天津市整合型服務體系的構建、成效及問題分析

王書平，曾宇琦，潘斐斐，孫 雯，閆麗娜，竇雙祥

(1.國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100191；2.中國衛生經濟學會，北京 100011；3.西安交通大學，陜西 西安 710049；4.冠新軟件股份有限公司，北京 100191；5.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021；6.天津市社區協會，天津 300052)

2016年，由中國政府、世界銀行和世界衛生組織聯合開展的“健康中國研究”提出了在中國打造以人為本的整合型服務模式的一攬子建議。整合醫療則是指服務提供者之間的整合[1]，其核心是為老百姓提供預防、醫療、康復、臨終關懷等一系列連續服務。整合型醫療衛生服務體系，是由不同層級醫療服務的提供者向特定的人群提供或安排整合和連續的醫療服務的一種組織網絡[2]。該體系愿意對服務人群的醫療結果和健康狀況擔負醫療和經濟上的責任，擁有某種健康保險產品或者與其緊密結盟[3，4]。建立中國特色優質高效的整合型醫療衛生服務體系，是黨的十九大作出的關于實施健康中國戰略的重要決策部署，是衛生健康事業高質量發展的必然要求。

2015年，國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見)》(國辦發〔2015〕70號)，是統領分級診療全局的綱領性文件。在此基礎上，2016年國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于推進分級診療試點工作的通知》(國衛醫發〔2016〕45號)和2018年《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發〔2018〕28號)明確了分級診療特定政策試點及重點問題；同時相繼出臺醫聯體和緊密型醫共體建設的相關文件。2018-2020年，從醫聯體績效考核、城市醫聯體試點和醫聯體管理辦法等方面出臺相應文件；2019-2020年，國家衛健委辦共廳、國家中醫藥管理局辦公室相繼出臺了縣級緊密型醫共體試點、建設評判標準和監測指標體系等文件。這些政策文件的出臺和實施促進了衛生資源有序的流動，從而為區域衛生資源配置提供政策依據。

天津市是全國直轄市之一，近幾年來天津市不斷推進醫聯體建設[5，6]、專科聯盟[7，8]、緊密型醫共體[9]等整合型體系建設。課題組于2021年9月21-25日分別對天津市衛生健康委、津南區的政府層面和醫共體層面召開座談會，了解天津市醫共體及醫聯體開展措施、效果及問題。同時參觀和調研津南區1家牽頭醫院和2家鄉鎮衛生院和1個村衛生室、數字健共體展示平臺，了解天津市醫共體及醫聯體開展基本情況，并對機構的關鍵人員開展訪談，深入了解醫共體及醫聯體開展現狀、成效、問題及相應建議；收集2018-2020年醫共體及醫聯體實施后數據并進行分析，聚焦緊密型、促分工、同質化、控費用、保健康5個導向來分析醫共體及醫聯體的效果。考慮到政策執行時間較短，效果指標指標相對有限，因此采用就醫格局、服務能力、資源利用和醫保效能等主要指標，對比分析醫共體及醫聯體實施后資源配置、服務能力等指標變化及患者就診流向變化。

1 天津市醫共體基本情況

2020年津南區的常住人口為92.81萬，人均GDP為58,585元，千人口床位數為4.70張。2015年，天津市建成10個醫聯體，通過不同醫院橫向和縱向整合，為患者提供整合型服務。2019年，國家衛生健康委《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》確定了567個縣為緊密型縣域醫共體建設的試點縣。天津市北辰區、津南區、靜海區、薊州區、寧河區申報成為國家緊密型縣域醫共體建設試點區。2021年1月，天津市成為全國首個全面啟動數字健康建設的省級行政區。2021年4月，全市267家基層醫療衛生機構共同組建的緊密型互聯網醫聯體-天津市基層數字健共體全面啟動。

2 主要做法

2.1 堅持政府主導，搭建縣域緊密型醫共體和專科醫聯體

天津市在堅持醫共體內各單位法人身份不變、干部任免權限不變、資金撥付方式不變、機構功能定位不變的基礎上，形成以信息網絡互聯為紐帶，強化信息緊密聯通；以專科合作為抓手，強化專科緊密結合；以藥品目錄統一為手段，強化藥品上下緊密銜接；以能力提升為核心，強化人員緊密聯系(見圖1)。調查發現，每個區牽頭醫院與天津市9大類專科醫院建立專科醫聯體，依托這樣的專科醫聯體，通過內部的對口幫扶、綠色通道等措施，促使分級診療制度和雙向轉診服務不斷加強。同時為更好推進專科醫聯體建設，建立與其相適應得績效評價機制，市衛生健康委先后制定下發一系列文件，對區域醫聯體進行監測和評估，及時發現問題并改正。

圖1 天津市醫共體框架圖

2.2 實施鎮村一體化和鎮村融合新機制

天津市委、市政府高度重視基層醫療衛生健康工作，以基層為重點，統籌推動全市醫療衛生城鄉一體化發展。2019年，市衛生健康委等6部門聯合印發《天津市推進鎮村衛生服務一體化管理實施方案》，在各區衛生健康委統一規劃和組織實施下，以鎮街為范圍，對衛生院和村衛生室的機構、人員、藥品、財務、業務、績效實行“六統一”管理，對藥品全部零利率銷售。同時轄區內村衛生室全部實現醫保聯網結算，讓轄區居民享受更加便捷的醫療衛生服務。調查顯示，全市有1500余名鄉村醫生納入鎮村一體化管理，已經納入的鄉村醫生平均收入每月可達6000元左右，有效提升村級崗位的吸引力。

2.3 創新開展基層數字健共體建設和打造4個平臺

市衛生健康委研究制定一系列政策文件，為天津市推進基層數字健共體建設提供了政策依據。同時組建基層數字健共體建設領導小組，建立“周例會”工作制度，推動各項工作任務落實。針對各區基層衛生機構的工作特點及個性化問題，制定“一區一策”建設方案，深入推進試點區健共體項目運轉落地。

一是打造“云管理”平臺，完成與市級健共體數據管理平臺和運營平臺的互聯互通，實現區域數據的統計、匯總、監管和展示功能，進一步完善了基本醫療系統、基本公共衛生系統、家庭醫生簽約系統的數據共享共用。二是打造“云服務”平臺，借助云巡診車和云巡診包等智能設備，上門提供家庭醫生簽約服務、健康風險篩查、慢病隨訪、用藥指導等服務內容，提升家庭醫院服務半徑。三是打造“云藥房”平臺，建設全市統一“云藥房”平臺，通過強化處方點評和監管、處方外流、現代物流配送藥品等方式，滿足社區慢病患者多樣化用藥需求。四是打造“云檢驗”平臺，通過部署云巡診車、云巡診包，可進行血壓、血尿等常規檢測等現場體檢，檢查結果同步上傳到基本公共衛生平臺，初步統一基層檢測能力。

3 成效及經驗

3.1 明確緊密型醫共體機構功能定位，落實雙向轉診分級診療制度

進一步明確牽頭醫院和基層醫療機構的功能定位，實現牽頭醫院為基層醫療機構預留號源和床位，確保轉診患者優先得到診治。基層醫生根據患者病情需要及時將患者轉診至牽頭醫院，并提供專業轉診建議，避免盲目就醫。同時牽頭醫院及時將慢性病出院患者信息反饋給基層單位，由基層機構完成下轉患者的追蹤隨訪，提供體格檢查、健康教育、行為干預等康復指導，或者將慢性病患者信息和管理方案繼續下轉至村衛生室和社區站，由村衛生室和社區站對患者進行健康管理和健康檢測，實現患者全病程管理。截至2021年9月25日，津南區基層醫療機構累計上轉患者4536人次，下轉患者356人次。津南區牽頭醫院三四級手術占比呈現出上升趨勢，由2018年的31.49%上升至2020年的33.44%，說明牽頭醫院的服務能力在增加。區域內的萬人口全科醫生數由2018年的2.92人增加至2020年的3.19人。2019年至今，天津市5個區醫共體內上轉病人2.2萬人次、下轉病人2.1萬人次、會診影像3.1萬人次、檢驗中心出具醫學檢驗報告5.5萬例。見表1。

表1 津南區緊密型醫共體實施前后服務能力變化

3.2 統一藥品目錄和開展檢驗結果互認，方便老百姓就醫和減輕就醫負擔

為慢性病患者提供12周長期處方服務，重點做好高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病簽約和非簽約居民用藥保障，基層單位配備了常用慢性病藥品45個品種、196個品規目錄。由區級緊密型醫共體牽頭醫院根據區域患者疾病特征梳理出該院門急診常用藥品范圍，完成與醫共體機構以及基層醫療機構藥品目錄對接，確保區域醫共體內常用藥品總體供應充足。目前，醫共體內臨床檢驗結果互認項目有7項，包括白細胞、血小板等3項常規檢查項目和膽固醇、甘油三脂等4項生化檢查項目，極大方便了患者就醫和有效避免了患者重復檢查檢驗，減輕患者負擔。表2可以看出，津南區緊密型醫共體實施后，無論是牽頭醫院還是基層機構的醫療服務性收入占比呈現增長趨勢。每門急診人次數平均收費無論是牽頭醫院還是基層呈現出增長趨勢，同時由于藥品目錄打通，基層每門急診費用中藥占比呈現出上升趨勢，由2018年的76.6%增加至2020年的85.7%。

表2 津南區緊密型醫共體實施前后牽頭醫院和基層均次費用及結構變化

3.3 提升基層服務能力，創新基層服務模式

目前，“云服務”平臺在全市有53家基層機構開通特需服務，以“線上申請、線下服務”的模式，為行動不便人群以及其他有居家護理需求的特殊人群，提供靜脈采血、導尿、留置/更換鼻飼管護理等58項特需上門服務，已開展700余單。“云藥房”平臺已經有117家基層醫療衛生機構已經在健共體內實現處方內部流轉、處方智能審核、醫保結算、藥品統一供應等，共開具云藥房處方26萬余單，其中免費送藥到家服務1.3萬余人次[10]。通過線下用藥服務窗口和線上物流配送，為居民提供院內取藥和送藥到家的多樣化服務。通過藥學服務團隊，為居民提供針對性的藥學信息服務，用藥指導/回訪、個性化用藥及其個人檔案等服務。

4 思考及建議

4.1 天津市緊密型醫共體的組織框架及運行機制需要進一步明確

調研發現以下問題，一是天津市緊密型醫共體的組織框架還不夠清晰，目前仍處在由區衛生局召集開會議的階段，因此下一步需要完善緊密型醫共體的組織架構，尤其是進一步明確衛生健康委、醫共體黨委會、牽頭醫院等機構的職責分工，從而實現業務管理層級的清晰。二是天津市醫共體改革過程中配套的體制機制還不夠深入，目前天津市“四個不變”是松散型醫聯體的提法，而緊密型醫共體至少需要明確出醫共體成員單位中層干部任免權是由醫共體領導負責[11]。三是基層服務能力由輸血轉為造血需要體制機制配合。而現實中很多政策限制社區衛生服務中心的服務項目開展，同時由于績效工資限制，目前天津市基層醫療機構績效總額已經達到封頂，如何通過政策來突破，提高基層服務績效[12]。四是醫共體成立的核心是提高人群健康水平，成立醫共體后的效果指標需要繼續補充完善，重點要突出反映病人流向和老百姓和醫務人員的滿意度的變化指標[13]。

4.2 醫共體中牽頭醫院在醫防融合中的作用需要進一步強化

調研訪談發現以下問題，一是津南區牽頭醫院院長大多側重于醫療，而對公共衛生工作了解相對較少，帶來牽頭醫院對公共衛生工作重視不夠。二是調研發現天津市各區的疾控和婦幼機構并沒有加入醫共體，這兩個機構的主要職責還是和醫共體成立之前模式相同，主要是督導和指導基層開展公共衛生和區級醫院履行公共衛生職責。因此，醫共體內醫防融合還需要進一步加強。區級醫院是醫療服務體系中間環節，功能定位清楚，這就要求區級醫院既要做好醫療工作，也要做好醫共體延伸服務，做好公共衛生工作。在指導基層做好健康管理工作的同時，也要提升基層醫療服務能力。在醫共體推進過程中需要提升牽頭醫院醫療水平，也必須把區域內公共衛生、慢病管理、疫情防控納入牽頭醫院的日常工作中[14]。三是進一步明確牽頭醫院的功能定位，明確區域牽頭醫院的功能定位與省級和地市級醫院差異[15，16]。四是牽頭醫院需要增強區鎮鄉兩級醫療衛生機構對以健康為中心理念的認知，進一步推動醫防融合相關工作的開展。

4.3 城市城區的緊密型醫共體的特色需要進一步明確

城市城區醫共體與縣域醫共體有很大不同。縣醫院是縣域內最大型、最優質的醫療資源，由縣級衛健、財政、醫保、人社等部門統一管理，資源統一調配。然而，城市城區范圍內的醫院不僅有區級醫院，還可能有服務能力更強的市級與省級醫院，與老百姓居住地距離都比較近。雖然在醫共體建設框架下已實現集團內部人財物統一，但是由于衛健、財政、醫保、人社等均存在多層級領導現象，在資源調配及行政、業務管理等方面難度較縣域醫共體明顯增加。本次調研發現天津市津南區醫共體向上主要通過與市級醫院建立專科聯盟，而沒有與市級醫院建立緊密型醫聯體，因此需要天津市進一步積極探索醫聯體與醫共體緊密結合，形成城市城區醫共體建設模式。需要進一步探索大城市的城區、城市郊區、縣級3種模式醫共體的組織框架、模式、運行機制。因此建議未來需要結合天津實踐，探索出不同模式的醫共體，并形成建設標準和考核標準。

4.4 創新的數字醫共體嵌入式發展運行機制有待于進一步明確

目前，天津市的基層數字健共體進入全面實施和運營期，“互聯網+醫療健康”這種就醫服務新方式仍需要持續發展完善，這種模式有可能會帶來健共體簽約的V醫總院在和基層搶飯碗，因此需要明確相應的職責范圍。此外，醫共體成立云檢驗平臺，這些檢驗和配送中心是否與牽頭醫院檢驗、影像中心形成利益沖突？同時，需要進一步研究解決V醫總院嵌入式運營和監管健共體的有效運行機制，明確各自的責任、權利和義務，避免利益沖突，做好完善信息安全風險防范與管理措施，避免利益機制導致的不可持續[17]。