通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經推拿對腦卒中患者下肢深靜脈血栓的預防效果

朱 娥，楊 瑩

（湖南省腦科醫院/湖南省第二人民醫院，湖南 長沙 410021）

腦血管意外是我國第三致死原因，腦卒中發病率為246.8/10萬人[1]。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是腦卒中等多種疾病的嚴重并發癥，主要發生在腦卒中后2周內。腦卒中后由于凝血功能改變及長期臥床，導致形成深靜脈血栓的風險大大提高，研究[2]表明急性腦卒中后出現DVT的發生率約為10%。因此，預防DVT尤為重要。中藥定向透藥通過擴張小動脈和毛細血管，改善局部血液循環，使藥物靶向作用于病灶。經絡推拿可以暢通氣血、經脈，對于預防靜脈血栓具有良好的效果。本研究采用中藥定向透藥療法配合循經推拿預防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的形成取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020年3月至2021年12月湖南省腦科醫院（湖南省第二人民醫院）收治的90例腦卒中患者為研究對象。本研究通過湖南省腦科醫院（湖南省第二人民醫院）倫理委員會審核[倫理編號：2022（k）11號]，遵守相關倫理學要求。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準：突發言語不利，口角歪斜，肢體乏力，同時具有腦卒中的影像學表現[3]；下肢深靜脈血栓診斷標準：下肢腫脹、疼痛，影像學顯示血管栓子[4]。

1.3 納入標準[5]首次發病且存在一側（雙側）肢體偏癱，下肢肌力0～3級；患者意識清醒，能夠與醫護人員進行交流；無靜脈血栓病史；患者及家屬自愿參與，簽署知情同意書。

1.4 排除標準[5]神志不清，昏迷；凝血功能異常；有下肢新發外傷或下肢殘缺；具有嚴重的心臟、肝腎疾病及癌癥等合并癥；對抗凝藥過敏。

1.5 護理方法

1.5.1 對照組 予西醫常規治療及護理康復預防。（1）常規治療：采用降壓藥物，維持血壓<140/90mmHg（1mm Hg=0.133kPa）。（2）康復運動：予股四頭肌收縮鍛煉、踝泵運動，2次/d，鼓勵患者盡早下床活動。（3）心理疏導：告知腦卒中后可能出現的情況，安慰患者，消除恐懼心理。（4）飲食：低鹽低脂清淡飲食。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上予通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經推拿。（1）通竅活血湯加味方，方藥組成：黃芪50 g，麝香1 g，冰片1 g，芒硝20 g，大黃20 g，川芎20 g，赤芍10 g，桃仁20 g，紅花20 g，生姜5片。以上藥物加水煎煮2次，混合2次煎液約500 mL，用藥汁浸透電極貼，待用；選擇承山、地機、足三里處為電極貼點；接通電源，頻率以患者最大耐受為度，15 min/次，2次/d，共15 d。中醫定向透藥儀為FBG-1型。（2）循經推拿：分別循足少陰腎經、足厥陰肝經、足太陰脾經和足太陽膀胱經自上而下，采用三指推法，食指、中指、無名指并攏，指端置于施術部位上，腕關節彎曲，前臂施力，通過腕關節及掌部使三指向指端方向前進。操作者應明確經絡循行。注意不可推破皮膚，可使用凡士林潤滑。每條經絡推5～8 min，2次/d，共15 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 下肢DVT發生情況 護理后觀察兩組患者下肢DVT發生情況，采用超聲診斷確診，發生率=確診患者例數/總患者例數×100%。

1.6.2 凝血功能指標 護理前和護理后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，檢測凝血功能：活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-D）。

1.6.3 血液流變學指標 護理前和護理后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，檢測血液流變學指標（血漿黏度、高切還原黏度、低切還原黏度、紅細胞聚集指數），檢測儀器：自動血流變分析儀。

1.6.4 血清TNF-α、IL-6水平 護理前和護理后次日清晨抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定。試劑盒購于南京建成生物科技有限公司。

1.6.5 護理滿意度 采用醫院自制的護理滿意度評分表，評分采用百分制。評分標準：90分以上為非常滿意，60～90分為一般滿意，60分以下為不滿意。滿意度=（非常滿意患者例數+一般滿意患者例數）/總患者例數×100%。護理15d后統一評價。

1.6.6 不良反應 觀察兩組患者護理后出現的胃腸不適、肝腎功能異常等不良事件。

1.7 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析。符合正態分布計量資料以“均數±標準差”（±s）描述，滿足方差齊性者，兩組比較采用t檢驗；計數資料以例和率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程、發病類型等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者下肢DVT發生情況 護理后觀察組有1例患者出現下肢DVT，發生率為2.2%（1/45）；對照組有5例患者出現下肢DVT，發生率為11.1%（5/45）。觀察組患者下肢DVT發生率低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 護理前兩組患者PT、APTT、Fbg、D-D比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。護理后觀察組患者PT、APTT長于對照組，Fbg、D-D低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者凝血功能指標比較 （±s）

表2 兩組患者凝血功能指標比較 （±s）

觀察組（n=45） 對照組（n=45）護理前 護理后 護理前 護理后PT（s） 10.83±0.73 14.07±0.87 10.99±0.82 11.27±0.76 0.972 0.333 5.969 0.001 APTT（s）31.54±2.87 37.87±2.96 31.34±2.65 32.12±2.46 0.073 0.942 10.021 0.001 Fbg（g/L）3.92±0.17 2.31±0.11 4.08±0.22 3.76±0.18 0.436 0.664 46.109 0.001 D-D（mg/L）0.68±0.09 0.21±0.04 0.63±0.08 0.56±0.06 0.534 0.594 32.559 0.001指標 t治療前P治療前t治療后P治療后

2.4 兩組患者血液流變學指標比較 護理前兩組患者血漿黏度、高切還原黏度、低切還原黏度、紅細胞聚集指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；護理后觀察組患者血漿黏度、高切還原黏度、低切還原黏度、紅細胞聚集指數均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者血液流變學指標比較 （±s）

表3 兩組患者血液流變學指標比較 （±s）

觀察組（n=45） 對照組（n=45）護理前 護理后 護理前 護理后血漿黏度（mPa·s） 2.49±0.37 1.56±0.27 2.42±0.31 2.20±0.35 0.972 0.333-9.712 0.001高切還原黏度（mPa·s）7.41±1.33 5.87±0.92 7.39±1.27 7.02±1.21 0.073 0.942-5.075 0.001低切還原黏度（mPa·s）35.32±3.57 27.31±4.26 34.98±3.87 33.28±3.95 0.436 0.664-6.893 0.001紅細胞聚集指數 3.33±0.34 2.65±0.23 3.29±0.36 3.13±0.39 0.534 0.594-7.111 0.001指標t治療前P治療前t治療后P治療后

2.5 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 護理前兩組患者TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。護理后觀察組患者TNF-α、IL-6水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 （±s）

表4 兩組患者TNF-α、IL-6水平比較 （±s）

TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L）護理前 護理后 護理前 護理后觀察組45 1.52±0.13 1.07±0.21 105.99±17.43 97.25±16.92對照組45 1.55±0.17 1.56±0.18 106.53±16.31 103.87±17.83 t 0.940 11.884 0.151 2.346 P 0.350 0.001 0.879 0.021組別 例數

2.6 兩組患者滿意度比較 護理后觀察組患者滿意度為95.6%（43/45），對照組患者滿意度為80.0%（36/45），觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者滿意度比較 （例）

2.7 兩組不良反應 觀察組及對照組治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討 論

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病。依據臨床癥狀，下肢深靜脈血栓與中醫學“股腫”“腫脹”“脈痹”等概念相似[6]。《醫宗金鑒》云：“瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱。”血瘀阻絡是其內在病機，外在表現為肢體僵硬，皮膚紅腫，發熱。治以活血化瘀。通竅活血湯出自于《醫林改錯》，方中赤芍、川芎可活血，桃仁、紅花活血通絡，蔥、姜通陽，麝香開竅，黃酒通絡。研究表明，通竅活血湯可以改善患者血液濃縮黏稠狀態和微循環動力性障礙[7-8]，臨床廣泛應用于腦卒中、眩暈、頭痛、顱腦損傷等[9-11]。

血栓形成的三大因素有：血流滯緩、血液高凝狀態和靜脈壁的損傷。腦卒中患者臥床及脫水劑或者利尿劑的使用可導致血液的黏度升高。血漿黏度主要取決于某些高分子量的不對稱蛋白質分子的含量，血漿黏度可作為早期血管內血栓的預測指標[12]。高切還原黏度、低切還原黏度增高，會導致血流緩慢，易發生血栓。紅細胞聚集指數升高，表明血液較為黏滯。DVT血栓形成部位常見于小腿深靜脈及股靜脈，多位于下肢的內側和后側。與足少陰腎經、足厥陰肝經、足太陰脾經和足太陽膀胱經循行部位相似。推拿通過外力刺激人體感受器，可增加感覺運動中樞興奮性[13-14]。經絡推拿可以條暢氣血，暢通經脈。李慶兵等[15]研究發現，推拿能明顯改善全血黏度、血漿黏度、紅細胞變形、紅細胞聚集指數。本研究發現觀察組患者護理后各項血液流變學指標均低于對照組。

PT、APTT分別是外源性凝血系統、內源性凝血系統反應血液狀態的臨床常用指標[16]，其數值減少，表明凝血所需時間較短，血液多為高凝狀態，容易產生血栓。Fbg和D-D是臨床檢測血栓發展的重要指標，二者是DVT發生的獨立危險因素，升高表明患者繼發性纖溶活性增強，機體處于高凝狀態[17]。研究[18]發現，急性腦梗死患者血栓前狀態存在著明顯的高凝狀態，通過對全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、FIB等指標篩選，發現D-dimer、t-PA、PAI-1等是急性腦梗死患者血栓前狀態特異而敏感的診斷指標。故本次研究以PT、APTT，Fbg、D-D等為觀測指標。

TNF-α不僅是體內免疫-炎癥協調的信號網絡中重要的細胞因子，同時還介導血栓和炎癥。TNF-α通過NF-κB和MAPK信號通路上調IL-1、IL-6等炎癥因子，誘發多種細胞活化，加重血管內皮損傷及深靜脈血栓形成[19-20]。另外TNF-α可誘導收縮血管物質的上調，引起血管收縮，促進血栓形成[21]，其中最重要的過程是TNF-α能增加內皮細胞組織因子（TF）的合成與釋放，減少組織纖溶酶原激活物的釋放而發揮促凝作用。基于網絡藥理學的研究[22]發現通竅活血湯具有通過抗炎、抗氧化、血腦屏障保護、調節腦血流、穩定斑塊等作用，其關鍵靶點有IL-6、IL-1β等。

本研究發現，觀察組患者護理后PT、APTT時間長于對照組，Fbg、D-D、TNF-α、IL-6水平低于對照組，表明使用通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經推拿可改善腦卒中后患者血液高凝狀態。

綜上所述，通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經推拿可改善腦卒中后患者血液高凝狀態，降低下肢深靜脈血栓發生率。