腸衰竭診療研究進展

劉順慶 綜述，盧雨蓓 審校

(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

傳統急危重癥中有呼吸衰竭、心臟衰竭、腎衰竭、肝衰竭等，但是往往忽視了腸道功能在急危重癥中的重要作用。隨著醫學的進步和急危重癥學科的不斷發展，胃腸功能在急危重癥中的作用越來越得到重視，而腸衰竭是急危重癥中決定疾病轉歸較重要的一個方面。一般認為腸衰竭是由多種疾病引起的腸道消化吸收功能障礙、運動功能減退、腸道屏障功能受損，進而引起腸道菌群失調和腸道細菌過度繁殖、腸道微生態平衡被打破、腸道細菌和內毒素易位，導致全身炎癥反應綜合征或膿毒血癥，繼而誘發或加劇多臟器功能障礙/多器官衰竭(MODS/MOF)危及患者生命，常常預后較差。為進一步全面認識腸衰竭，本文現從腸衰竭定義、分類、病因、發病機制、診斷及治療等方面綜述如下。

1 腸衰竭的定義和分類

腸衰竭一詞最早是由IRVINGT提出，并將其定義為功能性胃腸道減少，不能滿足于食物的消化和吸收[1]。當時認為符合這一定義診斷標準的最主要的疾病應該是短腸綜合征(SBS)。之后，隨著醫學的不斷進步和發展，腸衰竭被進一步認識和關注。OKADA等[2]將腸衰竭分為2種類型，一種是以SBS為代表的功能性腸道的缺失；另一種類型是各種病因所致的腸道功能受損和廣泛實質性損害為代表的腸衰竭。歐洲臨床營養和代謝學會在2015年發布了成人腸衰竭的定義、分類臨床共識及推薦意見，并將其定義為胃腸道功能下降以至于不能滿足機體營養物質和(或)水電解質吸收的最低需求量，需通過靜脈補充以維持健康和(或)生長[3]。這是目前相對比較公認的定義，之后相關文獻大部分都引用了此定義[4-5]。腸衰竭一旦確診，可以根據腸道功能狀態、病程長短及病理生理機制等方面綜合考慮進行分類。

1.1功能分類 功能分類是基于患者的發病和預期結局進行分類。2015年歐洲臨床營養和代謝學會腸衰竭共識中將其分為3種類型：Ⅰ型起病急，持續時間較短，通常在危重疾病和圍手術期中可見，具有自限性；Ⅱ型為亞急性起病，病程長，需要數周至數月的胃腸外營養支持(PS)，其繼發于需要手術的急腹癥，臨床并不常見；Ⅲ型為慢性起病，需要在家接受數月至數年的PS，疾病可能可逆，也可能不可逆[3]。

1.2病理生理分類 根據腸衰竭發病的病理生理機制將其劃分為以下5類：SBS(腸道切除有效吸收面積大量減少)、機械性腸梗阻(禁食以使腸道得到充足的休息)、動力障礙(限制攝入以避免消化道癥狀加重)、腸瘺(繞過吸收面)、腸道黏膜疾病(腸黏膜廣泛受損吸收障礙)[4-6]。以上5類可以來源于不同的腸道疾病和(或)其他系統疾病，各種疾病之間也可通過多種途徑重疊，進而引起并促進腸衰竭的進展。其中克羅恩病是慢性腸衰竭中最常見的一類疾病(22.4%)[6]。

2 腸衰竭的臨床表現和診斷

腸衰竭往往是一種臨床綜合征，急性者大部分無胃腸道的原發病史，常見于感染、創傷、休克、放化療等急危重癥應激狀態過程中；而慢性腸衰竭常常有基礎胃腸道疾病或相關胃腸道手術史、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病病史。腸衰竭以消化道癥狀為主要表現，可見食欲減退、不能耐受食物、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、腸鳴音減少或增加、腸麻痹、腸梗阻。同時可能伴有營養不良、水、電解質和(或)酸堿平衡失調等相關臨床表現。

腸衰竭可導致腸道細菌易位(EBT)和腸源性內毒素血癥(ETM)。EBT可使感染侵入腸壁本身，累及腸系膜淋巴結和腹腔內感染，吸收入血，進而引起全身性感染，甚至膿毒血癥及MODS。胃腸道應激性潰瘍出血在此類患者中也比較常見，患者可表現為嘔血和(或)黑便。

此外，特別是對肝病患者，EBT可引起自發性細菌性腹膜炎，進一步加重肝功能障礙和血流動力循環紊亂，從而增加食管靜脈曲張破裂出血的發生率和再出血率，也會增加肝性腦病、肝腎綜合征和肝肺綜合征等其他并發癥的發生率，甚至造成肝衰竭。在急危重癥患者中，腸黏膜屏障功能障礙遠超過腸消化、吸收運動功能障礙的發生率和危重程度。因此，胃腸道被認為是MODS的“發動機”。

腸衰竭因為其復雜性，其臨床診斷目前并沒有統一的標準。國內有學者提出腸衰竭的3個診斷要點：(1)有引起胃腸衰竭的原發病，如重癥感染、休克、創傷、燒傷、腦血管意外、大手術等，以及伴有心、腦、肺、肝、腎等單個器官衰竭，甚至MODS的患者。如果出現消化道大出血，懷疑應激性潰瘍，經內鏡檢查證實者。(2)胃腸道本身疾病如急性重癥胰腺炎、急性缺血壞死性腸炎、SBS、胃腸道惡性腫瘤手術后放化療等原因出現腸脹氣、腸鳴音減弱或消失、嚴重腹瀉，不能耐受食物。(3)任何疾病引起的高度腹脹、腸鳴音減弱接近消失或完全消失，腸麻痹患者；腸道菌群失調，腸黏膜屏障結構和功能嚴重受損，影響胃腸道消化吸收導致水、電解質紊亂患者[7]。上述任何一項均可考慮診斷為腸衰竭。目前國外學者提出腸衰竭的影像學診斷標準[8]，需要同時結合病史、臨床癥狀、實驗室檢查及影像學檢查等綜合評估診斷。腹腔間隔室綜合征是腸衰竭的特殊臨床表現形式，會直接導致內臟低灌注，一定程度上如不及時處理糾正會導致疾病進一步迅速進展。盡管腸衰竭病因大部分為非血管閉塞性，在某些危急重癥中內臟靜脈血栓形成也不容忽視，可累及門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈，或合并或單獨發生[9-10]，伴有腸壁靜脈血栓形成的常需靜脈造影等特殊檢查才能明確診斷。

3 腸衰竭的機制

一般認為腸道的屏障功能囊括了生物屏障、機械屏障、免疫屏障和化學屏障等。腸道由于其獨特的微血管解剖結構和代謝功能，全身炎性反應情況下特別容易出現微循環障礙，包含的機制有缺血再灌注、白細胞浸潤、毛細血管灌注下降及血管內凝血[11]。各種因素如腹部創傷、嚴重燒傷、外科手術等導致腸黏膜微循環血流持續而持久降低，加劇了腸黏膜缺血缺氧的損害。腸道黏膜機械屏障中上皮細胞間緊密連接是決定腸道通透性的重要結構基礎，各種因素造成腸黏膜損傷致使上皮細胞被破壞緊密連接松弛斷裂，各種炎癥因子如白細胞介素-17、內皮素-1、腫瘤壞死因子-α、γ干擾素、Toll樣受體等參與上皮細胞破壞和緊密連接的形成精密復雜的免疫調控網絡體系，這些炎癥因子及細胞內小分子物質參與腸道黏膜屏障的通透性而導致腸黏膜損傷功能障礙[12-13]。腸道微生態失衡，大量細菌繁殖產生細菌毒素，激活補體等細胞因子，破壞腸上皮細胞結構和功能，甚至引起細胞凋亡和壞死，促使腸道通透性增加，引發ETM，加速了腸衰竭[14-15]。胃腸道激素的紊亂和谷氨酰胺的缺乏也參與了腸衰竭的發生。急危重癥和嚴重創傷患者胃腸道激素分泌紊亂導致胃腸道蠕動減慢，而谷氨酰胺能夠為腸道黏膜代謝提供能量。當機體谷氨酰胺代謝障礙時受損的腸道細胞無法得到有效的修復，二者均可使腸道菌群失調引起內毒素血癥，甚至膿毒血癥，最終導致腸衰竭[16-17]。總之，腸衰竭發病機制較為復雜，常常與腸外疾病相互影響，難以用一元論機制闡釋清楚。

4 腸衰竭的治療

腸衰竭的治療目標是給予機體足夠的營養物質，并盡量減少并發癥發生或降低死亡的風險，早期擺脫腸外營養(PN)[18]。腸衰竭一般采用綜合治療，包括積極治療引起腸衰竭的原發??；調整維持內環境穩態和糾正腸道微生態失衡并維持腸道菌群穩定，改善腸道微循環，促進腸黏膜修復，維護腸道黏膜屏障等。

4.1藥物治療 對于腸衰竭患者來說，藥物治療的主要目的是優化經口服、腸內或PN，必要時給予抗生素、腸道微生態制劑、促進腸動力等藥物，減輕患者臨床癥狀，使患者腸道吸收及其他功能逐步恢復至正常狀態。腸衰竭患者是特殊人群，建議包括飲食在內的所有治療應個體化。(1)營養支持是腸衰竭患者最基礎也是最重要的治療手段之一，通常根據病情需要選擇腸內營養(EN)或PN，包括了人體必需的營養物質和水、電解質及維生素、鋅、鐵等微量元素。EN是經過口攝入或胃腸營養管途徑補充各種營養物質以滿足人體代謝需要。目前市場上的EN制劑主要有乳劑、粉劑和混懸劑，主要包括脂肪、糖類、蛋白質三大營養物質及谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、魚油等一些添加劑，根據病情的需要可以選擇不同的營養制劑，但也應在營養師或有經驗的醫師指導下合理使用。有人將PN評價為20世紀醫學最偉大的進步之一，因為PN在一定程度上降低了不能經胃腸道進食或EN急危重癥患者死亡率，讓更多急危重癥或某些不能EN的患者延長了生存期。目前PN主要適用于不能從胃腸道吸收營養的一些疾病，如放射性腸炎、放化療引起嚴重嘔吐、腹部大手術后、部分小腸切除導致的SBS、膿毒血癥等短期或過渡到EN的患者的營養支持。部分患者需要長期的PN，相對于EN更需要專業營養師或多學科團隊的綜合干預以合理補充避免發生相關肝損傷等并發癥[19-22]。(2)抗生素的應用在腸衰竭早期控制炎癥因子風暴、抑制炎癥進展方面起到了重要的作用，尤其對于各類急危重癥所致腸衰竭的感染控制作用突出。但是我們應該清醒地認識到，抗生素在積極控制由于原發病導致的感染和繼發其他感染的同時，可能會進一步加重腸道菌群的失調，甚至促進原發病的進展。因此，根據臨床需要合理選擇抗生素并評估患者受益與否，同時注意監測感染的控制情況，并適時停止抗生素的使用，以避免抗生素相關不良反應。對于慢性腸衰竭患者來說，絕大多數并沒有應用抗生素的指征，但如果合并有感染時也需考慮酌情使用。(3)益生菌目前在各種腸道疾病及相關疾病中的作用越來越得到重視。盡管有推薦在一些疾病中應用益生菌可以改善患者腸道的通透性，有利于腸黏膜屏障的修復[22]，但是目前益生菌在腸衰竭的治療中并沒有被明確寫入相關指南推薦，在腸衰竭治療中的使用也鮮見報道。益生菌在急危重癥患者菌血癥，甚至膿毒血癥中對腸道功能改善的功效已得到確認，其不僅可以補充腸道益生菌，還兼具有免疫調節作用，同其他藥物協同使用可以使患者腸道功能盡早恢復。益生菌在腸衰竭方面的應用需要更多基礎和臨床研究以更好地指導臨床實踐。(4)中醫中藥在腸衰竭及其原發病的治療中通過辨證施治使用活血化瘀、潤腸通腑、清熱解毒、益氣健脾等治則治法，針對患者病情個體化系統治療有利于促進患者腸黏膜屏障的保護和修復，以及對胃腸功能盡早恢復也有著積極的作用。

4.2手術治療 外科手術中盡可能多地保留腸道，尤其是小腸對腸衰竭患者是非常重要的，這可能直接關系到患者的預后。目前對于SBS所致的腸衰竭可以選擇以減緩腸道運行為主的手術，如結腸間置、重復循環腸袢等；或者選擇增加腸表面積的手術，包括小腸移植、腸變細增長技術等。盡管有報道腸移植后成功率有了很大的提升，但是腸移植后急性排斥反應決定了患者的近期存活率并不理想，之后患者要應對慢性排斥反應也是其所要面臨的很大挑戰[23-25]。

5 小結與展望

腸衰竭可見于很多急慢性疾病，并且發病機制較為復雜，在臨床上仍存在著很多診斷和治療方面的問題，同時缺乏比較客觀、準確的腸衰竭評估體系。我國尚缺乏對腸衰竭前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究和相關的基礎研究，也鮮見有相關的診療指南用于指導臨床實踐。因此，進一步深入腸衰竭的基礎研究，開展多中心臨床研究，建立基于中國人群系統、客觀、準確的腸衰竭評估體系對我國腸衰竭的診療具有重要的現實意義和指導意義。