本研究并參加當地居民醫保的常駐居民(居住時間>6個月)，參加城鎮職工醫保、未參加醫保以及存在認知障礙無法完成調查的居民不作為本次調查對象。共回收問卷1063份，有效問卷911份，有效回收率85.70%。

1.2 研究方法

在文獻研究的基礎上[1-18]，根據研究目的，采用問卷調查法自制調查問卷，結合專家咨詢，在預調查的基礎上調整問卷，由經過培訓的調查員進行調查，問卷具有良好的信度和效度(Cronbach's alpha=0.813,Bartlett's球形檢驗P<0.001)。具體調查內容包括：人口特征、家庭特征、經濟特征、健康行為和健康結果特征以及醫保信息特征。利用Probit模型探討決定居民醫保參保者基層首診意愿的主要因素。①因變量。本研究以居民醫保參保者感到不適時是否選擇基層首診為作為被解釋變量。②控制變量。控制變量包括人口因素和經濟因素，人口因素有性別、年齡、婚姻、文化程度和個人戶口；經濟因素有個人平均月收入和過去一年家庭年收入。③自變量。根據修正版安德森醫療服務利用模型選擇自變量[5]，其中醫療服務因素包括是否簽約家庭醫生、就診時間選擇、過去一年是否就診；健康結果因素包括自評健康狀況、是否患有慢病、過去一年是否生病；本研究重點考察的醫保信息因素，包括對醫保補償政策關注度、參保時間、是否參加補充醫保(包括商業保險)和醫保參保地。

1.3 統計學方法

采用Excel 2020建立數據庫并進行數據整理。運用Stata 16.0對數據進行統計分析。利用4個Probit實證模型逐級增加變量和分組聚類分析決定居民醫保參保者基層首診意愿的影響因素，4個模型都加入了區域效應進行異質性檢驗，最終以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次研究調查對象均為居民醫保參保者，樣本量為911例。其中女性519例(56.97%)，男性392例(43.03%)；18歲以下26例(2.85%)，18-45歲558例(61.25%)，46-55歲223例(24.48%)，56歲以上104例(11.42%)；未婚217例(23.82%)，已婚644例(70.69%)，離異30例(3.29%)，喪偶20例(2.20%)；文化程度為文盲或半文盲29例(3.18%)，小學60例(6.59%)，初中165例(18.11%)，中專/高中/技校221例(24.26%)，大專194例(21.30%)，大學及以上242例(26.56%)；戶口類型中農業戶口397例(43.58%)，非農業戶口266例(29.20%)，統一居民戶口245例(26.89%)；被調查對象的平均月收入小于3000元340例(37.32%)，3001-6000元328例(36.00%)，6001-9000元146例(16.03%)，9001元以上97例(10.65%)；家庭年收入少于30000元182例(19.98%)，30001-60000元213例(23.38%)，60001-90000元172例(18.88%),90001-120001元136例(14.93%)，大于120000元208例(22.83%)；調查對象中173例(18.99%)患有慢病；113例(12.40%)已簽約家庭醫生；387例(42.48%)參加了商業醫療保險。

2.2 居民醫保參保者基層首診意愿基本情況

調查對象中485例(53.24%)居民醫保參保者自我感覺身體不適時，傾向于選擇基層首診，426例(46.76%)選擇直接去大醫院就診。三地居民醫保參保者選擇基層首診的占比由大到小依次為東莞市、惠州市、湛江市，依次占比59.02%，52.16%和48.52% 。見表1。

2.3 城鄉參保居民基層首診意愿的影響因素

本研究將居民醫保參保者的首診醫療機構意愿選擇設置為因變量，構建Probit模型分析居民醫保參保者的基層首診選擇的影響因素，為了綜合比較各個變量的相對作用和排除組內擾動，通過4個實證模型逐次增加變量和分組聚類進行比較分析，以此分析參保者基層首診意愿的影響因素。表2為居民醫保參保者選擇基層首診意愿影響因素的Probit模型分析結果。

模型Ⅰ是放入人口因素和經濟因素的基礎模型,分析結果顯示，性別、年齡、文化程度、戶口類型、家庭年收入和參保地均對居民醫保參保者的基層首診意愿有顯著影響。具體來看，男性(P=0.040)，文化程度越低(P=0.009)，農業戶口(P<0.001)和家庭年收入越低(P=0.007)的參保者越容易去基層首診，其中，對年齡進行分組異質性檢驗得出，18-45歲(P=0.034)和46-55歲(P=0.019)相較于18歲以下更易選擇去基層首診，相同年齡段的就醫行為出現了高度一致的相似性，而不同年齡段的就醫行為出現的差異度卻非常大，另外，湛江的居民醫保參保者相較于東莞更不容易去基層首診(P<0.001)；模型 Ⅱ 加入了潛在醫療服務需求因素后,模型 Ⅰ 中的人口和經濟顯著因素仍然顯著，自評健康狀況分組回歸后不顯著，但是否簽約家庭醫生(P=0.017)與過去一年是否生病(P=0.007)變量顯著為正，說明簽約家庭醫生和過去一年生病的的參保居民更易選擇基層首診。

模型Ⅲ放入本文重點考察的醫保信息因素，除了之前的分組自評健康有變化，顯示健康狀況比較差(P=0.048)和非常差(P=0.003)的參保居民相對于非常健康的居民更易選擇基層首診，其余的人口、經濟和潛在醫療需求因素結果和模型Ⅱ相同，醫保補償政策關注度顯著為負(P<0.001)，說明對醫保補償政策關注度高的居民基層首診意向更大。為了排除可能存在的組內擾動，模型Ⅳ以個人戶口作為聚類變量進行了穩健性檢驗，有顯著性差別因素增加了婚姻狀況、平均月收入和是否參加商業醫保(P=0.037)，都顯著為負，說明在個人戶口的分組聚類作用下，未婚居民更容易選擇基層首診，而平均月收入越高(P=0.002)和參加商業醫保的居民(P=0.043)不易去基層首診，除了自評健康狀況和過去一年是否生病變量不再顯著，其他結果與檢驗前的模型Ⅲ基本一致。

3 討論

3.1 東莞市、惠州市和湛江市的居民醫保參保者基層首診意愿存在差異

本研究發現53.24%的居民醫保參保者在自我感覺身體不適時傾向于選擇基層首診，這與《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》中基層醫療機構就診率53.20%基本一致，說明本次實地調研經驗具有一定的可參考性。東莞市基層首診意愿最高，為59.02%，其次是基層首診意愿52.16%的惠州市，而湛江市基層首診意愿未超半數，只有48.52%，遠低于全國平均水平。然而，從各地醫保補償政策來看，東莞市的居民醫保參保者定點一級醫療機構醫保報銷比例只有70%，惠州市為75%，湛江市則達到了80%，這顯然與三地的基層首診意愿相反。這一方面是因為現有的報銷比例差距并不足以引導患者基層首診[12]，另一方面，由于在調研過程中發現三地居民醫保參保者對于醫保補償政策的知曉度較低，很多農村居民并不清楚現有的分級診療優惠政策，大部分城鄉居民屬于被動參保。另外，從基層醫療衛生機構的水平來看，湛江市位于粵西偏遠地區，整體醫療資源相對珠三角地區較為落后，而東莞市作為我國醫改的先行先試地區，早在2008年就實施了統一的基本醫療保險制度[16]，近幾年來，在社區衛生服務中心的和區域衛生中心的建設中也投入了大量的人力物力，這些措施和政策對基層首診的落實產生了一定的成效。

表1 三地城鄉醫保參保居民的首診意愿

表2 城鄉居民醫保參保者基層首診意愿影響因素的Probit分析

3.2 性別、年齡、文化程度、戶口及經濟狀況對居民醫保基層首診意愿有影響

我國目前引導性的基層首診政策能否成功主要取決于患者的個人就醫行為。本研究結果顯示，人口特征中，男性更易選擇基層首診這一結果與張開翼的研究成果一致[13]，由于男性思維相對女性較為直接，身體出現問題后更傾向于直接選擇就近的醫療機構就診以節約時間；年齡越大的居民醫保參保者越容易選擇基層首診，一方面是由于年紀大的居民以醫療保健和康復治療這些基本醫療需求為主[14]，已經開始享受到基層社區健康管理的優惠政策，另一方面是由于基層醫療機構大都離中老年群體居住地較近，可及性高[15]。文化程度越高的居民越不易首選基層就診，是因為這些居民健康意識較強，當身體不適時會優先選擇軟硬件水平較高的醫療機構就診。農業戶口更易選擇基層首診，與農村居民收入較低并且居住地醫療服務的可及性相對較弱有關[13]。經濟特征方面，個人月收入和家庭年收入越高的參保居民更不容易選擇基層首診，收入高的群體支付能力較強，就醫不受成本約束，對就醫機構有更大的選擇權，高收入群體更愿意去大醫院享受更高質量的醫療服務[10]，因此，差異化的補償政策帶來的價格優惠較難引導這類居民基層就診。

3.3 簽約家庭醫生、醫保政策的關注度和參加補充醫保對居民醫保基層首診意愿有影響

本研究得出健康過程因素對居民醫保參保者基層首診意愿有影響。簽約家庭醫生的居民醫保參保者更容易選擇基層首診，家庭醫生簽約服務是我國保障人民群眾健康的重要舉措，為了促進醫療衛生資源的有效下沉，家庭醫生簽約服務通常在社區醫療衛生機構實施，因此簽約家庭醫生的居民醫保參保者與基層醫療機構已建立了聯系，患病后容易首選基層就診，另外，簽約家庭醫生后，居民的健康素養得到提升，能夠接收到更多社區健康服務信息和醫保優惠信息，這些都能夠激勵居民醫保參保者更愿意到基層首診[17]；對醫保補償政策關注度越高的居民醫保參保者越容易選擇基層首診，基本醫保在社區衛生服務中心和村衛生室等一級醫療機構補償多于二三級醫療機構，因此對醫保制度理解透徹的居民能夠選擇對自己經濟有利的就醫行為，但本研究中完全不關注或者基本不關注醫保補償政策的居民醫保參保者占到了30%以上，這部分居民雖然參加了居民醫保，但對基層醫療衛生機構和目前國家的分級診療優惠政策不了解，因此導致其未能有序就醫。在個人戶口的作用下，參加商業醫保的居民更易選擇基層首診，這些居民傾向于利用風險分擔機制轉移健康風險，這種自我健康管理意識優化了就醫行為[18]。