基于離散選擇實驗的互聯網醫院診療服務偏好研究

偉 奇，張利江，孟 勇

(1.新鄉醫學院公共衛生學院，河南 新鄉 453003；2.新鄉醫學院管理學院，河南 新鄉 453003)

近年來，我國一直鼓勵互聯網醫院的發展[1]，陸續出臺了一系列關于“互聯網+醫療健康”的政策，不斷優化互聯網醫院落地政策環境。2018年4月，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)，強調各地區要結合實際情況，出臺相關政策，積極主動地發展“互聯網+醫療健康”。互聯網醫療不斷得到推動和發展，國內各醫療機構及相關企業在“互聯網+醫療健康”領域不斷嘗試，逐漸形成多種運營主導的互聯網醫院模式。受到新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)疫情的影響，互聯網醫療得到了快速的發展[2]。如今，新冠肺炎疫情尚未得到完全的控制，而且人們就醫診療的服務需求也在日益增長，精準地識別居民對互聯網醫院診療服務的偏好，可以更好地滿足居民對互聯網醫院的診療服務需求。基于此，本文采用離散選擇實驗，研究居民對互聯網醫院診療服務的偏好，為互聯網醫院的更好發展提供一定的參考。

一些學者對我國互聯網診療進行了多方面的研究，張鴻文等發現北京市屬醫院互聯網診療利用情況良好，但仍有患者的需求尚未得到滿足，需要進一步完善[3]；賀雪梅等發現在互聯網診療使用方面，被調查的193名(69%)醫務人員沒有利用過互聯網診療為患者提供服務[4]；秦涵書等發現應對新冠疫情防控時重慶市三甲醫院互聯網診療服務起到了積極作用[5]。通過回顧互聯網醫院診療的相關文獻發現，以往的研究大多采用問卷和訪談的形式來描述居民的需求影響因素，以及互聯網醫療的使用現狀，也有部分對互聯網醫療利用的影響因素進行相關研究，但多數采用描述性統計分析。這些研究有助于了解影響居民利用互聯網進行診療的因素，但是這都沒有考慮居民的選擇偏好，沒有為居民構建一個模擬的利用互聯網醫療進行診療的選擇情境。

近年來離散選擇實驗的方法引起了國內學者的廣泛關注，在衛生人力資源、醫療保險、治療方案的選擇等方面得到了應用[6]，但利用離散選擇實驗對互聯網醫院診療服務進行的相關研究較少。

離散選擇實驗是一種定量分析的方法，在本研究中，它很好地控制了互聯網醫院診療服務的屬性及其相應的水平，定量分析居民對互聯網醫院診療服務的偏好，并計算屬性及其水平的支付意愿，因此它可以橫向比較居民對互聯網醫院診療服務屬性的偏好，而且能夠提出相應的對策措施。

1 資料與方法

離散選擇實驗是一種陳述偏好方法[7]，可以測量消費者在不同選擇集中的偏好。本文基于這種方法研究了互聯網醫院的診療服務偏好，希望獲得目標群體決策行為的主要影響屬性和相應水平以及支付意愿等相關信息。基于離散選擇實驗展開研究活動的主要步驟包括：屬性及其水平確定、選擇集及問卷實驗設計、數據收集、數據分析。

1.1 屬性及其水平確定

本研究擬利用離散選擇實驗測量居民對互聯網醫院診療服務的選擇偏好。通過查閱文獻[8-10]、專家咨詢的方法，確定了影響居民選擇互聯網醫院診療的4個屬性：運營主體、醫生推薦指數、問診方式和服務費用，并明確了各屬性的相應水平，見表1。

表1 屬性及其水平

1.2 選擇集及問卷實驗設計

在選擇集的確定中，采用正交試驗設計方法，確定4個選擇集，見表2。1 個“質量控制”選擇集，見表3。每個選擇集都有2個選擇方案供居民選擇。為了避免偏倚，每個問卷都有一個“質量控制”選擇集，并根據“質量控制”選擇集來判斷問卷是否有效。

表2 離散選擇實驗選擇集示例

表3 離散選擇實驗“質量控制”選擇集

1.3 數據收集

本研究于2022年2月23日至2022年3月1日通過問卷星平臺隨機進行信息收集。共發放問卷429份，收回有效問卷388份，有效率90.4%。應用Excel 2016軟件對數據進行錄入和整理，使用SPSS 26.0軟件進行統計分析。

1.4 數據分析

1.4.1 統計分析

因為SPSS沒有辦法直接利用條件logistic對配對資料進行統計計算，因此利用Cox回歸模型進行擬合。以第一個受訪者為例，在“是否選擇”中是為1，否為0，在“time”中選擇該方案為1，不選擇該方案為2，最終數據轉換后的格式如表4所示。將數據導人SPSS 26.0軟件，利用Cox回歸下條件Logistic回歸進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

表4 離散選擇實驗數據轉換后的格式示例

1.4.2 效用及支付意愿計算

本研究為被調查者模擬提供了通過離散選擇實驗設計的2種組合的選擇方案，在選擇方案中，居民從特定的選擇方案中得到的效用，包括固定效用Vni和隨機效用εni，固定效用由m項可以觀測到的屬性(X1=運營主體，X2=醫生推薦指數，…，Xm)決定，每個可觀測屬性都有其相應的權重(β1，β2，…βm)，隨機效用由無法觀測屬性的函數決定。因此，居民從選擇方案中得到的效用可以表示為：

Uni=Vni+ωni=β0+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

(公式1)

在估算出屬性參數后，對各屬性水平的邊際價值進行計算得到支付意愿[11]。各選擇方案的屬性回歸系數的比值表示其邊際替代率，即居民的支付意愿(WTP)，可通過其它屬性的回歸系數和服務費用的回歸系數的比值計算得出(公式2)。正號表示居民為得到某種方案屬性水平而支付的服務費用，負號則表示居民接受某種服務屬性水平所給予的補償[12]。

(公式2)

2 結果

2.1 一般人口學特征

研究對象中女性占54.6%，年齡主要在20～40歲(68.6%)，受教育程度以本科/專科(56.4%)為主，常住地以城鎮(50.8%)為主，月收入水平大多在0～3000元(59.0%)，大多數人有醫療保險(79.4%)，大部分人自身健康狀況為健康(77.8%)，見表5。

表5 調查對象一般人口學特征

2.2 互聯網醫院診療服務偏好

以居民是否選擇該方案(是=1，否=0)為因變量，以4個基本屬性為自變量，進行Cox回歸下條件Logistic回歸分析。結果顯示，在P<0.05下，根據各選擇方案屬性回歸系數絕對值的大小，對居民選擇互聯網醫院診療服務有正面影響的屬性和對應水平依次為：醫生推薦指數(中)、醫生推薦指數(高)、問診方式(電話)、運營主體(H+I型)；對居民選擇互聯網醫院診療有負面影響的屬性及相應水平依次排序為：問診方式(視頻)、服務費用。相對于I型的運營主體，居民更愿意H+I型的運營主體(β=0.379)，選擇H+I型是選擇I型的1.461倍(P<0.01)；相對于低的醫生推薦指數，居民更愿意中(β=1.131)、高(β=0.861)醫生推薦指數，選擇中、高醫生推薦指數分別是選擇低的醫生推薦指數的3.098倍、2.366倍(P<0.01)；相對于以圖文的問診方式，居民更愿意選擇電話的問診方式(β=0.539)，而不愿意選擇視頻的問診方式(β=-0.499)，選擇電話是選擇圖文的1.715倍(P<0.01)，選擇視頻是選擇圖文的0.607倍(P<0.01)，見表6。居民選擇互聯網醫院診療服務所看重的屬性由高到低依次是：醫生推薦指數(51.08%)、運營主體(25.38%)、問診方式(23.23%)和服務費用(0.31%)。

表6 居民對互聯網醫院的診療偏好回歸結果

2.3 選擇方案屬性的支付意愿結果

各選擇方案屬性的支付意愿結果顯示，相較于I型的運營主體，居民更愿意多花費54.14元、45.71元來選擇運營主體為H+I型和H型的方案；相較于低的醫生推薦指數，居民更愿意多花費161.57元來選擇醫生推薦為中的方案，居民更愿意多花費123.00元來選擇醫生推薦指數為高的方案；相較于圖文的就診方式，居民更愿意多花費77.00元來選擇就診方式為電話的方案。

2.4 不同方案下居民選擇意愿的預測分析

以選擇方案屬性最低水平的組合為基線(即I型運營主體，醫生推薦指數為低，就診方式為圖文，服務費用為20元/次)，假設其它服務屬性保持不變，當運營主體轉為H+I型時，居民選擇意愿提高18.73%；當醫生推薦指數轉為中時，居民選擇意愿提高51.21%，轉為高時，居民選擇意愿提高40.57%；當就診方式轉為電話時，居民選擇意愿提高26.33%，轉變為視頻時，居民選擇意愿下降25.70%；服務費用轉為50元/次時，居民選擇意愿提高74.43%，轉為100元/次時，居民選擇意愿下降48.55%。

3 討論與建議

3.1 醫生推薦指數是居民選擇互聯網醫院診療最看重的屬性

本研究發現居民在選擇互聯網醫院診療服務時，最看重醫生推薦指數。有研究發現，在家庭醫生服務中，醫生口碑是安徽省城鎮老人最看重的屬性[13]，這和本研究的結果相似。相較于低的醫生推薦指數，越高的醫生推薦指數更受居民的歡迎。高的醫生推薦指數往往和服務質量好、醫術水平高等有著很大的關系，而低的醫生推薦指數則和服務質量低、醫術水平低等相關。提高居民在互聯網醫院的診療，需要醫院以及醫務相關人員提供更好的醫療服務，以居民的健康為重點，保持更經濟合理的就醫價格。在探索互聯網醫院運營的過程中，政府相關部門需要在人才引進和資金等方面給予相應的支持[14]。加強互聯網醫院的人才隊伍建設，對互聯網醫生提供精準化和規范化的培訓服務，全面提升其互聯網診療技術的能力和水平，著重提高互聯網醫生的服務態度和質量。

3.2 H+I型的運營主體更受居民歡迎

結果顯示，相較于I型的運營主體，居民更愿意選擇H+I型的運營主體，偏向于H型的運營主體更能使居民接受。社會力量參與互聯網醫院發展建設，具有很好的積極促進作用[15]。由H型參與運營的互聯網醫院往往可以得到更多患者及其家屬的信任。公立醫院在衛生服務領域居于主體地位[16]，在互聯網醫院發展中，要始終堅持醫院的公益性，同時與第三方積極合作，共同建設互聯網醫院平臺。利用“互聯網+”技術，不斷增強醫療健康行業的合作，打造H+I型的運營主體，或者依靠H型醫院本身來發展成為互聯網醫院。以H+I型共建的互聯網醫院，還是以H型主導的互聯網醫院，都要始終堅持質量可持續發展，社會效益為首，不斷促進互聯網醫院提質增效。

3.3 以電話為就診方式的診療行為更能得到居民的青睞

相較于圖文的就診方式，結果表明居民更愿意采用電話的就診方式。當就診方式由圖文轉為電話時，居民的選擇意愿將會提高，提示以電話為就診方式的診療行為更能得到居民的青睞；在轉為視頻時，居民的選擇意愿將會下降，這可能和居民注重保護個人隱私有一定的關系。在醫療相關人員之間，可以利用網絡技術，通過語音、視頻等方式進行實時溝通和交流，從而對患者進行診療、出院后的隨診指導等[17]。要創新互聯網醫院就診方式，加強信息安全，完善基礎設施建設，排除信息安全隱患，保證數據得到安全存儲與傳輸。同時，明確政府職責，加強醫療質量監督管理，建立政府監督管理、行業自律和機構自治的三條防線[18]。

4 不足與局限

離散選擇實驗作為一種測量偏好的定量方法，是在假定情況下做出的選擇，而且影響居民進行互聯網診療的因素很多，離散選擇實驗要求不能納入太多的屬性和水平，因此預測的偏好可能和實際偏好會存在一定的差異。