急性腦梗死rt-PA溶栓時(shí)NO/ET-1、L-Arg、PCT與神經(jīng)功能關(guān)系及預(yù)測血管再通效能

張奕穎 毛崢嶸 羅莎 江華

重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓后并非所有患者均能獲得滿意的血管再通，成為影響患者預(yù)后重要原因，而現(xiàn)階段尚不明確其原因及機(jī)制，不利于臨床干預(yù)和管理。一氧化氮（Nitric oxide，NO）與內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）均為血管活性物質(zhì)，其中NO 具有擴(kuò)張血管作用，在腦梗死中水平低于健康體檢者，并隨腦梗死病情加重逐漸降低；ET-1 可收縮血管，在腦梗死中水平高于健康體檢者［1-2］。L-精氨酸（L-Arginine，L-Arg）是內(nèi)源性NO 的前體物質(zhì)，可調(diào)節(jié)NO 水平和氧自由基，抑制缺血缺氧引起的細(xì)胞凋亡［3］。血小板壓積（Plateletcrit，PCT）指血小板的數(shù)量與血小板平均體積的乘積，在急性腦梗死中水平降低［4］。現(xiàn)階段關(guān)于急性腦梗死rt-PA 溶栓時(shí)NO/ET-1、L-Arg、PCT 與神經(jīng)功能關(guān)系及預(yù)測血管再通效能的研究較少，本研究對此進(jìn)行探討，旨在為臨床診療提供參考，報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2021年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的182 例具有靜脈溶栓指征急性腦梗死患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)rt-PA 溶栓后血管再通情況［5］分為非再通組（n=31）、再通組（n=151）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②近2 個(gè)月無大型手術(shù)史；③無出血類疾病及出血傾向；④發(fā)病至入院時(shí)間＜4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、妊娠期患者；②顱內(nèi)血管畸形者；③顱內(nèi)動脈瘤者；④伴有主動脈弓夾層者；⑤48 h 內(nèi)接受過肝素治療者；⑥凝血功能障礙者。⑦患者知情并簽署同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

均給予rt-PA（德國勃林格殷格漢大藥廠，商品名：愛通立，進(jìn)口藥品注冊證號：S20110051）靜脈溶栓，最大劑量≤90 mg，0.9 mg/kg，其中10%在最初60 s 內(nèi)靜脈推注，其余90%溶于100 mL 生理鹽水持續(xù)靜脈滴注60 min，并將患者收入卒中單元，用藥期間及用藥24 h 內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、神經(jīng)功能及癥狀表現(xiàn)，溶栓24 h 后，復(fù)查顱腦磁共振檢查，無出血者給予抗血小板藥物長期維持治療。并根據(jù)溶栓后24 h 頭顱磁共振檢查和腦梗死溶栓（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分級［7］評估血管再通情況，2 級及3 級視為血管再通，0 級和1 級為非再通。

1.2.2 資料收集

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至入院時(shí)間、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高血壓、心房顫動、飲酒史、吸煙史、梗死部位、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［6］評分資料。

1.2.3 檢測方法

溶栓前采集患者外周靜脈血5 mL，采用硝酸還原酶法檢測NO 水平，試劑盒購于蘇州宇恒生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測ET-1、L-Arg 水平，ET-1 試劑盒購于上海信裕生物技術(shù)有限公司，L-Arg 試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司；并行血常規(guī)檢測，記錄PCT 水平。各指標(biāo)檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Pearson 分析各指標(biāo)與NIHSS 評分關(guān)系，應(yīng)用多因素Logistic 回歸方程分析血管再通的相關(guān)影響因素，應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 下面積（AUC）分析各指標(biāo)預(yù)測血管再通效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組糖尿病、心房顫動、NIHSS 評分、NO/ET-1、L-Arg、PCT 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［（±s），n（%）］

資料年齡（歲）性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）發(fā)病至入院時(shí)間（h）既往史高脂血癥糖尿病心臟病高血壓心房顫動飲酒史吸煙史梗死部位前循環(huán)后循環(huán)NIHSS 評分（分）NO/ET-1 L-Arg（μmol/L）PCT非再通組（n=31）54.97±8.73 18/13 23.65±1.47 3.04±0.57再通組（n=151）52.86±10.14 80/71 23.44±1.60 2.89±0.73 t/χ2值1.079 0.268 0.674 1.078 P 值0.282 0.605 0.501 0.283 11（35.48）16（51.61）5（16.13）9（29.03）4（12.90）22（70.97）15（48.39）61（40.40）30（19.87）18（11.92）22（14.57）3（1.99）99（65.56）67（44.37）0.260 13.724 0.120 3.807 5.599 0.337 0.168 0.610＜0.001 0.730 0.051 0.018 0.562 0.682 12（38.71）19（61.29）10.82±3.16 3.15±1.02 0.73±0.20 0.25±0.05 65（43.05）86（56.95）7.75±2.03 4.68±1.24 1.19±0.35 0.22±0.04 0.198 6.895 6.433 7.074 3.637 0.656＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各指標(biāo)與NIHSS 評分關(guān)系

NO/ET-1（r=-0.875，P＜0.001）、L-Arg（r=-0.901，P＜0.001）與NIHSS 評分呈負(fù)相關(guān)，PCT（r=0.804，P＜0.001）與NIHSS 評分呈正相關(guān)。

2.3 多因素Logistic 回歸方程分析

將糖尿病、心房顫動、NIHSS 評分控制后，NO/ET-1、L-Arg、PCT 仍是血管再通的相關(guān)影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸方程分析Table 2 Multivariate logistic regression equation analysis

2.4 各指標(biāo)預(yù)測血管再通效能

NO/ET-1、L-Arg 聯(lián)合PCT 預(yù)測血管再通的AUC 大于單一的NO/ET-1、L-Arg、PCT，聯(lián)合預(yù)測方程：Logit（P）=9.332-0.827×NO/ET-1-0.765×LArg+0.779×PCT，Logit（P）的cut-off 值為0.614。見表3、圖1。

表3 ROC 分析結(jié)果Table 3 ROC analysis results

圖1 各指標(biāo)預(yù)測血管再通ROCFigure 1 Prediction of recanalization ROC by each index

2.5 各指標(biāo)不同水平者血管再通率比較

以ROC 分析獲得的cut-off 值為分界，NO/ET-1、L-Arg 高水平者血管再通率高于低水平者，PCT 高水平者血管再通率低于低水平者（P＜0.05）。見表4。

表4 各指標(biāo)不同水平者血管再通率比較［n（%）］Table 4 Comparison of vascular recanalization rate among different levels of indicators［n（%）］

3 討論

既往報(bào)道［8］證實(shí)，急性腦梗死患者存在血管舒張和收縮功能異常，并與病情程度密切相關(guān)。NO、ET-1 是具有相反生理功能的物質(zhì)，在維持機(jī)體正常血管內(nèi)皮功能中起到重要作用［9］。其中ET-1隨著急性腦梗死面積增大逐漸升高，加重神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度［10］。但目前關(guān)于NO 在腦梗死領(lǐng)域表達(dá)情況尚存在爭議，俞敏等［11］研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者NO 水平降低，經(jīng)有效治療后升高，并伴有腦部血流和病情的改善，呈現(xiàn)出保護(hù)因子作用，本研究觀點(diǎn)與之相似。且本研究還發(fā)現(xiàn)，與血管再通患者比較，非再通患者NO/ET-1 水平降低，與NIHSS 評分呈負(fù)相關(guān)，控制混雜因素后，仍是血管再通的相關(guān)影響因素，可作為預(yù)測血管再通的標(biāo)志物。而吳強(qiáng)等［12］報(bào)道，腦梗死患者NO 水平高于健康對照人群，造成研究結(jié)果差異的原因可能是，急性腦梗死發(fā)病后早期，機(jī)體腦部血管閉塞，血流明顯減少，機(jī)體為保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，應(yīng)激或適應(yīng)性擴(kuò)張血管，以增加血流量，所以表現(xiàn)為NO 升高，但隨著血管閉塞時(shí)間延長，機(jī)體合成分泌NO 逐漸被消耗，因此呈現(xiàn)出明顯的降低，可見檢測時(shí)間的不同造成了結(jié)果研究的差異，而NO 變化的轉(zhuǎn)折時(shí)間點(diǎn)仍不明確，有待后續(xù)的進(jìn)一步探討。

L-Arg 是人體必需的氨基酸，可促進(jìn)性腺激素分泌、生長激素分泌、轉(zhuǎn)化為NO 等。缺血缺氧時(shí)，L-Arg 能減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)功能［13］。本研究顯示，血管非再通患者L-Arg 低于血管再通患者，與神經(jīng)缺損程度有關(guān)，并是血管再通的相關(guān)獨(dú)立影響因素。袁華容等［14］研究顯示，急性腦梗死靜脈溶栓后預(yù)后不良患者L-Arg 水平低于預(yù)后良好者，與溶栓前后NIHSS 評分變化呈負(fù)相關(guān)，L-Arg越低，溶栓治療效果越差，提示L-Arg 在急性腦梗死靜脈溶栓血管再通中起到保護(hù)作用，本研究觀點(diǎn)與之相似。L-Arg 能通過作用于一氧化氮合酶，促進(jìn)NO 合成與分泌，增加血管擴(kuò)張作用，有利于改善腦部血流，且L-Arg 還能提高機(jī)體對NO 利用率，改善微血管內(nèi)皮功能，因此與血管再通情況有關(guān)［15］。

PCT 可反映血小板計(jì)數(shù)和血小板平均體積［16］。本研究顯示，非再通組PCT 高于再通組，與NIHSS 評分呈正相關(guān)，是血管再通的相關(guān)影響因素，提示PCT 水平越高，靜脈溶栓后血管非再通的風(fēng)險(xiǎn)越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重，可評估患者病情和溶栓后血管再通情況。韓光等［17］報(bào)道，急性腦梗死抗栓治療后生活能力改善良好患者PCT 顯著低于預(yù)后不良者，是影響患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)PCT 在腦梗死中所起的作用。腦梗死發(fā)生后，血栓堵塞腦血管，血小板被激活，并黏附于血管內(nèi)皮下，血管受損收縮，血小板表面糖蛋白與內(nèi)皮下膠原物質(zhì)黏附，使血小板相互聚集和堆積，從而引起PCT 升高［18］。PCT 越高，血小板聚集介導(dǎo)的血栓越明顯，因此與溶栓后血管再通情況有關(guān)。

另NO/ET-1、L-Arg 聯(lián)合PCT 預(yù)測血管再通的AUC 大于單一的NO/ET-1、L-Arg、PCT，故建議在硬件設(shè)備和經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí)，建議聯(lián)合檢測三者對血管再通情況進(jìn)行評估。三者聯(lián)合預(yù)測方程提示患者血管再通概率較高，反之則血管非再通風(fēng)險(xiǎn)較高。若通過檢測三者進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測發(fā)現(xiàn)，患者血管再通可能性較高，則建議盡早進(jìn)行rt-PA 溶栓，以及時(shí)挽救缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞；若通過聯(lián)合預(yù)測發(fā)現(xiàn)患者血管非再通風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)向患者與家屬講明，并結(jié)合患者實(shí)際情況，選取血管內(nèi)介入治療或采用rt-PA 溶栓聯(lián)合其他有助于增強(qiáng)療效的療法，盡可能保證患者獲益最大化，從而為臨床決策、治療提供依據(jù)。