血脂異常對老年股骨頸骨折行單側全髖關節置換術患者術后慢性非惡性疼痛的影響

董林劍 武玲 李元海

慢性非惡性疼痛（chronic non-malignant pain，CNP）具有很高的患病率和難治性，其典型的特征是痛覺過敏，發病率隨年齡增長而增加，年齡＞65歲老年患者發生率為38%～60%，與日常生活、情緒和生活質量息息相關［1］。而且，嚴重的慢性非惡性疼痛可能會縮短患者的預期壽命。術后慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）是繼發于術后急性疼痛并在排除其他原因的前提下，持續時間超過3 個月的疼痛，它的發病率為5%～65%，尤以骨科手術最高［2］。盡管文獻廣泛且對CPSP 的流行病學和疾病的認識有所提高，但缺乏關于病因和最可能發生CPSP 患者的確切預測的結論性證據。流行病學研究表明，血脂異常可能是CNP發生發展的危險因素［3］。目前為止，尚未對初次單側全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療老年股骨頸骨折（femoral neck fractures，FNFs）患者術后的CPSP 進行脂類相關評估。因此，本研究的目地是評估血脂異常對單側股骨頸骨折行全髖關節置換術患者術后慢性非惡性疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年6月至2021年6月在安徽省醫科大學第一附屬醫院高新院區因單側股骨頸骨折在靜吸復合全麻聯合神經阻滯下擇期行全髖關節置換術的患者176 例，其中男68 例，女108 例，年齡平均（72.54±3.56）歲，平均BMI（23.56±3.04）。

納入標準：①年齡≥60 歲；②經影像學檢查確診股骨頸骨折，擬行全髖關節置換術的患者；③自愿參加并能夠完成術后隨訪的患者。排除標準：嚴重心腦血管事件、有慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等、有腦卒中、短暫性腦缺血發作病史、藥物成癮、鎮痛藥物過敏、抑郁癥、痛覺過敏、異位性痛癥、癌癥疼痛、神經損傷、關節損傷、胃潰瘍、子宮內膜異位癥、與膽固醇代謝相關的疾病、甲狀腺功能障礙、多發性創傷、類風濕關節炎、老年癡呆、術前服用降脂藥物的患者。本研究已經通過倫理委員會審批，所有患者均取得知情同意并且簽署知情同意書。

所有患者均行血脂檢查，入選患者根據血脂指標分為血脂正常組（C 組，N=59）和血脂異常組（D 組，N=117）。所有患者入手術室后開放上肢靜脈通道，橈動脈穿刺測壓，監測心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（End-tidal PCO2，PET CO2）。在麻醉誘導前實施超聲引導下髂筋膜神經阻滯。兩組患者均行喉罩全身麻醉，誘導時依次靜脈注射咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg 和維庫溴銨1 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/kg，吸入1%瑞芬太尼6～12 μg/kg·h，根據BP、HR 調節丙泊酚吸入和瑞芬太尼用量。術后患者轉入麻醉恢復室，待Staward 蘇醒評分6分時［4］，轉送病房。術后常規使用塞來昔布鎮痛。記錄兩組患者身高、體重、術前合并癥、手術時間、術后住院時間、血常規、肝腎功能、血脂指標等化驗指標，并對兩組患者進行隨訪記錄術后24 h和術后6 個月活動時的NRS 評分，術后6月NRS評分≥3 分時，記錄為慢性疼痛者。

1.2 觀察指標

用數字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）［5］，評價患者的疼痛程度（0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛）。血脂指標包括：總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TGs）、低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、載脂蛋白A1、載脂蛋白B。

1.3 相關定義

根據《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［6］標準血脂異常定義如下：高膽固醇血癥，TC≥6.2 mmol/L；高甘油三脂血癥TG≥2.3 mmol/L；低高密度脂蛋白血癥，HDL-C＜1.0 mmol/L；高低密度脂蛋白血癥，LDL-C≥4.1 mmol/L。達到任意一條者即為實驗組（D 組），血脂正常者為對照組（C 組）。

根據國際疼痛研究協會的指南［7］，CPSP 被定義為在手術后出現或強度增加并在術后持續3 個月的慢性疼痛。排除慢性感染或惡性腫瘤作為疼痛來源；與原術前疼痛不同的疼痛類型。CPSP 不會局限于原手術區或原損傷區，而是會投射到支配該區的神經所在的整個區域（例如深部軀體或內臟組織）。CPSP 的分值被設定為NRS≥3，指中度和重度疼痛。

1.4 統計分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；使用二元邏輯回歸模型對CNP 和血脂異常之間的關系進行了初步分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料和術后慢性疼痛發生率的比較

本研究納入患者共176 例，剔除術后死亡、術后出現髖關節脫位、移位、感染的患者和失訪以及因其他原因退出36 例，最終有140 例（79.5%）的患者完成所有隨訪并納入分析。其中血脂異常組（D 組）46 例，對照組（C 組）94 例，血脂異常組有4例患者術后服用降脂藥物，4 例患者均未發生CPSP。兩組一般資料比較差異均無統計學差異（P＞0.05）。術后慢性疼痛患者44 例，發生率為31.43%，其中D 組21 例，C 組23 例，術后慢性疼痛發生率的比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料和術后慢性疼痛發生率的比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data and incidence of postoperative chronic pain between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料和術后慢性疼痛發生率的比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data and incidence of postoperative chronic pain between 2 groups［（±s），n（%）］

指標年齡（y）性別（F/M）BMI（kg/m2）手術時間（min）麻醉時間（min）術后住院時間（d）血紅蛋白（g/dL）血小板（×109/L）谷丙轉氨酶（μ/L）谷草轉氨酶（μ/L）血清尿素氮（mmol/l）血清肌酐（mmol/l）術后24hNRS（分）高血壓糖尿病術后慢性疼痛D 組（n=46）69.61±5.21 18/28 24.02±3.24 77.0±31.35 106.52±30.71 6.26±2.67 123.09±14.41 203.54±71.23 17.85±8.87 22.02±6.74 6.06±1.81 65.35±22.54 2.43±0.75 20（43.48）7（15.22）21（45.65）C 組（n=94）68.36±5.03 33/61 23.02±2.76 75.32±27.59 105.01±±31.55 6.55±2.23 126.53±13.20 195.21±61.58 18.90±11.70 22.41±8.08 5.86±1.66 59.10±17.25 2.57±0.89 45（47.87）12（12.77）23（24.47）t/χ2值1.36 0.556 1.90 0.324 0.268-0.682-1.407 0.714-0.541-0.285 0.655 1.816-0.92 0.024 0.299 6.43 P 值0.176 0.456 0.06 0.747 0.789 0.496 0.162 0.476 0.59 0.776 0.513 0.071 0.359 0.867 0.585 0.011

2.2 疼痛組與非疼痛組住院檢查時不同血脂指標的比較

術后疼痛組44 例，非疼痛組96 例，兩組住院檢查時血脂指標比較，總膽固醇、甘油三酯、LDL-C指標差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 疼痛組與非疼痛組住院檢查時血脂指標比較（±s）Table 2 Comparison of lipid parameters between pain group and non-pain group（±s）

表2 疼痛組與非疼痛組住院檢查時血脂指標比較（±s）Table 2 Comparison of lipid parameters between pain group and non-pain group（±s）

指標總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）非高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）極低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）載脂蛋白A1（g/L）載脂蛋白B（g/L）脂蛋白（a）（mg/L）游離脂肪酸（mmol/L）疼痛組（n=44）4.97±1.15 1.90±0.94 1.21±0.34 3.12±0.93 3.66±1.03非疼痛組（n=96）4.55±1.01 1.48±1.10 1.25±0.32 2.80±0.87 3.43±0.91 t 值2.174 2.148-0.679 2.167 1.343 P 值0.031 0.033 0.498 0.032 0.181 0.56±0.26 1.29±0.31 0.92±0.23 285.68±303.34 0.41±0.18 0.52±0.46 1.29±0.22 0.86±0.22 232.51±242.69 0.38±0.20 0.622 0.033 1.342 1.11 0.747 0.535 0.974 0.182 0.269 0.457

2.3 術后6 個月CPSP 患者血脂指標Logisti 回歸分析

Logisti回歸分析發現總膽固醇、甘油三脂、LDL-C對CPSP的影響均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 CPSP 多因素Logistics 回歸分析Table 3 Multi-factor Logistics regression analysis of CPSP

3 討論

全髖關節置換術后的慢性疼痛是一個經常報道的不良結局預后［8］，它的存在可能會產生很大不利影響，包括延遲術后康復，對生活質量產生負面影響［9］，降低術后滿意度，增加翻修手術的風險和額外的醫療成本［10］。術后急性疼痛對CPSP 的影響存在爭議。有研究表明術后急性疼痛是老年髖關節置換術后6 個月發生CPSP 的獨立危險因素［11］。而Latijnhouwers 等［12］進行了一項多中心觀察性發現近三分之一的全髖關節置換術患者報告術后中/重度疼痛，但他們的研究結果表明全髖關節置換術后第一年的急性術后疼痛與術后慢性疼痛無關。而最佳的圍術期疼痛管理是改善預后和增強術后功能恢復的先決條件，結果表明基礎鎮痛方案的全麻下進行THA 手術的大多數患者，急性劇烈的術后疼痛在術后4～6 小時內得到緩解，急性疼痛程度消退至輕度［13］。Jiang 等［14］的研究結果表明與對照組相比，接受選擇性COX-2 抑制劑治療的患者的VAS 評分顯著降低。因此，我們選擇全麻復合神經阻滯，術后使用選擇性COX-2 抑制劑作為鎮痛的一個治療計劃來覆蓋整個的疼痛期。

因為人口結構和生活方式的改變，CNP 人數日漸增多，這也將導致CNP 患者處方中阿片類鎮痛藥物使用增多［15］，這也引發了對這些藥物潛在危害的日益關注。雖然CNP 的高發導致了人們對CNP 相關潛在風險因素的關注，但到目前為止似乎還沒有明確的CNP 風險因素被確定。流行病學研究表明［16］，血脂異常可能是CNP 發生發展的危險因素。此外，CNP 可能與血脂異常高度共病。脂質-疼痛關系可能是雙向的：相對于傳入的CNP信號，血脂異常可能導致功能的敏化或脫敏，而CNP 可能反過來對血清脂質水平有反饋作用。最近的研究表明，血脂異常可能是CNP 最重要的因素之一［17］，血漿中脂質譜與CNP 相關［18］。值得注意的是，血脂異常可能會刺激或加重CNP，潛在增加CNP 相關事件的風險。Wang 等［19］回顧性分析了436 例連續的FNFS 患者，其中220 例CNP，結果顯示HDL 和LDL 濃度是與CNP 發生顯著相關的唯一變量。高LDL 和低HDL 濃度可能是大多數患者CNP 發生的重要危險因素。本研究證明在接受行單側全髖關節置換術老年股骨頸患者中，血脂異常會增加術后CNP 發生率，疼痛組與非疼痛組血脂指標比較也是有統計學差異的，但是多因素回歸分析并未分析到哪一項血脂指標與CNP顯著相關，可能與我們的樣本量相對較少有關。對于老年CNP 患者而言，血脂的測定尤為重要。低LDL 和高HDL 濃度都可能對預防CNP 有利。CNP 與有害的病理生理和解剖變化有關，包括外周和中樞敏化、新神經連接的發育和病理性特異性腦改變。慢性疼痛對生物過程產生千變萬化的影響，包括細胞介導的免疫和體液免疫的抑制、基因表達的改變、一般傳遞非疼痛信號的神經轉化為表達P 物質并刺激痛覺脊髓神經元的神經［20］。膽固醇水平升高或高脂血癥（低密度脂蛋白水平高）可能是CNP 發生的重要危險因素［21］。

血脂異常參與了CNP 的進化，脂質代謝在疼痛中發揮核心作用。血脂異常與動脈粥樣硬化發生的風險增加相關。多項研究表明，動脈粥樣硬化會促進神經元退行性變或神經遞質合成障礙，從而導致脂質代謝物（如氧化脂質）無序增加。

本研究的結果對術后慢性疼痛的預防有了很好的指導作用，血脂的調控不僅可以預防代謝性疾病的發生，更能預防術后慢性疼痛。但納入的樣本量相對較小，且都是老年患者，麻醉方式統一，采用了嚴格的排除標準，推廣性需進一步多中心、大樣本的前瞻性研究。