廣東省各區域間基層衛生資源配置公平性與效率分析

龍一天，甘奇慧，2

(1.廣東醫科大學人文與管理學院，廣東 東莞 523808；2.廣東醫科大學醫療保障研究院，廣東 東莞 523808)

基層醫療機構作為分級診療的首要環節，在新醫改中承擔著重要的角色，在新冠肺炎疫情期間充分發揮出其“基層首診”的作用。近年來在廣東省的大力發展下，基層醫療機構建設與服務水平明顯提高，但仍存在很多問題[1]。公平與效率作為資源配置與供給的重要因素，存在著替代與互補的復雜關系，有效率的資源配置和服務能更好地實現公平，而在社會制度中公平重要性位于效率至上[2]。基層衛生資源作為基層醫療機構發展的基本，其衛生資源配置公平與效率直接影響基層服務的質量和速度。本文將運用泰爾指數測度廣東省基層醫療機構配置情況和DEA模型測度其衛生資源配置效率進行分析，為進一步優化資源配置的政策建議提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來自2014-2019年《廣東衛生健康年鑒》，以廣東省21個市的基層醫療衛生機構的投入與產出數據為研究樣本。

1.2 研究方法

1.2.1 泰爾指數

在測量資源分配公平性的方法中，鑒于廣東省各地之間貧富差距大、地域遼闊等情況，泰爾指數可根據組內差異和組間差異探討區域經濟差異的構成變化，找出不公平的主要來源[3]。

泰爾指數是計量經濟學家Henri Theil提出的，最早用于測度經濟不平等性的經濟指標[4]。泰爾指數越低，說明衛生資源配置越均衡。泰爾指數可以測量區域內和區域間的差異和其對總體均衡性的貢獻率，其公式為：

泰爾指數的分解：

T=Tw+Tb

以上各式中Pi為各市的人口數占總人口數的比重；Yi為各市人口所擁有的的衛生資源數占總衛生資源數的比重；Pj為珠三角、粵東、粵西、粵北人口數占廣東省人口數的比重；Yj為珠三角、粵東、粵西、粵北所擁有的相應衛生資源占廣東省衛生資源的比重；Tw為區域間差異；Tb為區域內差異。

1.2.2 CCR模型和BCC模型

在DEA模型中，CCR模型和BCC模型是較為基礎的模型，CCR模型是在假定規模報酬不變下的資源配置效率，一般運用CCR模型判定技術有效和規模有效是否同時成立。BCC模型考慮在可變規模收益的情況下技術效益的測度會受到規模效率的影響，線性規劃模型在可變規模報酬條件下求得的相對效率成為純技術效率，而在規模報酬不變的條件下得到的相對效率稱為技術效率又稱綜合效率[5]，綜合效率=純技術效率×規模效率，因此可以根據CCR模型和BBC模型同時處理數據來評價決策單元(DMU)的規模效率。

1.2.3 Malmquist指數模型

Malmquist指數模型是數據包絡分析方法的拓展，不同于上述的CCR和BCC模型只能橫向比較DMU在同一時間點的生產效率，Malmquist指數模型可以測度在不同時期的效率動態變化[6]，具體通過本期到下期生產率的變化測算全要素生產率指數。全要素生產率可進一步分解為技術進步指數和技術效率變化指數，得出數值大于1，即有該地區相應測量值向著進步方向變化；得出數值等于1，即沒有變化；得出數值小于1，即在測度期間呈退步方向變化[7]。本文將運用DEA中的CCR模型、BCC模型和Malmquist指數模型對于近年來廣東省基層醫療機構的衛生資源配置效率的靜態和動態開展研究。

1.3 評價指標的選取

參考文獻資料結合研究目的，本文以廣東省21個市作為DMU，以機構數、床位數、衛生工作人員數3個指標作為投入指標；以診療人次、入院人次2個指標作為產出指標。本研究樣本量滿足DEA模型的要求，樣本量=21>2×n×m(其中n代表投入個數，m代表產出個數)[8]。基層醫療機構包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮(街道)衛生院、村衛生室、門診部、診所(醫務室)、護理站。本研究將廣東省地理區域劃分為4個地區，珠三角地區包括廣州、深圳、佛山、東莞、中山、珠海、江門、肇慶、惠州；粵東地區包括汕頭、潮州、揭陽、汕尾；粵西地區包括湛江、茂名、陽江；粵北地區包括韶關、清遠、云浮、梅州、河源。

2 結果

2.1 廣東省基層醫療衛生資源基本情況

對2019年廣東省各區域的基層醫療衛生資源基本情況進行統計描述，計算投入指標的每千常住人口擁有量，4大區域的投入產出指標為該區域的總和。從表1可以看出，在投入指標中，粵西地區的平均基層醫療衛生機構數和床位數最多，每千人口分別擁有0.55個機構和1.31張床位，其中茂名市的機構數僅次于深圳市和廣州市。珠三角地區配備的平均衛生工作人員數最多，每千人口擁有2.6個。從各地區每千人口擁有量來看，粵北地區的機構、床位、衛生工作人員的擁有量均較多，珠三角地區的機構和床位擁有量最少，不同地區間衛生資源擁有量差距懸殊。在產出指標中，珠三角地區的平均診療人次最多，粵西地區次之，僅相差119人次；粵西地區的出院人次最高，珠三角地區的出院人次最低，同時珠三角地區的平均床位數也最低，見表1。

表1 2019年廣東省基層醫療衛生資源基本情況

2.2 廣東省基層醫療衛生資源配置公平性分析

運用Stata計算2019年廣東省各項基層醫療衛生資源指標的泰爾指數，得出區域間指數和區域內指數，分別計算區域間、區域內、四大區域間的各項資源貢獻率。廣東省床位泰爾總指數為0.44054，分配差異最大，公平性程度最低。廣東省基層醫療機構和人員區域內差異的泰爾指數貢獻率高于區域間差異，床位區域間貢獻率為54%略高于區域內貢獻率46%，提示造成衛生資源配置不公平的主要原因在于基層醫療機構和人員的區域內差異以及床位的總體差異，見表2。計算不同地區間的泰爾指數，珠三角地區床位、人員公平程度最低，粵東地區機構公平程度最低，粵西地區機構、床位、人員公平程度均最高。珠三角地區的泰爾指數貢獻率為4個地區中平均最高，粵東地區次之，粵西地區平均最低，見表3。

表2 2019年廣東省基層衛生資源泰爾指數及貢獻率

表3 2019年廣東省不同地區間基層衛生資源泰爾指數及貢獻率

2.3 資源利用效率分析

運用Deap 2.1 對2019年廣東省各區域(市)的基層醫療機構衛生效率進行計算，再分別對4個區域計算出均值[8]得出表4。從表4可以看出，廣東省各區域基層醫療機構的綜合效率在0.509～1波動，波動幅度較大，平均綜合效率為0.794，平均純技術效率為0.929，平均規模效率為0.858。其中佛山、東莞、中山、江門、梅州、清遠6個市的綜合效率、純技術效率、規模效率為1，達到總體有效，廣東省21個市中DEA有效率為28.57%。廣州、深圳、珠海、揭陽、湛江、河源、云浮7個市為DEA弱有效，純技術效率為1，規模效率均小于1。廣東省21個市中純技術效率的有效率為61.9%，規模效率的有效率為28.57%。肇慶、惠州、汕頭、潮州、汕尾、茂名、陽江、韶關8個市的衛生資源配置效率非DEA有效，其綜合效率、純技術效率、規模效率均小于1。其中珠海、肇慶、惠州、汕頭、潮州、揭陽、汕尾、湛江、茂名、陽江、河源、韶關、云浮處于規模報酬遞增階段；廣州、深圳規模報酬遞減。

珠三角、粵東、粵西、粵北4個地區的均值如表4所示，其中，珠三角地區得分最高，達到DEA有效的城市占該區域的44.4%。粵北地區在計算均值時得分略低，綜合效率和規模效率都小于0.8，但純技術效率得分在4個地區中最高，為0.971。粵東、粵西地區得分較低，綜合效率和規模效率都低于0.8。廣東省基層醫療機構總體資源配置較為低效。

表4 廣東省各區域(市)基層醫療機構衛生資源配置效率

2.4 基于Malmquist指數的動態效率分析

為進一步研究廣東省基層醫療機構的運行效率，運用Deap 2.1軟件對數據進行Malmquist指數運算。若全要素生產效率大于1，則說明該地區在研究年間的經營效率上升；若全要生產效率小于 1，則經營效率下降，等于 1為不變[9]。2014-2019年全要素平均變化為-3.1%，主要原因是技術進步增長緩慢。從各市之間比較來看，清遠、江門、陽江地區全要素生產率增長幅度為全省的前三位，分別是5.7%、3.6%、2.4%，其中江門市的技術進步指數為全省唯一正值。河源市的全要素生產率指數為1，呈全要素生產率不變狀態。廣州、深圳、佛山、東莞等17個市全要素生產率指數為負值，占80.95%，見表5。其中汕尾市的全要素生產率指數最低為-11.3%，與增幅最高的清遠市比較，導致全要素生產率減退的原因主要是純技術效率和規模效率增長緩慢。在廣東省各區域的均值計算中，粵東地區的全要素生產率最低，導致變化率較低的原因是技術進步和規模效率變化較低，分別為-5.2%、-1%，為4個地區中的最低值。粵西地區的全要素生產率最高，為-0.4%，排名第二的粵北地區為-1%。4個地區中全要素生產率變化均為負值，技術效率變化、純技術效率變化均為正值，造成全要素生產率減退的原因主要是技術進步增長緩慢。

表5 2014-2019年廣東省各區域基層醫療機構平均Malmquist效率指數

2014-2019年廣東省各市全要素產率變化指數為0.969，整體上出現了平均下降3.1%的負增長趨勢。相較于技術變化指數，效率變化指數對全要素生產率的增長貢獻更大。2015-2016年全要素生產率變化指數為0.996，達到各年度的最高值，其中效率變化指數、純技術效率變化指數和規模效率變化指數均為正值，技術變化指數為負值。2016-2017年全要素生產率出現明顯降低，效率變化指數出現增長而技術變化指數下降幅度較大。2018-2019年全要素生產率變化指數有了略微的提升，從0.954提升到0.986，但仍為負值，在此年間技術變化指數不變。見表6。

表6 廣東省基層醫療機構時間維度

3 討論與建議

3.1 廣東省各區域之間不同衛生資源配置公平性不一

珠三角是廣東經濟龍頭，但基層醫療機構內部衛生資源配置不均衡，廣東省4個區域間床位與人員泰爾指數中珠三角的分別貢獻達到87%和47.1%，這一點從廣東省衛生資源的基本情況也能看出，珠三角每千常住人口床位數和人員數分為0.28張和2.6個，主要跟珠三角人口密度大致使人均衛生資源數量少，而東莞和深圳、中山絕大部鄉鎮衛生院轉型成了綜合性醫院，雖然也會承擔部分基層衛生工作，但人員沒有算到基層衛生工作中[10]。

區間機構泰爾爾指數中粵東貢獻率為59.3%，提示機構分布公平性較差，預計2025年能夠到達強基層的目標，實現“一街道一中心、一鎮一院、一村一站”[11]。粵西、粵北地區公平性相對較好，這主要是2016廣東調整了基層衛生人才培養方案，實施了《關于省內高校設立定向招收粵東西北地區當地生源的建議》，2017年進一步推進《關于加大基層衛生人才“訂單定向免費培養”工作力度的建議》；同時廣東啟動醫療“強基層”建設三年攻堅戰，2017-2019年全省各級財政投入500億元加強基層醫療衛生服務能力建設[12]。

3.2 三級醫院的資源下沉與基層醫療衛生效率發展相關

珠三角地區達DEA有效(綜合效率為1)城市最多，分別是佛山市、東莞市、中山市和江門市，廣州市和深圳市均為弱有效。主要是因為珠三角地區聚集著全省大部分的三級醫院[13]，2016年廣東省在全省范圍推進分級診療制度，2019年珠三角中佛山市、中山市、江門市等7個市作為廣東省醫聯體建設的先行示范區，三級醫院的輻射作用合理配置優質醫療衛生資源向基層醫療機構下沉，提升基層醫療服務效率。此外經濟發展水平較低的粵北地區的梅州市、清遠市也達DEA有效，同時粵北地區在4個區域中的純技術效率最高。粵北人民醫院是廣東北部規模最大的綜合性醫院，科研創新實力在廣東省地市級醫院居領先水平，2016年，粵北人民醫院開始建設智慧醫療，搭建區域醫療信息共享平臺，實現了對基層醫療機構的幫扶[14]。在4個區域中粵東的綜合效率、純技術效率和規模效率均最低，分別為0.677、0.886和0.784。究其原因主要是粵東地區公平性相對較差，對效率難以起到互補作用，同時效率低也制約了其提高公平性的因素[15]。建議實施“效率優先，兼顧公平”的方針，把“衛生強市”作為改革目標的第一步，以此為基礎組建縣鎮村醫療集團或醫療醫聯體，實施供給側改革[16]。

3.3 綜合效率的有效性跟規模效率有關

廣東省21個市純技術效率有效占61.9%，規模效率有效占28.6%，達到規模有效的城市均為DEA有效，提示規模效率是影響綜合效率的有效原因，純技術效率發揮作用有限，此結論與田向陽、劉亞清一致[17]。在DEA弱有效的城市中，廣州市、深圳市規模報酬遞減，應在保持現有技術效率的同時，實行科學精細管理，進一步優化配置醫療衛生資源[18]。

珠海市、揭陽市、湛江市、河源市和云浮市的情況，跟廣東省一方面落實“公益一類保障，公益二類績效管理”的績效工資制度，吸引優質醫務人員加入基層醫療建設，增加基層衛生資源投入，另一方面推廣學習“羅湖模式”和“花都模式”的政策吻合，這使得技術效率有效的同時，規模效率遞增。

3.4 配置效率的提升跟管理水平相關

在2014-2019年，據Malmquist指數分析，全省全要素生產率增幅前三的城市為清遠市、江門市、陽江市，這3個城市分別位于粵北、珠三角、粵西地區，表明地區經濟發展水平并不能影響全要素生產率的增減[19]。從整體上看廣東省近年來在基層醫療機構的技術效率變化指數、純技術效率與規模效率均呈進步趨勢，技術進步指數呈整體下降趨勢，在研究的6年間增長率為-4.7%。全要素生產率與技術進步指數趨勢一致，導致醫療衛生資源配置效率偏低主要是因為技術進步增長緩慢。未來通過技術效率的提升來優化衛生資源配置，通過創新醫療服務模式，規范基層衛生機構運作流程，推進“互聯網+醫療”在基層衛生機構落地，形成科學管理機制，來實現基層醫療衛生資源精細管理，提高管理效率[20]。