基于內部控制框架的公立醫院財務風險分析

劉 成 安徽省六安市第四人民醫院

隨著市場經濟制度的不斷完善，我國醫療市場改革也不斷深入，經過多年的改革我國已經建立了較為完善的公立醫院管理機制，多數公立醫院走上了自負盈虧的發展道路，通過改革公立醫院的發展能力和水平得以明顯提升。但是在看到公立醫院改革成果的同時，也應該看到目前的公立醫院在改革當中仍然面臨著不少的問題，其中經營發展過程中的財務風險問題已經受到人們的關注。雖然多數公立醫院已經建立了較為完善的內部控制機制，但是市場經濟的特點決定了公立醫院在發展過程中依然會面臨著較多的財務風險。在這種情況下，有必要站在內部控制框架的角度，針對公立醫院財務風險進行更加深入細致的探討與分析。

一、公立醫院財務風險管理的必要性

(一)財務風險管理是確保公立醫院經營發展穩定性的關鍵

財務風險管理是公立醫院在經營發展過程中必須解決的一個重要問題，因為這一問題事關公立醫院經營發展的穩定性。經過多年的建設和發展，我國的公立醫院逐步走上了自負盈虧的發展道路，這對公立醫院來說既是一種機遇，也是一種挑戰。在這一過程中，公立醫院要想保持經濟發展的穩定性，關鍵在于保證資金的充足性。而財務風險是影響資金充足性的主要因素，如果出現了財務風險，公立醫院資金的充足性勢必受到極大的沖擊。比如，如果發生了市場風險，公立醫院在經營發展過程中面臨的發展環境發生了極大的變化，相關產業政策出現了重大調整，在醫療服務市場上失去了原有的優勢，這種情況下公立醫院的業務收入必然大受影響。業務收入的不足，如果影響到了公立醫院的正常運行，勢必會對公立醫院的經營發展穩定性產生巨大的沖擊。因此，公立醫院建設和發展的角度來講，公立醫院要想確保自身經營發展的穩定性，首先要控制好各類財務風險。

(二)做好財務風險控制是提高公立醫院醫療服務能力和水平的前提和基礎

市場經濟條件下，公立醫院的建設和發展必須圍繞醫療服務能力的提升進行，而醫療服務能力的提升關鍵在于醫療人才和醫療設備。優秀醫療人才的引入和先進醫療設備的估值都是建立在強大的資金條件之下，如果一公立醫院在建設和發展過程中資金不足，很難引進優秀的人才和先進的醫療設備。而從前面的分析中可以得知，醫院資金是否充足與財務風險有密切的關系，任何一項財務風險都會導致醫院的業務發展受到沖擊和負面影響，業務發展會影響醫院的收入和資金的沖突性。一旦發生財務風險，勢必會對醫院的資金狀況產生巨大的沖擊，業務收入水平的下降和盈利能力的下降，直接影響醫院的人才引進計劃和先進設備的購置。所以要想滿足醫院醫療服務能力和水平不斷提升的需求，全面增強公立醫院的醫療服務能力和水平，公立醫院在建設和發展過程中必須重視并加強財務風險管理，只有這樣才能為先進人才的引進和醫療設備的控制奠定良好的基礎。

二、內部控制框架下公立醫院財務風險的主要體現

(一)醫療技術風險

公立醫院在為患者提供醫療服務的過程中，因為自身醫療水平和條件等諸多因素的限制，不可避免地會存在一些風險因素。這些風險因素如果導致了患者病情惡化或者是死亡，并且能夠證明是醫院的責任，那就會有醫療事故風險。雖然醫院每年通過購買醫療責任險來分擔風險，但是也需要承擔一定的賠償責任，并且也會對醫院的形象產生極大的負面影響，進而影響醫院的社會地位和業務收入。這就是公立醫院在建設和發展過程中面臨的醫療技術風險。從醫療技術的角度來講，醫學技術水平雖然不斷提升，但是仍然有很多疾病在治療的過程中受不可控因素的影響明顯，除了不可控因素之外，醫院自身所提供的醫療技術服務也可能存在一些瑕疵。這些瑕疵可能存在主觀原因和客觀原因兩方面，由于醫護人員自身技術水平原因，比如，在提供醫療服務的過程中，因為檢查不全面，沒有準確找出發病原因，或者在診療過程中出現并發癥，不能及時準確地診治，而帶來致命風險。這些都是醫療技術問題，而這些醫療技術往往引起糾紛，可能會給醫院帶來巨大的經濟損失，因而影響醫院的財務狀況，所以這也是醫院財務風險的一個重要體現。

(二)市場經濟風險

從公立醫院內部控制的角度來講，公立醫院現有的內部控制體系主要針對資金風險、醫療技術風險等進行針對市場經濟風險所采取的控制措施少之又少。因為從現有的醫療市場的發展情況來看，公立醫院在醫療市場上占據了絕對的主導地位，是我國醫療服務市場的主力軍，相對于其他風險，市場經濟風險發生的概率比較小。即便如此，市場經濟風險也應該引起公立醫院逐步的重視。事實上，因為市場經濟發展變化，導致公立醫院陷入舉步維艱發展情形的案例屢見不鮮，尤其是在一些中小型公立醫院當中表現的最為明顯。這是因為在市場經濟條件之下，醫院之間的競爭越來越激烈，這種競爭不僅僅體現在醫療服務技術，也體現在醫院管理以及醫療服務過程等方面，站在患者的角度來講，患者在選擇醫院的過程中有了更多的自主權，他們在選擇醫院診療的過程中既要看醫療服務技術能力，也要看醫院的管理，這種情況下如果公立醫院的日常管理和醫療服務都跟不上市場經濟的發展要求，很快就會被市場經濟淘汰。因此，公立醫院在經營發展過程中的市場經濟風險也應該引起足夠的重視。

(三)醫院管理風險

公立醫院在建設和發展的過程中，需要不斷完善醫院的內部環境，改進和優化管理制度，強化運營機構建設，以此為基礎來更好地優化配置醫院內部的各種資源，充分發揮各種資源的價值，為醫院醫療服務能力和水平的提升奠定良好的基礎。但是從公立醫院建設和發展的角度來講，我國的醫療市場改革和公立醫院的改革是逐步進行的，公立醫院雖然在改革當中走上自主經營發展道路，但是在內部組織管理上仍然存在一定的不足，尤其是在內部控制體系建設和運行上。公立醫院不同于企業也不同于一般的事業單位，雖然在其經營發展過程中自負盈虧，但是本質上仍然是國有事業單位這種特殊性決定了其在內部控制上不可能完全照搬企業的模式。公立醫院在建設和發展的過程中，需要根據自身的特點，建立符合自身發展需要的內部控制體系。但是從目前來看，很多公立醫院內部控制體系還不是很完善。比如，并沒有建立專門的內部控制機構，或者是內部控制機構的職責范圍不明確，現有的內部控制體系與醫院的財務風險管理工作沒有有效地結合起來，無法通過內部控制為協調風險管理控制提供更多的支持，而這本身也是財務風險的一個重要體現，也會給企業的財務管理工作帶來不少的障礙。

(四)資金管理風險

資金管理是內部控制的重要對象，也是財務管理的重要組成部分，資金管理的核心內容是確保公立醫院每一項醫療服務的收入都能夠納入到財務管理的流程之中，認真做好資金收入和支出管理，并對資金收入和支出進行全面系統的監管。從最近幾年公立醫院內部資金管理情況來看，針對內部資金管理，公立醫院建立了較為完善的內部控制機制。但是公立醫院在內部資金管理當中仍然存在一定的漏洞和不足。比如，縣級公立醫院是區域醫共體的樞紐，主要負責人大多是臨床相關專業，有豐富的基層工作經驗，對于病人收治等方面有根深蒂固的一套理念，發展重點放在收治病人量和擴大業務量上，忽略了部控制建設，導致內部控制薄弱，缺少內部控制專業隊伍，資金管理方面相對松弛。然而，醫院井噴式發展的時期已經過去，DRG的實施，醫改的進一步推進，要求醫院把工作重心必須轉移到成本費用控制上，通過加強資金管理為契機，取得醫院的可持續發展。另外，醫保資金包干使用，結余留用、超支不補，對醫院資金風險的影響最為明顯，分級診療政策的落實是醫保資金收支結余的直接原因，解決這一問題單純通過醫院的資金管理和內部控制很難實現，需要對現有的醫保制度進行進一步的完善。

三、基于內部控制框架的公立醫院財務風險防范策略

(一)改善公立醫院內部環境

內部環境的改善和優化是公立醫院預防財務風險的有效方法和措施，在此項工作當中要注意以下幾方面。第一，加強醫院醫護工作人員的思想政治教育，強化他們的風險意識，尤其是醫院的財務管理人員，重點針對他們的職業道德素質和專業能力定期組織培訓教育活動，通過專項培訓提高他們的職業道德水平和專業能力，使其能夠更好地適應醫院醫療服務改革的需要，不斷改進和提升自己的工作能力與水平。第二，引導醫護人員積極參與內部控制工作，在日常管理和培訓教育工作當中，要結合他們的崗位工作內容以及內部控制制度的基本要求，并且每一名醫護人員也需要有內部控制責任，強化他們的內部控制參與意識和參與能力。第三，醫院領導要重視和加強醫院的內部組織管理的改進和完善，增強內部控制工作的認識，進一步制定和優化內部控制制度，不斷強化公立醫院的內部控制能力和水平。

(二)構建完善的財務風險評估機制

從財務風險管理控制的角度來講，公立醫院經營發展過程中的財務風險很難從根本上解決，要想進一步增強自身的財務風險應對能力，公立醫院必須構建完善的財務風險評估機制，對經營發展過程中的各種財務風險進行科學的評估，以評估結果為基礎制定相應的預防控制對策。一方面，公立醫院在建設和發展的過程中，需要根據自身的財務風險管理控制經驗，結合其他公立醫院財務風險控制的案例，梳理公立醫院在建設和發展過程中可能會出現的財務風險，以及影響各種財務風險的主要因素，在此基礎上建立一個財務風險評價指標體系，確定對應的指標權重對醫院財務風險進行科學的評估。另一方面，以財務風險評估結果為基礎，確定財務風險控制的對象和與之對應的對策，增強財務風險控制的針對性和時效性。

(三)增進內部控制機制與財務風險控制的協調性

從內部控制的角度來講，財務風險管理是內部控制的重要組成部分，但是從現有的公立醫院內部控制機制的建設情況來看，項目的內部控制主要側重于醫療技術風險，比如，醫院的醫務處主要針對醫療技術風險進行評估，同績效考核辦對接，并確定相應醫護人員的責任，與科室、本人績效掛鉤。內部控制框架與現有的財務風險控制之間的關聯性并不是很密切，二者之間缺乏協調性。要想解決這一問題，醫院可以建立一個專門的內部控制組織架構，具體負責醫院的內部控制工作，將財務風險控制納入到該組織機構的職責范圍之內。該組織具體負責公立醫院日常內部控制體系的正常運行，負責各種經營風險的管理、評估和應對。當然，在建立內部控制組織機構的同時，還應該對現有的內部控制制度進行調整和優化，使其能夠覆蓋財務風險管理控制，從而讓二者更加緊密地結合在一起。

(四)提高醫院的醫療服務質量和管理能力結合

從上述的分析可以看出，影響醫院財務風險的因素有很多，其中影響最為明顯的因素就是醫院的醫療服務質量和管理能力。所以要想進一步增強公立醫院的財務風險管理控制能力，提高醫療服務質量和管理能力是不可缺少的措施。一方面，公立醫院在建設和發展過程中，每年應該拿出足夠比例的資金用于改進和提高醫療服務人員的薪資待遇，引進高水平的醫療人才，采用更加先進的醫療設備，這是改進和提高醫療服務質量的關鍵。另一方面，醫院的醫療服務質量與管理水平密切相關，醫院可以建立更加科學的醫療服務監督機制和相應的崗位評價指標體系，對所有的醫護人員的工作能力和工作績效做出相應的評價，以評價結果為基礎對其日常工作進行監督，對于醫療服務過程中出現的醫療服務問題及糾紛，在理清具體責任的同時，及時追究相關醫護人員的責任，如果涉及刑事問題應該及時移交公安機關立案偵查。

四、結語

總之，新時期公立醫院雖然建立了較為完善的內部控制機制，但是現有的內部控制框架還需要進一步優化，與財務風險管理之間結合得不夠緊密。醫院應該站在內部控制體系建設和完善的角度，針對現有的財務風險控制機制進行調整和優化，使其更好地融入到現有的內部控制體系之中，在此基礎上著力推動內部控制專業化，充分發揮財務管理工作在財務風險管理當中的基礎性作用，將財務管理與審計工作結合在一起，強化內部審計在公立醫院財務風險管理控制中的作用，只有這樣才能在內部控制框架之下不斷優化財務風險管理控制機制，提高財務風險控制能力與水平?！?/p>