MDT聯合mini-CEX在住院醫師規范化培訓腫瘤內科臨床教學中的應用探索*

張 瓊，孔勝男，劉青青，張紅梅

(空軍軍醫大學西京醫院腫瘤科,陜西 西安 710032)

惡性腫瘤是世界范圍內重大的公共衛生問題，嚴重危害人類健康。過去10年，盡管在預防和控制方面做出了很多努力，但惡性腫瘤仍然是我國主要的健康問題之一，我國惡性腫瘤的防控形勢仍十分嚴峻。《健康中國2030規劃綱要》提出明確目標：到2030年，我國惡性腫瘤5年生存率計劃達到45%以上。這也是每一個臨床醫師所肩負的重要任務。因此亟需培養適于現代腫瘤診療需求的學習型臨床醫生。住院醫師規范化培訓(簡稱住培)是醫學生畢業后再教育的重要組成部分[1]。能夠幫助初入臨床的住院醫師實現從書本理論知識到臨床實踐的轉化，培養住院醫師的臨床診療思維及實踐操作能力，是提高住院醫師臨床診療水平的重要環節和必經階段[2]。而現行住培目錄中僅有放射腫瘤學專業，涉及腫瘤內科內容較少，因此缺乏固定的住院醫師規范化培訓腫瘤內科的臨床帶教模式。

本教學組長期致力于住培醫師臨床教學探索，將MDT聯合mini-CEX應用于住培醫師腫瘤內科臨床教學中，二者相結合，根據考核評價指標進一步豐富教學內容，雙向反饋，以考促學，教學相長，旨在探索合理有效、簡單易行的住培醫師腫瘤內科臨床教學模式及評價方法，從而培養出適于現代腫瘤診療需求的學習型臨床醫生。

1 住培醫師腫瘤內科臨床教學現狀

住院醫師規范化培訓旨在提高醫學本科畢業生的臨床工作水平。腫瘤內科尚未列入現行住培目錄。腫瘤學教學隸屬于外科學教研室，內容涉及內外科、病理學、影像學、放射治療學等多學科，因此臨床實踐當中，腫瘤內科是諸多學科不可或缺的一部分。近年來，已有不同的教學方法應用于住培醫師腫瘤內科的臨床教學當中，其中包括PBL教學法[3]、微課[4]、移動平臺結合思維導圖[5]、CBL聯合EBL等[6]，取得一定的教學效果，但均處于探索階段。

2 MDT聯合mini-CEX教學模式應用于腫瘤內科住培醫師臨床教學探索

本教學組前期將MDT應用于本科生腫瘤學臨床實習教學中，提示可以培養本科生的整體醫學觀和綜合診療臨床思維，加強本科生腫瘤疾病診治技能、臨床科研能力[7]。隨后本教學組針對不同的教學對象開展了一系列以MDT為基礎的改良或聯合教學模式的探索，如將CBL+MDT教學模式應用于本科生腫瘤學選修課教學中，提示可顯著提升理論成績，提高病例分析能力，激發學習熱情[8]；將MDT聯合思維導圖應用于本科生肝癌的臨床教學中，提示可幫助學生建立起可視化的知識結構框架，將理論知識和臨床實踐有機結合，使學生能夠充分掌握課程的重點難點，培養臨床思維，提高臨床教學質量[9]；將多中心多學科綜合診療(mMDT)教學模式應用于腫瘤學臨床教學中，將本科生與研究生協同培養，滿足各個層次學員的需求，通過學習不同醫院不同學科的診療思維及診療技術，提升臨床及科研綜合素質[10]。而在不斷地教學探索過程中發現mini-CEX是一種科學、穩定、簡單易行的住院醫師臨床能力測評工具，可以快速、標準化地評估教學結果，通過雙向反饋提高教學成績及教學滿意度。故本教學組將MDT聯合mini-CEX引入住培醫師臨床教學，取得了初步的教學效果。

2.1教學實施、效果評價與教學結果

2.1.1教學實施 每周由本科室牽頭組織一次腫瘤MDT，選取適當病例(1～2個)擬進行MDT討論，需提前告知住培醫師將要討論的病例，留足夠時間讓住培醫師自行預習及查閱相關指南、文獻，并提前告知住培醫師mini-CEX測評主要指標，主要包括以下部分。(1)病史詢問：包括流行病學；典型臨床表現；化驗檢查：腫瘤標志物是否異常升高及持續時間、影像學檢查(超聲、CT、MR等)、內鏡、病理等；個人史、家族史：直系親屬中是否有腫瘤患者等。根據問診內容的全面性、問診思路的流暢及對所獲得主要信息的完整有序羅列進行打分。(2)體格檢查：對典型體征查體的全面性及手法；檢查場所隱蔽性；尊重患者隱私；有序檢查。(3)臨床判斷：對所采集病史進行歸納總結，結合查體、影像學及病理檢查結果，準確做出定性及分期診斷，提出正確的治療原則。思路清晰、邏輯性強。(4)人文關懷：尊重患者及家屬，對患者表示關心、保護患者隱私。(5)醫患溝通：包括及時、準確、專業地解答患者所提出的問題，給出客觀診療建議。(6)組織能力：針對不同患者不同的臨床需求，進行統籌規劃，給予合理的安排以及及時的醫療處置。(7)整體表現：綜合住培醫師的整體表現進行打分。每項為9分，結果分為3個等級：1～3為不合格，4～6分為合格，7～9分為優秀。由經過培訓熟悉mini-CEX考核標準的教員進行測評，測評時間10～20 min。

邀請院內高年資主治醫師及以上職稱相關科室人員參加MDT，主要包括：病理科、放射診斷科、腫瘤內科、腫瘤外科(消化外科、肝膽胰外科、普外科等)、放療治療科、腫瘤介入科等，確定擬參加MDT討論的相關科室人員后由住院總提前聯系。MDT討論當日，由主管醫師將病例資料制作為PPT并進行病例匯報，匯報完畢后，第一階段由住培醫師模擬多學科MDT團隊，從腫瘤內科、腫瘤外科、放射診斷科等多專業多角度出發，對該患者的病因、診斷、診療方案等進行討論。由測評教員通過mini-CEX量表進行測評。第二階段，由多學科專家通過分析病例資料，全面評估后根據國內外診療指南及規范，制定科學、合理、個體化的診療方案。住培醫師在第二階段可提出問題，由相關科室專家進行解答。MDT結束后由教員進行總結，通過測評結果對住培醫師表現進行反饋指導以及對前期教學內容進行調整。

2.1.2教學效果評價 輪轉結束時通過出科考核及問卷調查進行教學效果評價及反饋。出科考核包括理論考核和實踐技能考核兩部分：理論考核包括病因、發病機制、臨床表現、實驗室及影像學檢查結果判讀、定性及分期診斷，治療原則6個部分，每個部分考核分值為10分，共60分。實踐技能考核包括病史詢問、體格檢查2個部分，每個部分考核分值為20分，共40分。理論考核及實踐技能考核滿分100分，達到90分以上為優秀。通過問卷調查進行教學滿意度評價及反饋。

2.1.3教學結果 自2019—2021年以來，共計有50名住培醫師在本科輪轉。92%的住培醫師出科考核達到優秀。90%以上的住培醫師表示個人體驗非常滿意。85%的住培醫師表示后續專業傾向于選擇腫瘤內科，而超過95%的住培醫師表示對其后續的工作非常有幫助。

3 討 論

住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格的臨床醫師必經之路。是深化醫療體制改革、加強醫療衛生人才隊伍建設、提高醫療質量的重要途徑之一[11]。自2009年4月以來由國務院提出至2013年《關于建立住院醫師規范化培訓制度等指導意見》的頒布，標志著培訓制度的正式建立[12]。住院醫師規范化培訓腫瘤學臨床教學尚無固定教學模式，迄今為止已報道有多種教學模式應用，但均處于探索階段，未廣泛應用及大規模推廣。在臨床中，惡性腫瘤的治療具有跨學科、分階段、多手段的特點，需根據不同的病理類型、疾病分期，結合患者的實際情況，通過MDT制定合理的診療方案，從而實現精準化個體化的治療。這些對于初入臨床的住培醫師來講，較難掌握，因此腫瘤內科的臨床教學相對復雜。由于疾病的特殊性，大部分惡性腫瘤患者的心理健康不容忽視，且當前的醫療形勢下，醫患溝通尤為重要。故在臨床診療過程中除具備較強的基礎專業理論知識及實踐能力外，在人文關懷方面也需要特殊體現。如何進行全面、有針對性的教學，在有限的輪轉時間內使住培醫師充分掌握各個常見瘤種的臨床診療特點并熟練應用于臨床是住培醫師腫瘤內科臨床教學所面臨的問題。

MDT診療模式強調以患者為中心，打破學科壁壘，將多學科的診療優勢聯合，使患者能夠最大獲益。2018年8月國家衛生健康委員會發布的《腫瘤多學科診療試點工作方案(2018—2020年)》中提出要通過建立腫瘤MDT標準化操作流程，提高腫瘤診療水平和效率。本教學組將MDT整合入腫瘤內科臨床教學中，即將最新的腫瘤臨床診療真實流程引入教學，借助 MDT強大的學科團隊，形成多師同堂的教學模式。在MDT前要求參與的住培醫師對擬進行MDT的患者有充分全面的了解，提前進行預習、查閱相關文獻和指南，了解最新指南和臨床研究進展，充分培養了住培醫師自學能力及查閱文獻的能力。在 MDT 討論過程中，通過模擬MDT團隊，賦予住培醫師不同的角色，從做中學，模擬真實情景，身臨其境，充分激發住培醫師的主觀能動性，引導住培醫師主動參與到臨床病例的討論中，通過扮演MDT團隊成員，從相關的各學科專業醫師角度出發，進行深入學習討論，使得其主觀能動性地充分發揮，通過親身實踐，站在不同角度去思考問題、解決問題，充分培養了住培醫師獨立的診療思維、激發學習興趣。與此同時，本教學組在MDT中引入mini-CEX，進行目標導向性培訓，通過mini-CEX測評的雙向反饋作用，實時、動態檢測住培醫師在臨床實踐中的表現，及時發現問題進行反饋，使住培醫師及時糾正、查漏補缺，亦可使帶教教員根據發現的問題對教學方向及內容有針對性地進行調整，教學相長，重構教學內容和體系，從而提升教學質量。通過mini-CEX的應用，可以準確、客觀反映出住培醫師在病史采集、體格檢查、臨床判斷、醫患溝通、組織能力及人文關懷等各方面的能力，使住培醫師除了掌握基本的理論知識及實踐技能外，樹立了人文關懷的理念，增強了醫患溝通的能力，使其意識到醫患溝通及人文關懷與臨床診療同等重要。此外，較一般的mini-CEX量表而言，本教學組通過設計具體的針對腫瘤內科臨床教學的mini-CEX考核量表，將各項目結合到腫瘤診治臨床實踐中進行細化，讓住培醫師更好地掌握臨床教學內容。

通過mini-CEX測評結果來看，隨著多次MDT的參與及測評次數的增加，住培醫師各項得分總體呈上升趨勢，尤其在人文關懷、醫患溝通、整體表現方面顯著提升。92%的住培醫師出科考核達到優秀。在教學滿意度方面，90%以上的住培醫師表示個人體驗非常滿意，除了對專業知識的掌握以外，通過課前預習，提升了其自學能力及查閱文獻的能力，通過參與MDT，實現從學生到臨床醫師的身份轉換，提高了其臨床思維能力及發現問題解決問題的能力，通過mini-CEX不斷地測評反饋，明顯提升了其與患者溝通的能力，樹立了人文關懷的理念。85%的住培醫師表示后續專業傾向于選擇腫瘤內科，而超過95%的住培醫師表示對其后續的工作非常有幫助。通過教員的反饋，亦提示明顯提升了教員的教學能力。但本教學模式亦存在一定的局限性與不足；首先，對教學對象有基礎的要求。因為需在短時間內通過預習與自行查閱文獻后即進行模擬MDT討論，故要求住培醫師具有扎實的基本功及查閱文獻的能力。其次，需要動態變化mini-CEX的每一項評估標準的細則。因為在每一次模擬MDT中均要進行測評，還需要根據測評結果調整教學內容的側重點，查漏補缺，所以需根據前一次的評估來動態調整后續的測評內容。這對教員亦提出有更高的要求。

綜上所述，在住院醫師規范化培訓腫瘤內科的臨床教學當中合理引入MDT+mini-CEX教學模式，可全面客觀地評價住培醫師的臨床實踐能力、提升教學質量、增加教學滿意度及提高教學效果，從而培養出更適合現代腫瘤診療需求的臨床醫生，值得進一步推廣。