參苓白術散合藿香正氣散在糖尿病合并寒濕泄瀉型胃腸功能紊亂中的應用

張玉花 王立君 朱曉琳 白玉婷 寧靜 董大文

根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）統計，糖尿病并發癥可達100 余種［1-3］。胃腸功能紊亂是糖尿病常見合并癥，中醫辨證分型將其分為脾胃虛弱型、濕阻中焦型、寒濕內盛型等多種癥型。濕困脾胃、蘊阻中焦等是寒濕泄瀉型胃腸功能紊亂典型特征。西醫常選緩解癥狀、營養支持等方式治療寒濕泄瀉型胃腸功能紊亂，但其復發率較高［4-6］。中醫多從調理角度治療該病，參苓白術散可益氣和中，健脾養胃，藿香正氣散可理氣和中、解表化濕。本研究選取86 例糖尿病合并寒濕泄瀉型胃腸功能紊亂患者，運用上述兩種方劑對其進行治療，并探討其作用機制。研究如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年5月在武威市中醫院接受治療的糖尿病合并寒濕泄瀉型胃腸功能紊亂患者86 例作為研究對象。采用隨機數字表法將其分為觀察組（43 例）、對照組（43 例）。其中觀察組男21 例，女22 例；年齡（62.37±13.42）歲；病程（4.25±1.87）年；腹圍平均（95.42±8.41）cm；空腹胰島素（Fasting insulin，Fins）（18.97±3.97）mIU/L；空腹血糖（Fasting blood glucose，Fbg）（9.84±1.18）mmol/L。對照組男20 例，女23 例；年齡（62.89±13.97）歲；病程（4.01±2.12）年；腹圍（95.42±8.91）cm；Fins（18.97±4.04）mIU/L；Fbg（9.84±1.21）mmol/L。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：①糖尿參照2010年版《中國2 型糖尿病防治指南》相關標準［7］，胃腸功能紊亂西醫依據《功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標準》［8］，中醫依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］。②胰島細胞自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體均為陰性。③患者治療前4 周內未服用雙胍類等常規治療藥物。排除標準：①合并消化道惡性腫瘤、潰瘍等器質性病變。②長期使用免疫調節藥物、糖皮質激素。③患者具有胃腸手術史。④I 型糖尿病。⑤心腎功能不全。⑥對本次研究藥物過敏。本研究已通過院倫理委員會批準同意，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者給予運動干預、飲食控制、藥物降糖，與地衣芽孢桿菌活菌膠囊（國藥準字S20083112 規格：0.25 g）治療，0.5 g/次，3 次/d，治療8 周。觀察組同時用參苓白術散+藿香正氣散治療。參苓白術散：茯苓、人參、白術、山藥15 g，薏苡仁、蓮子肉、桔梗、砂仁、甘草10 g。4 倍體積水浸泡2 h，煎2 次，30 min/次。濾渣，60℃水浴濃縮（1 g/mL），每袋50 mL，3 次/d。藿香正氣散：藿香、白術15 g，茯苓18 g，紫蘇、白芷、大腹皮、陳皮、厚樸、姜半夏、桔梗10 g，甘草6 g，生姜3 片及大棗3 枚。水煎服，1 劑/d，分2 次服用，上述治療均連續8 周。

1.2.2 血清指標、胃動力指標及腸道菌群培養

血清指標：采集患者10 mL 空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min（半徑13 cm）。運用酶聯免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay ELISA）測血清降鈣基因相關肽（Calcitonin gene related peptide CGRP）及神經肽S 受體-1（Neuropeptide S receptor-1 NPSRI）水平。試劑盒購自上海欣奧盛生物科技，操作需嚴格按照說明書進行。化學發光法測血清胃泌素（gastrin GAS）水平，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司。

胃動力指標：ELISA 法測血漿胃動素（Motilin，MTL）、餐后與餐前瘦素（leptin，LEP）。運用放射免疫法測定促腎上腺皮質激素釋放激素（Corticotropin releasing hormone，CRH）。核素排空法測排空速率、留存率。

腸道菌群培養：治療前后囑咐患者采集清晨空腹糞便排泄物。Realtime PCR 技術測樣本，熒光定量法測定16S 基因，全部樣品重復測量3 次。

1.3 觀察指標與指標判定

觀察指標：記錄治療前、后兩組NPSR1、GAS及CGRP 水平、腸道菌群變化情況、中醫癥狀積分、胃動力參數，比較兩組臨床療效。中醫癥狀評分評分，各癥狀依據重、中、輕、無分別計為6、4、2、0 分，各癥狀得分之和為癥狀總評分。通過公式治療前后總評分之差/治療前總評分a100%，計算出療效指數［10］。

療效判定［10］：依據癥狀改善程度進行療效判定，癥狀完全或基本消失，療效指數超過95%代表痊愈；癥狀有所改善，療效指數＜70%＜90%代表有效；癥狀無改善或加重，療效指數低于30%代表無效。

1.4 統計分析

采用SPASS 22.0 作為統計分析軟件；計量資料運用（）表示，行t檢驗；計數資料運用n（%）表示，行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組血清NPSR1、GAS 及CGRP 水平比較

治療前，兩組NPSR1、GAS 及CGRP 水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后，觀察組CGRP水平顯著低于對照組，NPSR1、GAS 水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組血清NPSR1、GAS 及CGRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum npsr1，gas and CGRP levels between the two groups before and after treatment（±s）

表1 治療前后兩組血清NPSR1、GAS 及CGRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum npsr1，gas and CGRP levels between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05。

時間治療前n 組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值43 43治療后43 43 NPSR1（pg/mL）76.24±12.35 76.31±12.71-0.026 0.979 128.24±12.35a 103.45±9.34a 4.423 0.001 GAS（mmol/L）41.34±9.42 41.83±9.76 0.802 0.813 74.25±12.37a 60.13±9.73a 4.152 0.001 CGRP（pg/mL）120.37±11.37 120.49±11.59-0.048 0.961 84.03±13.45a 108.34±14.38a-5.564 0.001

2.2 治療前后兩組中醫癥狀積分比較

治療前兩組中醫癥狀積分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），治療后兩組評分均降低，且觀察組各評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組中醫癥狀積分比較（±s）Table 2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups before and after treatment（±s）

表2 治療前后兩組中醫癥狀積分比較（±s）Table 2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05。

時間n治療前43 43治療后組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值43 43腹瀉4.24±1.21 4.32±1.05-0.327 0.744 1.04±0.34a 2.94±1.01a-14.688 0.001腹脹3.58±1.24 3.74±1.45-0.550 0.584 0.94±0.06a 1.23±1.12a-4.631 0.001腹痛4.21±0.05 4.23±0.06-0.171 0.091 1.09±0.34a 2.83±0.74a-16.399 0.001泛酸噯氣3.46±0.45 3.55±0.58-0.803 0.424 0.84±0.04a 2.13±0.93a-11.447 0.001倦怠乏力4.25±0.42 4.31±0.48-0.617 0.539 1.25±0.43 2.45±0.97-11.037 0.001惡心嘔吐5.12±0.24 5.19±0.34-1.104 0.273 0.94±0.05a 3.42±0.24a-22.381 0.001總評分22.61±2.66 24.94±3.33 0.064 0.949 6.41±0.86a 14.92±3.45a-14.577 0.001

2.3 治療前后兩組腸道菌群比較

治療前兩組菌群比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后兩組菌群均升高，且觀察組各菌群顯著高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組腸道菌群比較（±s）Table 3 Comparison of intestinal flora between the two groups before and after treatment（±s）

表3 治療前后兩組腸道菌群比較（±s）Table 3 Comparison of intestinal flora between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05。

時間n治療前43 43治療后組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值43 43雙歧桿菌（lgCUF/g）1.35±0.68 1.46±0.74-0.718 0.475 5.38±0.84a 3.97±0.94a 7.334 0.001大腸桿菌（lgCUF/g）1.32±0.35 1.46±0.56-1.389 0.169 4.96±1.03a 3.32±0.97a 7.601 0.001后壁幽門菌（lgCUF/g）1.28±0.54 1.35±0.61-0.563 0.575 5.32±0.94a 4.25±0.38a 6.917 0.001乳酸桿菌（lgCUF/g）2.38±0.81 2.54±0.91-0.861 0.392 5.38±0.35a 4.34±0.74a 8.330 0.001柔嫩羧菌屬（lgCUF/g）2.56±1.32 2.67±1.52-0.538 0.721 9.67±1.34a 6.54±1.28a 11.078 0.001

2.4 治療前后兩組胃動力參數比較

治療前兩組胃動力參數比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。治療后觀察組餐后LEP、餐前LEP、MTL、排空速率顯著高于對照組，CRH、2h 留存率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組胃動力參數比較（±s）Table 4 Comparison of gastric motility parameters between the two groups before and after treatment（±s）

表4 治療前后兩組胃動力參數比較（±s）Table 4 Comparison of gastric motility parameters between the two groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05。

時間治療前n 組別觀察組對照組t 值P 值觀察組對照組t 值P 值43 43治療后43 43餐后LEP（μg/mL）12.38±1.24 12.84±1.37-1.632 0.106 20.15±2.57a 16.39±3.46a 5.721 0.001餐前LEP（μg/mL）6.35±1.24 6.58±1.34-0.826 0.411 11.36±5.31a 8.68±6.31a 2.131 0.036 CRH（μg/mL）15.68±1.39 15.83±1.58 0.156 0.877 6.35±1.05a 10.35±1.38a-15.121 0.001 MTL（ug/mL）74.38±5.67 74.49±5.98 0.088 0.930 184.35±10.35a 124.69±11.38a 25.431 0.001排空速率（%/min）0.31±0.05 0.34±0.04-0.070 0.944 0.64±0.09a 0.49±0.04a 9.987 0.001 2h 留存率（%）47.58±5.87 47.67±6.01-0.070 0.944 30.41±2.46a 38.69±3.57a-12.522 0.001

2.5 治療后兩組臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 治療后兩組臨床療效比較［n（%）］Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups after treatment［n（%）］

3 討論

胃腸功能紊亂是2 型糖尿病常見合并癥，研究表明70%左右的糖尿病患者均有一定程度的胃腸功能紊亂癥狀［11］。當機體外感寒濕、風寒之邪，或飲食所傷內犯腸胃，或脾腎陽虛而虛寒內生，造成脾胃運化失司，便發為泄瀉。因該病為內外寒濕所致，因此中醫辨證分型將其歸為寒濕泄瀉。對于糖尿病合并寒濕泄瀉胃腸功能紊亂，中醫主要以健脾和胃、降逆止嘔、造濕化中等為治療原則。

研究表明，糖尿病胃腸功能紊亂與胃腸激素水平異常存在密切關系［12］。CGRP 具有保護胃腸功能及血管內皮細胞等作用。NPRSI 分泌異常可導致胃腸功能紊亂。GAS 可刺激胃粘膜生長、調節胃酸分泌。本研究結果顯示，治療后觀察組NPRSI 與GAS 顯著高于對照組，而CGRP 顯著低于對照組。

微生態學研究發現，糖尿病與腸道菌群數量有一定相關性［13］。血糖偏高時，腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌會降低，血糖降低時，腸道有益菌的數量會增加。菌群數量及比例改變在糖尿病胃腸功能紊亂中扮演重要角色。本研究結果顯示，觀察組治療后乳酸桿菌、柔嫩梭菌屬等有益菌均顯著升高。

LEP、CRH 及MTL 均屬胃腸激素，LEP 消化期可啟動胃腸運動，因此LEP 對增強餐后胃腸消化具有積極作用。CRH 可促進胃排空，MTL 可通過神經內分泌，興奮平滑肌，消化期間增強腸胃移行性復合運動。本研究結果表明，治療后觀察組LEP 與MTL 顯著升高，同時觀察組排空速率高于對照組，而留存率低于對照組。

本研究中，觀察組通過調節胃腸激素水平，腸道菌群及胃腸運動，顯著改善其中醫臨床癥狀，取得較好臨床療效。原因可能為參苓白術散有補氣益脾、理氣健脾，和中止泄、化解濕濁，滲水利濕等功效［14-15］。藿香正氣散可辛散風寒、除濕、燥濕和胃、降逆止嘔。因此參苓白術散與藿香正氣散二方配合，可解除腸道痙攣，調節腸道菌群及胃腸激素水平，提高機體免疫力，促進受損腸胃動力，達到止瀉作用。

綜上所述，參苓白術散合藿香正氣散治療糖尿病合并寒濕泄瀉型胃腸功能紊可通過調節NPRSI、GAS 及CGRP 等胃腸激素水平、腸道菌群及胃腸動力，顯著改善患者臨床癥狀，具有較好療效。