某市2021年醫療保險基金運行分析

張玉笛 馬鞍山市醫療生育保險管理服務中心

一、基金運行狀況風險預警

(一)參保人口老齡化持續加劇，加重基本醫保基金支出負擔

從某市第七次全國人口普查主要數據公報看，65歲及以上人口的比重上升了3.10個百分點，人口占比達14.58%，人口老齡化程度進一步加重。

某市現行基本醫保制度中，退休人員基本醫保保障待遇優于在職職工，各級定點醫療機構住院報銷比例高于在職職工。隨著保障待遇不斷提升，參保人口老齡化使基本醫保繳費受益人群相對擴大、加快基金支出的增長。

另一方面，較之中青年人，老年人是門診慢性病和高危重病高發人群，參保人口老齡化增加了醫療需求，會導致醫療費用增長，將進一步加重基本醫保基金支出負擔。

(二)基金支出集中在較高年齡段且基金支出或將持續增長

根據某市基本醫保歷史數據，2021年城鎮職工和城鄉居民基本醫保統籌基金支出分別為9.6億元和3.5億元。通過對各年齡段統籌金支出狀況進行分析后發現，城鎮職工基金支出峰值在50—54歲年齡段，城鄉居民基金支出峰值在65—69歲年齡段。

鑒于我國經濟發展進入“新常態”，經濟增長由高速度向高質量發展轉變，職工薪資增長較以往放緩，基金收入的漲幅將趨緩甚至降低。同時，由于人口老齡化加速、醫療費用的上漲、保障待遇提高的政策調整等因素的影響，基金支出保持增長態勢。基金收入漲幅持續低于支出漲幅不僅會擴大當期虧損，更會消耗基金累計結余，乃至耗盡結余而使基金“穿底”，屆時勢必給政策財政帶來沉重負擔，基本醫保基金可持續運行存在較大風險。

(三)門診及住院醫療需求集中于較高級別的醫療機構

在門診方面，某市城鎮職工在三級醫療機構就診人次和醫療費用占比分別為58.3%和69.1%，城鄉居民在三級醫療機構就診人次和醫療費用占比分別為17.5%和55.8%，可見門診醫療需求仍主要集中在較高級別的醫療機構；在住院方面，城鎮職工在三級醫療機構就診人次和醫療費用占比分別為64.1%和76.6%，城鄉居民在三級醫療機構就診人次和醫療費用占比分別為63.9%和75.4%，可見住院醫療需求向三級醫療機構集中的趨勢更加明顯。

(四)個賬支出隨年齡升高迅速增長

1998年，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，確立了社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度。實踐證明，社會統籌與個人賬戶相結合在推動我國醫保制度改革方面發揮了積極的作用，但也存在一定的弊端：一方面造成個人賬戶資金沉淀，既導致了醫保基金共濟功能的發揮受到了一定程度的制約，又加大了基金的管理成本；另一方面可能造成參保人小病大治，參保人為節省個人賬戶資金通過住院獲得社會統籌基金的補償。

(五)門慢人群醫療費用和基金支出占比較高

根據2021年某市的數據，城鎮職工方面，有門診慢性病診斷的門慢患者共計60 850人，平均門慢患病率為15.26%，患病率較高。城鄉居民中，有門診慢性病診斷的門慢患者共計14 221人，平均門慢患病率為4.59%。城鎮職工方面，2021年門慢人群統籌基金支出占全部市本級城鎮職工統籌基金支出的70.1%，且老齡門慢人群統籌基金支出占門慢人群統籌基金支出的65.2%，占比較高。城鄉居民方面，2021年門慢人群統籌基金支出占全部市本級城鄉居民統籌基金支出的51.2%，且老齡門慢人群統籌基金支出占門慢人群統籌基金支出的66.9%。

一旦患上某種慢性疾病，患者需要通過醫院門診定期體檢且終身服藥。慢性病患病率的增加將引發一系列的社會公共問題。一是疾病負擔增加，包括過早死亡和失能殘障等；二是醫療服務需求增加；三是導致醫療費用持續增長。因此，慢性疾病的高患病率不僅給病患帶來沉重的經濟負擔，還會導致醫療費用的增長和基金運行的壓力。

(六)大病人群人數及統籌基金支出占比較高

根據2021年某市的基礎數據，僅占1%的就診患者基金支出占總體參保人基金支出的39.1%，10%的就診患者基金支出占總體參保人基金支出的87.0%。因此，醫療費用呈現顯著的金字塔消費現象，少數患者承擔巨大的醫療支出。

2021年某市城鎮職工大病人數占所有市本級城鎮職工參保人數的2.54%，統籌基金支出占比40%；市本級城鄉居民大病人數占所有市本級城鄉居民參保人的1.74%，統籌基金支出占比55%。城鎮職工大病門慢交叉人數占比較高，城鎮職工中，78%的大病人群患有門診慢性病，城鄉居民中，51%的大病人群患有門診慢性病。

除大病保險支出的部分以外，城鎮職工和城鄉居民人均醫療費用個人負擔分別占當地平均家庭可支配收入的13%和10%，均低于世界衛生組織(WHO)規定的40%醫療災難性支出標準，原因可能在于城鎮職工和城鄉居民納入大病范圍的年度累計個人自付額較低。因此，規范大病人群的管理，不僅將有助于減輕參保人的個人經濟負擔，還可以利于管控統籌基金支出和基金運行的風險。

二、基金運行狀況改善的建議

隨著基本醫保覆蓋范圍的不斷擴大、保障水平的顯著提高以及醫療費用的快速增長，基本醫保基金健康運行壓力較大。針對存在問題，可從以下幾方面著手改善基本醫保基金運行狀況：

(一)基金精算平衡管理

社會保險精算是綜合運用人口、經濟、精算數學等相關專業知識，對社會保障制度未來基金支出、債務水平和運行風險等進行預測評估，確保制度平穩運行的一種數量分析方法。社會保險精算是基金實現精算平衡、實現中長期可持續運行的必要技術手段。對基本醫保基金進行精算平衡管理，可通過充分挖掘基本醫保的歷史基礎數據，合理設置人口、就業、經濟和制度參數，從以下幾個維度實現精算平衡管理：

1.精算分析和決策

對參保人、病患、醫療機構和醫療費用等，運用精算進行深入分析。通過分析參保情況、就診行為、治療方式等情況，形成對當地醫保情況的了解。此外，對風險監測指標、基金運行狀況、政策執行情況等開展模擬分析，例如，各因素對制度未來發展趨勢的影響，對參保人員參保意愿和參保行為的影響，對參保繳費人員數量和結構的影響，對基金未來支出狀況的影響，對參保人員待遇水平的影響，對財政補助需求的影響等。通過多因素模擬測試，有科學依據和理論支持地制定籌資和待遇保障政策，并建立動態調整機制。

2.風險預警和管控

建立基本醫保基金風險指標預警體系，包括基金資產管理能力、基金財務管理狀況、基金支撐能力等方面。建立信息網絡，實現醫療費用審核和醫療費用稽核的事前提示提醒、事中監控預警和事后責任追溯，結合醫院績效評價體系，促進監管與績效并行。用好藥品、診療等數據資源，分析造成藥占比偏高的問題根源，從中查找可疑線索、發現違規問題，及時查缺補漏、規范就醫行為。

(二)籌資和保障待遇政策優化設計

面對人口、經濟等外部環境的變化以及基本醫保制度的改革推進，無論現行的籌資和保障待遇政策還是未來的動態調整，都需進行優化設計。對于現行籌資和保障待遇政策，應結合對參保人口、醫療費用、經濟環境等因素未來變遷的估計，通過預測基金支出趨勢，評估保障待遇水平是否適應外部環境變化、基金運行是否可持續。對于籌資和保障待遇政策的動態調整，可基于對現行政策的評估結果，結合政府對于基本醫保保障待遇的調整和預期效果，如：“基本醫保范圍內住院費用支付比例穩定在75%左右”等，進一步完善舉措，推算出既能滿足各方承受能力，又適應經濟社會發展水平的籌資政策。

籌資和保障待遇政策優化設計的目標是實現基金的精算平衡，影響基金運行狀況的各項關鍵因素的敏感性測試和情景測試、基金運行監控、政策評估與再評估將貫穿優化設計全過程。

通過籌資和保障待遇政策優化設計，動態調整完善籌資機制。同時，在加強醫療監管、保障病患需求、控制醫療費用、實現基金適度結余的基礎上，健全醫療保險報銷比例調整機制，在合理范圍內，適當調整醫保保障標準。

(三)分級診療制度建設

分級診療制度有利于推動病患在大醫院和基層醫療機構間的“流動”與“分流”，對促進醫療資源合理分配、管控醫療費用不合理增長發揮著積極作用。合理的分級診療制度的建立將有助于改善基本醫保基金支出狀況，有利于基金的可持續運行。

分級診療制度建設對數據質量有較高要求。分級診療制度根據疾病類別和病情程度進行分級，通過精準分級，讓不同層級的醫療機構承擔相對應的治療任務。因此，分級診療制度的一個重要核心是數據的流通與交換。隨著基礎數據質量特別是疾病、藥品、醫用材料和診療數據質量的逐步提升，我們將可以從各類疾病在不同等級醫療機構的就診和費用分布的深入分析著手為分級診療制度的建設和完善提供數據支持和科學建議。

(四)推進醫保個人賬戶改革

個人賬戶設置有三個方面的目的：一是在籌資上明確個人在醫保中的責任；二是約束不合理的醫療行為；三是個人可以對未來可能產生的醫療費用實現一定的積蓄。目前，隨著人口老齡化加劇，參保年齡結構提高，按原有政策比例劃入個人賬戶金額不斷增加，造成了個人賬戶濫用、個人賬戶基金沉淀等問題。因此，醫保個人賬戶改革勢在必行，通過以建立門診統籌為基礎，逐步推進醫保個人賬戶改革。門診統籌基金主要由單位劃入個人賬戶的資金和個人繳費的部分資金構成，以收定支，逐步提高待遇水平，著力解決大病、慢性病以及老年人門診負擔過重等問題。

(五)慢病管理

加強慢病管理有助于基本醫保基金的合理使用，對于高血壓、糖尿病這類發病率高次均費用低的門診慢性病，可以通過推進門慢分級診療和家庭醫生服務制度來下沉和加強門慢病人管理。通過杜絕不合理用藥、過度醫療、藥品浪費等舉措來實現總體控費，同時也降低門慢病人的個人負擔。對于再生障礙性貧血和慢性腎功能不全尿毒癥期這類發病率低但人均費用高的門診慢性病，可以通過定額付費和加強資格審核、防止欺詐等違規風險控制措施來達到控費的目的。

(六)按病種付費管理

按病種付費管理有利于促進治療過程的規范化，可以有效抑制過度醫療，是醫保控費的重要舉措。其有效運轉將有助于改善基本醫保基金支出狀況，有利于基金的可持續運行。按照“總量控制，預算管理，月預結算，年度決算”的原則，實行“以病種權重付費為主、其他付費方式為輔的復合型住院費用付費管理辦法”。

加強高額病種按病種付費管理，實行門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷分組、按床日等多種付費形式相結合，努力滿足不同病患、不同疾病和醫療服務的多元化支付方式。通過不斷強化按病種付費管理，可以對醫療費用不合理增長實現有效管控，有利于基金可持續運行。

(七)醫療費用控費管理

可從定點醫療機構協議管理和居民基金管理兩方面著手：

1.在定點醫療機構協議管理方面

一是創新監管方式。做好醫療費用智能審核系統的組織、實施工作，審核結果要及時向定點醫藥機構反饋，必要時可向社會公開。結合系統運行情況，及時提出完善建議，進一步規范智能審核數據指標，拓展臨床規則應用，提高智能審核的廣度和精準度。加快開發智能審核系統的事前、事中智能提醒功能，實現“事前提示、事中預警、事后追溯”的全方位醫療費用監管體系。要建立醫保費用審核決策分析及綜合應用機制，不斷提升醫保基金管理水平。

二是加強協議管理。定點醫藥機構以協議管理為基本管理方式，按照“誰簽訂、誰管理”的原則實施管理。對不嚴格履行執行協議的定點醫藥機構，嚴格按照協議約定處理。

2.在居民基金管理方面

進一步加強居民基本醫療保險檔案管理，杜絕重復參保。城鄉居民基本醫保以家庭為單位進行參保繳費，經辦機構應嚴格審查參保人員資格，防止已參保人員重復參保。對于符合參保條件的人員，社區經辦點應做好基本信息的登記錄入工作，及時在系統上確認繳費，不得影響居民正常享受醫療待遇。參保檔案應由社區專人管理，以家庭為單位存放，對于變更登記和跨社區遷移資料也要妥善保存，以保證參保檔案的規范完整。

嚴格醫療保險基金管理，強化經辦機構服務效能提升。從健全完善基金運行風險預警機制著眼，進一步防范風險，提高效率，各區縣經辦機構在結算外診醫療費用同時制訂相應支付計劃，以保證每期結算費按時撥付；各級區縣經辦機構要充分利用醫療費用智能審核、稽核等監管手段，加強對雙定機構的監督與管理，提高費用審核和監管效率，在每個結算期滿5個工作日內完成轄區內二級及以下定點醫療機構當期醫療費用合規性的審核，以保證雙定機構醫療費的按時撥付。

積極動員，查缺補漏，做到應保盡保。各級經辦機構要廣泛聯系歷年只做參保登記未繳費人員，摸清情況，動員實質性繳費，以確保待遇的落實；要積極同民政等部門溝通，切實做好各類特殊人群的參保登記工作，實現應保盡保，努力推進全民參保登記計劃全面實施。