四維與三維能量多普勒超聲在早孕期胎兒生長受限中的診斷價值比較*

林 雁

(鄭州市婦幼保健院超聲科，河南 鄭州 450000)

胎兒生長受限(FGR)是指估測胎兒體重低于其孕齡正常標準的第10百分位數，也指在各種因素影響下胎兒未能獲得其所應有的生長潛力[1-2]。FGR為圍產期主要并發癥之一，在所有產婦中的發病率在5.0%左右，容易導致圍產兒出現神經系統畸形，甚或導致圍產兒死亡[3]。目前認為FGR在臨床上的影響因素很多，包括母體因素、臍帶因素、胎兒因素、胎盤因素等，其中胎盤和臍帶因素是導致FGR的主要原因[4]。已有研究證明，當各種內、外在因素作用于胎盤導致其血供及物質交換受到影響時，可影響胎盤功能和胎兒生長發育，從而導致FGR的發生[5]。臨床上很難通過癥狀觀察判斷FGR的發展，伴隨著超聲技術的提高，與之相關的超聲指標被更多學者所應用。產前超聲是診斷胎兒畸形的最優方法[6]。特別是當前三維能量多普勒超聲可顯示不同平面的病理學及解剖學情況，更好地查看臟器信息，為產婦提供產前遺傳咨詢[7]。特別是四維能量多普勒超聲，其可通過圖像重建方法，可顯示每個平面的病理學及解剖學情況，更好地查看臟器信息，有利于清晰顯示可疑部位，有助于提高產前診斷FGR的能力[8-9]，并且四維能量多普勒超聲可更為便利地獲取FGR的循環信息，采用其檢測臍動脈血流情況來評估FGR情況[9]。本研究探討與分析了四維能量多普勒超聲與三維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年12月至2021年11月在本院婦產科進行完整建卡并分娩的早孕期高危產婦84例作為研究對象。納入標準：月經規律，且末次月經明確；孕周11～13+6周；單胎活妊娠；胎兒染色體檢查正常，胎兒解剖結構正常；產婦年齡30～45歲；符合高危診斷；產婦為初中及以上文化程度。排除標準：失去隨訪信息的產婦；臍帶胎盤異常者；合并傳染性疾病者；胎兒結構或染色體異常者；具有超聲檢查禁忌者；外院引產或自然流產，無法確定最終診斷者，合并妊娠期高血壓、子癇、子癇前期的產婦。所有產婦自愿知情同意參與本研究，愿意配合超聲檢查。本研究經醫學倫理委員會備案并批準。經臨床診斷為FGR的產婦24例(FGR組)，非FGR產婦60例(非FGR組)。2組產婦年齡、產次、孕周、孕次、血壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1超聲檢查方法 采用Philips iU22型與GE Volusion E8型超聲診斷儀，分別配有四維與三維容積探頭(探頭頻率6.0～8.0、4.0～6.0 MHz)和二維凸陣探頭(探頭頻率2.5～5.0 MHz)。產婦取仰臥位，經腹掃查，依照標準的二維超聲組織結構切面測量雙頂徑、股骨長度、肱骨長度、頭圍、腹圍 等胎兒生長相關指標，觀察胎盤附著子宮壁位置、成熟度，并觀察胎心搏動規律。

在三維能量多普勒超聲中，尋找臍帶合適的測量點與顯示點，選擇血流信號充盈較好的動脈進行能量多普勒超聲檢查，使頻譜取樣線與臍動脈平行，頻譜取樣框寬度在2 mm左右，獲滿意波形后進行保存。檢測胎兒臍動脈(UA)、收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)等指標。

在四維能量多普勒超聲中，結合計算機輔助分析技術，調節胎盤圖像，勾畫出12個切面的胎盤邊界，旋轉角度固定為15°，計算機生成四維能量多普勒直方圖，自動計算出血管化指數(VI)、血流指數(FI)、血管化-血流指數(VFI)。

1.2.2預后觀察指標 觀察與記錄所有產婦的分娩方式、分娩孕周、胎兒出生時體重、臍動脈pH值、Apgar評分等。

2 結 果

2.12組超聲特征對比 非FGR組清晰顯示胎盤內臍血管1～4級絨毛血管樹及遠端分支，清晰顯示與識別子宮-螺旋動脈及其分支形成的血管交換網，各級絨毛血管樹形態各異、結構多樣。見圖1。

FGR組僅顯示了臍血管1～2級絨毛血管樹，未顯示子宮-螺旋動脈及其分支，各級絨毛血管樹管徑粗細不均，伴有結節和凹陷，表明不規則。見圖2。

2.22組胎兒臍動脈三維能量多普勒超聲參數對比 FGR組臍動脈三維能量多普勒超聲RI、PI值高于非FGR組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組PSV值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組胎兒臍動脈三維能量多普勒超聲參數對比

2.32組胎兒胎盤四維能量多普勒超聲參數對比 FGR組胎盤四維能量多普勒超聲VI、VFI值高于非FGR組，FI值低于非FGR組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組胎兒胎盤四維能量多普勒超聲參數對比

2.42組預后情況對比 FGR組分娩方式、分娩孕周、胎兒出生時體重、臍動脈pH值、Apgar評分與非FGR組對比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預后情況對比

2.5診斷價值 在84例產婦中，三維能量多普勒超聲診斷為FGR 22例，四維能量多普勒超聲診斷為FGR 24例，三維能量多普勒超聲與四維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的診斷敏感度分別為91.7%(22/24)、100.0%(24/24)，診斷特異度分別為96.7%(58/60)和100.0%(60/60)。

3 討 論

目前FGR的具體發病機制還不明確，可能與母體因素、胎兒因素及胎盤因素等有關，其中母體因素包括自身不良習慣、孕期營養元素攝入不足等；胎兒因素包括胎兒血液中缺乏生長激素或胰島素樣生長因子等；胎盤因素包括臍帶異常影響胎兒血供、胎盤病變導致胎兒血供減少等[10]。

本研究顯示，FGR組產婦年齡、產次、孕周、孕次、血壓等與非FGR組對比，差異無統計學意義(P>0.05)；FGR組分娩方式、分娩孕周、胎兒出生時體重、臍動脈pH值、Apgar評分與非FGR組對比，差異均有統計學意義(P<0.05)。對于宮內不良環境，胎兒體內通常會建立一套適應性生理調節機制，從而導致胎兒體內部分內分泌器官、組織器官、血管等出現功能障礙，從而在后續生長發育中出現一系列問題。FGR不僅嚴重影響胎兒發育，與成年人代謝疾病、肥胖、高血壓、糖尿病等也存在相關性，可能導致圍產兒患病率和病死率異常升高[11]。隨著醫學影像學技術的不斷發展，超聲已成為產前檢查的重要手段，特別是孕早期，超聲通過測量胎盤和臍帶動脈血流可對是否會因胎盤或母體供血不足發生FGR進行早期預測，進而為改善產婦與圍產兒的預后提供參考。

二維超聲是FGR的關鍵篩查方式，一旦發現可疑FGR，安排經驗豐富的檢查醫師再次進行超聲檢查，但因為羊水量、胎方位等因素造成的影響，導致診斷效果有待提高。本研究顯示，FGR組臍動脈三維能量多普勒超聲RI、PI值高于非FGR組(P<0.05)，2組PSV值對比差異無統計學意義(P>0.05)。分析可知，臍動脈血流動力學改變可反映胎盤與母體的病理變化，也是聯系母體及其胎兒循環的重要紐帶，其血流動力學改變可反映胎盤與母體的病理變化，隨著胎盤組織逐步發育成熟，臍動脈阻力可發生降低，血流量可增加，確保胎兒正常生長發育，以滿足物質代謝所需[12]。FGR的RI、PI值升高，主要是由于低血氧的刺激，機體發生代償效應，臍動脈血流可呈現低流高阻狀態，特別是三維能量多普勒超聲有助于檢查過程中更為直觀地對胎兒整體器官進行立體觀察，提高診斷FGR的準確性[13]。

FGR可表現為子宮-螺旋動脈及其分支基本消失，使得胎盤內血流灌注量減少，導致復 雜的免疫、氧化應激等反應，并產生一系列胎盤因子釋放入母體血液，改變了母體的血壓狀態。本研究顯示，FGR組胎盤四維能量多普勒超聲VI、VFI值高于非FGR組，FI值低于非FGR組(P<0.05)。FGR胎盤中存在絨毛血管異常及血流灌注受損的情況，存在子宮-螺旋動脈生理性轉化失敗，導致胎盤內血管網稀疏，無法延伸至胎盤內與臍血管絨毛血管樹形成血管交換網，使得血流灌注減少。VI表示早孕期整個胎盤容積內的血管形成情況，可反映胎盤內的血管疏密程度；FI表示早孕期整個胎盤內的血流指數，也是胎盤內所有血流的細胞通過數。受子宮動脈、臍動脈血流等影響，FGR的VI、VFI、FI發生變化，說明其胎盤內血管可能存在發育不良[14]。有研究認為，VI可以作為評估早孕期胎盤情況的最佳指標，還可預測FGR的發生情況，避免或延緩FGR的發生，從而改善圍產兒的預后[15]。在84例產婦中，三維能量多普勒超聲判斷為FGR 22例，四維能量多普勒超聲判斷為FGR 24例，三維能量多普勒超聲與四維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的診斷敏感度分別為91.7%(22/24)、100.0%(24/24)，診斷特異度分別為96.7%(58/60)和100.0%(60/60)，說明四維能量多普勒超聲與三維能量多普勒超聲在早孕期FGR中的診斷都具有很好的效果。本研究由于經費限制，樣本較小，后續將深入探究。

總之，四維能量多普勒超聲與三維能量多普勒超聲均可有效反映胎兒臍動脈、胎盤的血流狀況，在早孕期FGR中的診斷均具有很好的效果，但敏感度和特異度方面，四維能量多普勒超聲更優。