快速康復外科理念在PCNL術中的臨床應用*

劉桂蓮，湯利萍，易繼群，沈雅琳，洪艷艷

(南昌大學第一附屬醫院護理部，江西 南昌 330006)

泌尿系結石是泌尿外科常見病和多發病，具有發病率逐年上升和復發率高等特點[1]。在我國人群中發病率為6.4%，其中約25%的患者需要進行住院治療[2]。目前，經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為治療結石的主要方法，徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式，是治療直徑大于2 cm的腎結石及部分輸尿管上段結石的首選方法[3]。延續傳統的管理理念，需行PCNL手術的患者多采用全身麻醉或腰麻進行手術，但麻醉對患者的生理功能影響較大，可引起呼吸道梗阻、胃腸道功能紊亂、血氧飽和度偏低等并發癥，此外麻醉本身及其帶來的影響一定程度上增加了患者的經濟負擔[4]，其是阻止患者術后快速康復的重要因素。近些年來，歐美等國家率先提出了快速康復外科(ERAS)理念，其是以患者為中心的，依靠麻醉、微創手術操作及圍手術期護理3個環節來實現手術患者快速康復的理念[5]。ERAS理念已在國外進行了廣泛的應用，但在國內的推廣尚且有限，目前主要應用于一、二級手術患者的管理中，對于PCNL四級手術患者的管理運用較少。本院結石診療中心自2020年11月以來將ERAS理念運用于PCNL手術患者的管理中，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年11月至2021年5月經超聲、CT等檢查診斷為腎結石及輸尿管上段結石并接受PCNL的161例患者為研究對象。納入標準：(1)經泌尿系統平片、靜脈尿路造影及超聲等檢查確診為腎結石及輸尿管上段結石，均符合2014年《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的標準；(2)結石直徑小于4 cm。排除標準：(1)術前檢查具有嚴重心肺疾病、糖尿病、術前控制不良的高危高血壓者；(2)疼痛敏感體質不能耐受局部麻醉者；(3)服用抗凝藥或其他原因致凝血功能較差，短期無法糾正者；(4)腎臟腫瘤、腎結核、多囊腎、異位腎等。將161例患者按照隨機數字表法分為觀察組(n=80)和對照組(n=81)，觀察組中男50例，女30例；年齡27～83歲，平均(53.3±16.3)歲。對照組中男47例，女34例；年齡18～91歲，平均(50.1±17.2)歲。2組在性別、年齡、血壓、血紅蛋白、心率、C 反應蛋白方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者術前指標比較

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采用傳統外科手術管理理念，運用全身麻醉方式，按常規方法給予腸道準備，并做好患者及家屬的健康教育。術中監測生命體征，術后關注患者恢復情況。觀察組詳細評估局部麻醉手術各類風險，并制定了完備的管理制度和診療預案。依據ERAS理念，采用局部麻醉方式(雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛+鹽酸利多卡因注射液10 mL局部麻醉)。在術前詳細向患者介紹手術及局部麻醉方式、手術過程，告知患者術中注意事項，減輕患者對手術的恐懼、焦慮情緒，指導患者術中體位的訓練，教會患者術前及術中分散注意力、緩解焦慮的方法，如聽音樂、溝通、觀看短視頻等。術中嚴密觀察患者生命體征的變化，并及時做好術者與患者的溝通；優化工作流程，嚴格按流程完成各項物品準備工作；全程密切關注患者疼痛感受，并對患者予以一定的呼吸指導；做好患者手術過程中的心理護理，及時告知患者鈥激光噪音及不適感受的來源，并適時告知其手術步驟及大概手術時長，避免患者緊張，給予患者安慰，緩解其恐懼情緒。術后對患者及家屬進行健康教育，告知引流管的護理、飲食活動的護理、雙J管的護理等相關注意事項。

1.2.2觀察指標 將患者的住院時間、結石清除率、并發癥發生率和疼痛評分作為主要觀察指標；手術時間、造瘺管及導尿管的留置、手術前后血壓心率及血紅蛋白的變化作為次要觀察指標。以術后無殘余結石，或殘余結石直徑小于4 mm，且患者無包膜下積液、無腎周出血、無感染為結石清除成功標準，記錄Ⅰ、Ⅱ期術后即刻及術后1個月的結石清除率。參照《Clavien-Dindo手術并發癥嚴重程度分級系統》評價2組患者治療期間的并發癥發生情況。采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛程度進行評分。

2 結 果

觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后血壓、心率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但血紅蛋白、C反應蛋白無明顯差異(P>0.05)。觀察組術后44例(55.0%)留置尿管，對照組術后81例(100.0%)留置尿管，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組住院時間短于對照組，Bathl評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究中無患者進行Ⅱ期手術，2組患者Ⅰ期結石清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者并發癥發生率和術后VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后指標比較

3 討 論

PCNL是治療腎結石、輸尿管結石的主要措施之一，具有創傷小、并發癥較少、術后恢復較快等優勢[6]，常常聯合纖維膽道鏡或輸尿管軟鏡對結石進行有效治療[7]。目前，傳統的PCNL術常采用全身麻醉或硬膜外麻醉方式，麻醉的繁雜操作及術后復蘇期間的不良反應給患者增加了麻醉風險和不適體驗。隨著治療技術的成熟及術者經驗的累積，在局部麻醉下行PCNL已經成為一種新趨勢[8]。

本研究發現，與傳統全身麻醉下PCNL術相比，將ERAS理念融入局部麻醉下PCNL術的手術時間更短，但血壓會有所上升。由于麻醉方式的不同，局部麻醉患者是清醒的，并且可以感受到手術全過程的，盡管術前和術中對患者進行了相關宣教和人文關懷，但手術對患者的影響仍然無法避免，患者焦慮和緊張等情緒會導致患者對手術的不耐受[9]。因而為了減輕患者的不適和對手術的不耐受，局部麻醉下行PCNL術的手術時間會比全身麻醉下更短。同樣，由于術中操作過程會給患者帶來的焦慮和緊張等心理情緒，以及可能引起的疼痛不適都會使血管和肌肉異常收縮，皮下組織血液循環緩慢，導致外周血量增加，從而引起血壓升高；另外，人體出現的疼痛癥狀也會刺激中樞神經釋放大量的腎上腺素，導致心肌異常收縮，心率增快，從而誘發患者血壓升高[10]。本研究結果也證實了這一點。在本研究中，所有患者均無高血壓病史，但局部麻醉組患者血壓明顯高于全身麻醉組。當患者為高血壓人群時，局部麻醉下行PCNL術患者的血壓波動如何，以及該類患者行PCNL術是否安全尚缺少結論。面對如何保證高血壓患者安全行局部麻醉手術的問題，其他領域已經做出了相關探索和嘗試，如張莉等[11]研究發現，不同的局部麻醉藥物在牙科診療中對高血壓患者的效果并不相同；而日本的研究發現，局部麻醉引起的血壓變化與抗高血壓藥物有關[12]，這提示不同的麻醉藥物和抗高血壓藥物會影響局部麻醉術中血壓變化。另外，手術結束后血壓升高現象的持續情況尚不清楚，本研究未對此現象繼續追蹤，需要今后其他的研究對此進行驗證和探索。

留置尿管是全身麻醉下行PCNL術的常規操作，目的是保證術中尿液的排出通暢、維持體液平衡、減少尿潴留等術后并發癥發生。但留置導尿管會增加尿路感染的風險、患者圍手術期疼痛感及延長術后康復時間。然而局部麻醉下行PCNL術的患者可以根據病情需要，酌情留置尿管。與全身麻醉需留置尿管患者相比，無須留置尿管的局部麻醉患者避免了尿路感染的風險，減輕了圍手術期的疼痛感，減輕了對膀胱功能的影響和對身體帶來的不適。本研究中，所有全身麻醉患者留置尿管，而局部麻醉下行PCNL的部分患者則無須留置尿管，并且該類患者的住院時間也短于全身麻醉者。住院時間的下降可以提高床位的使用率，從而節約醫療資源，減輕患者的經濟負擔。同時，由于減少了留置尿管的侵入性操作，該類患者的Bathl評分也遠高于全身麻醉患者，顯示了較好的日常生活活動能力。此外，PCNL是治療直徑大于或等于2 cm的腎結石及梗阻嚴重的輸尿管上段結石的有效手段[13]。在本研究中，局部麻醉下行手術的患者其結石直徑為0.7～3.6 cm，手術平均時間為(55.01±23.77)min，而更大的結石意味著較長的手術時間和(或)多次手術。考慮局部麻醉患者的手術耐受性，本中心沒有為結石直徑較大的患者安排局部麻醉手術。目前局部麻醉下行PCNL術的結石直徑尚無確定范圍，其他同類研究的結石直徑為1.8～5.5 cm[14-15]，但隨著手術方式、麻醉技術和術中護理技術的進步與發展，未來可在局部麻醉下行PCNL術患者的結石直徑和種類的范圍會越來越廣，適宜采用局部麻醉下行PCNL術的患者會越來越多。但無論結石大小如何，局部麻醉手術的結石清除率和并發癥發生率與全部麻醉手術相比并無差異，這也顯示了局部麻醉下行PCNL術是可行的，且具有一定優勢。

ERAS理念可以有效減少患者并發癥，縮短患者術后住院時間和肛門排氣時間，降低患者住院費用，提高患者日常活動能力和患者滿意度。隨著ERAS理念推廣應用[16-17]，局部麻醉下行PCNL手術在本院逐步開展。與全身麻醉相比，局部麻醉下進行PCNL術前無須做腸道準備，術后也不用禁食，雖然對于一些患者而言，疼痛感可能會有所增加，但是護理工作的有效開展可顯著降低疼痛程度[18]。因此，總結本院泌尿內鏡中心局部麻醉下PCNL手術的護理經驗，主要有以下幾點體會：(1)術前的宣教很重要，患者對局部麻醉手術認知增加可以讓患者做好心理準備，增強其對治療的信心[19]，也能降低患者對疼痛的敏感度；(2)術中密切觀察患者生命體征的變化，由于局部麻醉手術通常不配備麻醉醫師，護士需要更加密切地關注患者的術中情況，通過觀察血壓、心率等變化，及時報告主刀醫生，并及時處理，尤其對于術中心率快、血壓降低的患者，需要注意有無出血、全身炎癥反應綜合征等并發癥[20-21]；(3)術中有效的心理疏導對血壓、心率穩定有明顯的幫助，傳統的臨床護理工作多比較關注患者的生命體征和臨床癥狀變化情況，對患者個人的心理狀態及認知狀態關注不足[22]，這點在局部麻醉手術中需有所改變；(4)注意灌注生理鹽水、負壓吸引的有無，及時更換生理鹽水及吸引瓶可以縮短手術時間，更換生理鹽水要避免氣體進入，以免影響手術視野等，更換吸引瓶要提前告知醫生，避免腎盂內壓力過高；(5)如患者術中不耐受局部麻醉手術，應立即終止手術，評估患者情況(是否空腹、生命體征等)，是否可以轉入手術室進行全身麻醉手術，并取得患者同意，當患者條件不滿足行全身麻醉手術時可告知患者擇日再行手術，并安撫患者情緒；(6)術后注意事項要充分告知，雖然局部麻醉手術恢復快，對機體影響小，但是對患者強調避免腰部用力等可以防止術后血尿、血塊等導致再入院。

綜上所述，運用ERAS理念的局部麻醉下行PCNL術可有效降低管道的留置率，縮短患者住院時間，提高患者的日常活動能力，臨床運用價值顯著。