醫保國談藥落地問題的交易成本視角分析

陶立波，吳 瑤

(1.北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系，北京 100191；2.北京大學醫學部衛生政策與技術評估中心，北京 100191)

近年來，我國醫保藥品目錄調整工作不斷推進，越來越多的新藥通過談判被納入了醫保報銷范圍，即“國談藥品”。不同地區間國談藥配備品種并不平衡，有些地區國談藥落地配備較少，尤其是罕見病藥品和兒童用藥[1]。即使在已制定國談藥落地政策的地區，很多也僅建立了特藥藥房渠道，公立醫院的國談藥配備品種數較低[2-4]。上述因素導致部分國談藥品難以在醫院處方使用或者患者難以得到醫保報銷，這一現象引起了社會多方關注[2，4-6]。

目前，相關文獻中對于此問題的分析視角，主要聚焦于地方政策配套和醫院對新藥的認知和接納問題[7-11]。為此，本文基于二次文獻的研究和分析，結合地方醫保部門、公立醫療機構和特藥藥房等領域的調研，從交易成本經濟學視角對國談藥落地問題進行了探討，以期為推動國談藥品的順利落地提出參考建議。

1 國談藥落地過程中存在諸多交易成本

交易成本是一個經濟學術語，泛指所有為達成交易而產生的成本，指在一定的社會關系中，交易各方為安排合同或契約需要克服的成本。根據成本類型的不同，可進一步分為信息成本、議價成本、決策成本、違約成本、監督成本等[12]。

1.1 國談藥落地中的交易成本內容

具體到國談藥落地問題，國談藥是國家醫保部門和醫藥廠商經過談判定價后被納入醫保報銷目錄的藥品，這是醫保代表參保人對藥品進行的購買，本質上是一種市場交易行為。通過談判，藥品的提供方和購買方的利益訴求得以表達和協調，形成了雙方可接受的交易。但這個交易達成后并不能自動獲得落實，在其后續落地過程中，還要經過地方醫保籌資支付、醫藥流通配送、處方使用和監管等多個環節，涉及到地方醫保、衛生部門、流通渠道、醫療機構、定點藥房等多個機構和組織。這些機構在開展工作的過程中也會產生信息搜集、決策、監督等方面的成本，也需要獲得資源投入和成本補償，從經濟學視角看即存在多項需要克服的交易成本。具體包括：地方醫保籌資支付和定點管理等所需付出的成本，藥品流通配送和營銷推廣的成本，醫療機構采購進藥和用藥管理的成本，醫護人員了解和掌握新藥的學習曲線成本，零售藥店經營管理新藥的軟硬件成本等[9，13，14]。國談藥品落地過程中的交易成本因素見圖1。

圖1 國談藥品落地過程中的交易成本因素

1.2 醫療機構克服相關成本的困難

具體而言，醫療機構是否采購和使用國談藥品，既受到醫保總額控制、“藥占比”及相關考核指標等政策影響，也需要考慮藥品的安全性、有效性、專科特點、患者人群、管理成本等多種因素[15]。對于政策導致的用藥可及性障礙，國家醫保局和衛健委相繼發布政策文件，要求不得以醫保總額控制、藥占比等為由影響國談藥的配備和使用，但現實中一些無形的障礙仍未消除。相比于經過長時間市場推廣、獲得臨床廣泛認可的常規藥品，國談藥通常都是創新藥品，缺乏足夠的臨床使用經驗，要求新藥快速進入醫院并獲得醫生的認可和大量處方，客觀上存在困難。除醫生認知層面的因素外，對于醫院管理者來說，國談藥進院、采購、監管是增量工作，而藥品本身不是利潤而是成本，是否采購某種國談藥還需要考慮藥品管理上的成本。此外，受到醫院業務重點和學科發展的影響，醫院的用藥目錄難以涵蓋所有國談藥，對于一些使用人數少的藥品，醫院缺乏采購的動力，而是選擇性地采購、配備部分國談藥。

1.3 定點藥房克服相關成本的困難

為了推動國談藥的落地，醫保管理部門也在積極推進“雙通道”政策，即推動國談藥在定點藥房的配送和使用，從而在醫院用藥和報銷途徑之外為國談藥的落地推廣再拓寬一條渠道。不過，雖然各地均響應國家醫保的政策指引而積極探索建立“雙通道”機制，但受到就醫和用藥習慣的影響，患者接觸和使用國談藥品的主要途徑仍然是醫療機構[10]，患者也需要獲得醫院的處方才能去定點藥店購買和使用藥品，由此限制了國談藥在定點藥店的推廣。同時需要看到的是，定點藥房對于國談藥的落地推廣也需要考慮其自身經營管理的需要，對于預期處方量少、存儲和配送成本高、或難以與生產廠商達成商業協議的國談藥品，定點藥房的經營積極性也會受限。

因此，在國談藥品的落地過程中，如果各中間環節所發生的成本難以獲得足夠補償，即交易成本未能獲得有效克服，相關各方的工作積極性就會受到抑制，國談藥品的落地推廣就會遭受阻滯甚至經歷長期的障礙，從而形成國談藥落地困難問題。

2 國談藥落地過程中供需雙方克服交易成本的能力受限

如前所述，新藥的談判準入本質上是一種藥品采購行為，其中供方是醫藥廠商，需方是醫保(代表患者)，供需雙方經過談判達成交易，取得雙贏的結果，因此談判藥的供需雙方希望能推動其盡快落地，從而使藥品交易能最終達成，患者能真正獲益。為了克服藥品落地推廣中的交易成本，供需雙方都付出努力，力圖促進國談藥落地。

2.1 供方(醫藥廠商)的能力受限

從供方來說，醫藥廠商當然希望自家產品在進入醫保目錄后能迅速地推廣和上量，且廠商也有一定意愿投入資源去克服交易成本、打通中間環節。在現實中，對于地方醫保機構，廠商會積極和地方醫保機構溝通，努力促進其出臺配套政策、更新信息系統；對于醫院，廠商會努力和醫療機構交流，促進其采購進藥，開展市場營銷活動，推廣國談藥；對于定點藥店，廠商會積極和藥店協商商業模式，共同推廣其產品。顯然，廠商的意愿是明確的。但由于在談判準入階段廠商的議價能力較弱，其新藥價格被擠壓，最終定價靠近廠商成本端，由此導致廠商的利潤空間有限，因而缺乏足夠的能力和動力投入大量資源去克服中間交易成本，甚至會消極等待醫保方去推動。因此，國談藥落地過程中供方克服交易成本的能力受限。

2.2 需方(醫保部門)的能力受限

從需方來說，醫保方也很希望推動國談藥落地，盡快惠及患者。在談判準入過程中，由于國家醫保局的議價能力較強，事實上能獲得交易利益中較大的部分。但這些交易中獲取的利益是無形的，國家醫保局難以找到大量有形的資源去克服國談藥的交易成本。國家醫保局的主要措施是推出政策文件，以政策來引導、鼓勵，以及用有限范圍內的考核激勵等機制去推動國談藥的落地[10，16]。這些政策推動大多是間接和軟性的，難以直接補償中間環節的成本訴求，因此其推動國談藥落地的效果也會受限。

由此可以理解，雖然新藥談判的供需雙方都有意愿去推動國談藥落地，但供方的利潤空間有限，而需方缺乏直接的資源投入而只能使用間接的政策推動，最終產生的推動效果是有限的。

3 基于交易成本視角的國談藥落地機制探討

在不同的情境下，不同國談藥品在不同醫療機構和定點藥房的配備情況(包括是否配備、配備數量等)必然會不盡相同，在不同地區也會有不同程度的報銷水平。事實上，希冀國談藥全面配備、到處可得是不切實際的?；谶@樣的現實情況，對于國談藥的落地工作，應該有理性的預期和適宜的制度設計。

3.1 加強政策宣傳，降低信息成本

對于醫保談判準入的新藥，管理部門應該加強宣傳和引導，將現實的情況通過宣傳渠道讓民眾了解和接受，讓社會各界理解在現實情況下只有部分醫院和部分藥店有部分國談藥配備，那種全面配備的理想是難以達成的，由此建立對國談藥落地的合理預期。同時，既然只有部分醫院和藥店有部分品種的配備，那么就應該建立通暢的信息渠道，降低信息搜尋成本，讓有需求的患者能夠便捷地查詢到所需藥品的配備機構，從而能夠便捷地獲得國談藥。這方面醫保部門已經做了很多工作，并在醫保服務平臺軟件上提供了查詢端口，但患者通常習慣于去醫院通過就診獲取信息，而醫院對本院沒有配備的國談藥缺乏宣傳動力[16，17]，因此國談藥配備查詢的信息渠道建設還需要加強。

3.2 完善談判政策設計，增強克服交易成本的能力

由于當前藥品談判準入的制度安排和后續交易成本問題之間存在密切聯系，則在相關政策層面還可以有一些拓展性的思考。一方面，新藥上市和進入醫保談判的速度需要反思。當前，醫保部門建立了目錄動態調整機制，使新藥上市后短時間內就能獲得談判的機會。這對醫藥廠商和患者當然是有積極意義的。但從另一個角度想，缺乏足夠臨床研究和了解的新藥，在經過醫保談判降價、快速進入醫保目錄后，在有限的利潤空間下如何進行學術推廣，如何克服醫療人員的陌生感和學習曲線，如何讓新藥獲得足夠的報銷給付等可能會成為難題。因此需要反思：新藥追求快速上市、快速醫保談判準入，卻面臨后續交易成本過高且缺乏可投入資源的窘境，導致落地困難和患者焦慮，是否是適宜的策略？如果讓新藥在自費和商保市場上先行銷售，培養市場認知，降低交易成本，再進行醫保談判準入，是否能獲得更優的落地推廣效果？這其中的利弊得失值得政策制定者和醫藥廠商思考。另一方面，醫保談判中的定價強度也值得思考。新藥談判準入中，國家醫保局的議價能力相對較強，即使是一對一的談判，由于廠商承受的壓力更大且是被動報價方，因此定價結果容易趨于需求曲線成本端，顯著壓縮廠商利潤空間[18]。壓低定價，將大部分交易剩余留在醫保和患者方，對于需方是好消息。但廠商利潤大幅壓縮后，其投入資源克服后續交易成本的能力和意愿就減弱了，推進談判藥落地的責任更多地落到了醫保部門頭上，而患者獲取藥品也增加了相當的困難，由此形成了一個“管理陷阱”。既然如此，那么在談判中適當控制定價強度，給供方留出恰當的利潤空間，使其有動力、有能力去克服后續交易成本，也是值得政策制定者思考的。

4 總結與討論

本文通過對國談藥落地過程中的交易成本因素及供需雙方克服交易成本的努力的分析，剖析了我國醫保國談藥落地障礙問題的成因，提示了國談藥的落地障礙不僅僅是地方配套政策和醫療機構對新藥的認知問題，更深層次理解是其間存在大量交易成本，而供需雙方克服交易成本的能力受限所致。

基于這樣的分析，本文對推進國談藥落地問題提出了一些政策思考。一方面是需要引導社會各界對國談藥落地的合理期望，然后應該盡可能建立通暢便捷的信息查詢通道，降低患者對國談藥的信息搜尋成本。進一步的，本文也提出了新藥上市和進入醫保談判的速度有待商榷、談判準入中定價強度值得反思等政策建議，以幫助決策者更好的理解該問題的成因，能夠更好地制定政策，緩解并預防該問題的出現。

最后需要指出的是，本文主要是定性分析和推理，對國談藥落地障礙問題的分析和理解主要使用了思維實驗的方法，更深入的，還需要對現實中各種談判藥落地過程中各不相同的真實路徑進行實證觀察，以驗證本文的推理思路是否正確、所提出的政策建議是否合理，從而能更好地為政策制定提供科學支持，需要未來的研究繼續推進。