以勝任力為導向本科實習護生臨床考核評價體系的構建*

王曉亞，鄭紅麗，顧永忠，孫方圓，孫獻梅

(山東大學附屬山東省立醫院，山東 濟南 250021)

美國醫學研究所(IOM)未來護理報告(2011)中著重指出了轉變護理教學模式的必要性，認為目前的護理教育不足以應對當前形勢多變的醫療環境。近年來，以勝任力為前提的醫學教育模式(CBME)已被國內外廣泛應用[1-3]，多國已經建立了成功的CBME框架，包括CanMEDS 框架[4]、ACGME框架[5]等。近年來，在我國，勝任力模型的構建同樣得到了護理管理者、護理教育者的廣泛關注，很多國內學者的研究表明，勝任力不僅在護理教育教學、培訓方面有突出作用，在遴選及評價優秀人才方面也發揮了至關重要的作用[6-8]。然而目前大多數基于勝任力模型的構建主要集中在護理教育及培訓中，對于教育、培訓后考核評價體系的構建卻鮮有提及。

對于本科實習護生而言，通常具備足夠的理論知識，但他們無法將這些核心能力正確地應用和整合到臨床實習中。在這個過程中需要護理教育者能夠系統、有效、全方位評價其臨床實習過程，并根據考核評價結果做出適當調整。創建一種基于勝任力的本科實習護生臨床考核評價體系，能夠對本科實習護生在臨床實習期的表現進行有效評判，在實現能力培養有據可依的情況下，進一步提高本科護生的專業理論、技術水平和整體素質，為畢業后的專業實踐打下堅實基礎。本研究以勝任力冰山模型[6]為導向，在文獻回顧的理論基礎上，結合問卷調查、運用半結構式訪談、德爾菲專家函詢法構建本科實習護生臨床考核評價體系，應用層次分析法和平均分配法確定各指標權重，以期將該體系真正應用于本科實習護生的臨床考核評價中，為其臨床能力培養、考核及教學提供參考依據，為護理管理者選拔優秀護理人才提供新的視角。

1 研究方法

1.1成立課題研究小組 本課題研究小組共包括6名成員(組長1名、成員5名)，其中正高級職稱1名，副高級職稱1名，中級職稱4名；碩士研究生4名，碩士研究生在讀2名。課題組所有人員均熟悉臨床護理教育教學、評價、考核工作。對小組成員進行問卷編制、半結構式訪談、德爾菲函詢法、層次分析法等研究方法的培訓，均考核合格。小組成員分工合作，主要負責調查問卷的編制、發放與回收，訪談資料的收集，資料分析與數據統計。

1.2提取勝任力要素

1.2.1半結構式訪談 本研究采用的抽樣方法為目的抽樣法，2019年11-12月選取在山東省某三級甲等綜合醫院工作的15名臨床護理教學管理者進行半結構式訪談。訪談開始前，首先向受訪者解釋本次研究的主要目的，以取得他們的知情同意；訪談地點在受訪者辦公室，圍繞訪談提綱，將時長控制在20 min以內并同步錄音；訪談后，在24 h內將錄音轉換為文字記錄，對每位受訪者的訪談記錄資料按照N1～15的順序逐一進行編碼并建檔，通過編碼、歸類，最后提煉主題。受訪人數的最終確立以研究對象資料重復出現，進行資料分析時不再總結出新的主題為止。訪談對象納入標準：(1)山東省三級甲等綜合性醫院工作；(2)擔任臨床護理教學管理工作3年及以上；(3)自愿參與本研究。 訪談提綱：(1)您認為本科實習護生應具備哪些能力和素質才能勝任護理崗位？(2)您認為在臨床實習中，應該對本科護生進行哪些能力的考核才能選拔出優秀的人才？

1.2.2開放性問卷調查 課題組提供問題，讓被調查者自由、充分地表達意見和發表想法。經課題組充分討論后，2020年1月本研究以“您認為一名本科護理實習生應具備哪些能力和素質才能勝任護理崗位？”為主題設計問卷，采用便利抽樣的方法對在山東省某三甲綜合性醫院實習的120名本科實習護生進行調查，讓其列出本科護生應具備的勝任力特征，根據調查結果統計答案條目，作為構建以勝任力為導向的本科實習護生臨床考核評價體系的參考。調查對象納入標準：(1)山東省三級甲等綜合性醫院實習；(2)處于實習中后期；(3)自愿參與本研究。

研究小組成員通過對半結構式訪談獲得的資料和開放性問卷調查結果進行分析，提煉整理出本科實習護生的個人特點、專業能力、職業素質等，經課題組成員集體討論商議后確定了本科實習護生臨床考核評價勝任力要素，并以此作為擬訂德爾菲專家函詢問卷的基礎。

1.3擬定專家函詢問卷 以勝任力冰山模型為理論研究依據，結合前期訪談資料、開放性問卷調查及文獻回顧結果，擬定形成包含8個一級指標(臨床實踐能力、評判性思維、溝通交流與團隊協作能力、職業素養與人文關懷能力、科研創新能力、護理管理與組織協調能力、教學與指導能力、學習與應用能力)，21個二級指標和79個三級指標的三級指標體系雛形框架。以此框架為依據編制的德爾菲專家函詢問卷，一共包含3個部分。(1)問卷說明：主要闡述本研究的背景、主要目的、研究方法，問卷的架構及填表說明；(2)問卷正文：請專家依據Likert 1～5 級評分法對各級指標的重要程度逐個進行賦分，從“很不重要”到“非常重要”，分別為1～5分，設置“增加/刪減項目”和“修改意見”欄，以便專家增/減或修改指標；(3)專家一般情況調查表：主要包含專家基本信息，對該函詢調查表咨詢內容的熟悉程度和自評判斷依據。

1.4遴選函詢專家 專家選取標準：(1)本科及以上學歷；(2)副高及以上專業技術職稱；(3)從事護理教育、臨床護理、護理管理者；(4)10年及以上工作經驗；(5)愿意參加本研究者。本研究共邀請21名專家，來自北京、南京、上海、西安、四川、云南、山東等地共6所重點醫學院校、7所三級甲等醫院。

1.5專家函詢的實施 本研究采用德爾菲法進行專家函詢，利用電子郵件和紙質問卷2種方式分別于2020年3-4月和6-7月發放并回收了2輪問卷。第1輪函詢問卷回收后，課題組成員對專家提出的修改意見和各個條目的評分進行整理、分析、歸納，保留重要性賦值均數>3.5，變異系數(CV)<25%，滿分率>20%[9]的指標，結合專家提出的意見，小組成員討論商議后進行了指標的篩選和完善，構建形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢要求各位專家對該輪問卷中的各項指標進行重要性評分，并提出修整意見，課題組成員對此輪函詢結果進行整理分析，對各級指標進行進一步修改和完善后，最終確定了以勝任力為導向的本科實習護生臨床考核評價體系的指標內容和權重。

1.6數據統計與分析 采用SPSS21.0和YaahP10.3統計軟件進行數據分析。計算各級指標的均數、標準差、變異系數；專家資料采用頻數、百分比進行描述；專家積極程度通過問卷回收率和提意見專家的比例來表示；專家權威程度采用權威系數(Cr)表示，Cr一般由判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)決定，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2；專家意見的協調程度通過協調系數(W)和CV反映，W取值在0～1，得分越高說明協調程度越好，專家對各級指標具體內容的一致性越高，CV越小，說明專家意見一致性越高，本研究以CV<25%為指標篩選標準。兼顧科學性與可行性原則，本研究應用層次分析法及平均分配法來確定各級指標的權重，一、二級指標權重根據專家重要性賦值均數，采用層次分析法應用YaahP10.3軟件計算，采用平均分配法確定三級指標的權重。

2 結 果

2.1專家基本情況

2.1.1專家一般資料 參與本研究的函詢專家來自北京、南京、上海、西安、四川、云南、山東等地共6所重點醫學院校、7所三級甲等醫院，碩士研究生及以上學歷的人員占66.67%，40歲及以上人員占76.19%。具體見表1。

表1 函詢專家一般資料

2.1.2專家積極程度 專家積極程度一般可以通過函詢問卷有效回收率的高低來進行評判，一般認為函詢問卷回收率高于70%即為有效[10]。在本研究中，2輪專家函詢問卷的有效回收率均大于70%，分別為100.00%和85.71%，且2輪函詢提出意見的專家比例分別為66.67%和44.44%，這說明函詢專家對本研究的參與積極性是較高的。

2.1.3專家權威程度 研究認為，一般Cr≥0.70 時函詢結果是較為可靠的[11]，專家的權威程度與專家的Cr是成正比的關系。在本研究中，第1輪函詢專家的Cr為0.881，其中Ca為0.895，Cs為0.867；第2輪函詢專家Cr為0.894，其中Ca為0.922，Cs為0.867，這表明本研究中，2輪函詢專家的權威程度均可靠。

2.1.4專家意見協調程度 本研究經過2輪問卷函詢后，確定的專家Kendall和諧系數具體見表2。

表2 2輪問卷函詢后專家Kendall和諧系數(W)

2.2專家函詢結果 第1輪專家函詢結果顯示，一級指標的重要性賦值均數為3.71～5.00，CV為0～24.29%，滿分率為19.05%～100.00%；二級指標重要性賦值均數為3.76～4.95，CV為4.44%～30.32%，滿分率為28.57%～95.24%；三級指標重要性賦值均數為3.67～5.00，CV為0～34.88%，滿分率為28.57%～100.00%。

根據指標篩選標準，經課題小組成員討論后，將一級指標“教學與指導能力”及其所包含的二、三級指標進行刪除，增加新的一級指標“基本教學與健康教育能力”；將一級指標“護理管理與組織協調能力”精簡歸納為“組織管理能力”，并作為二級指標歸屬于一級指標“臨床實踐能力中”。將二級指標“護理管理能力”和“教學能力”剔除，將二級指標“經驗總結轉化能力”修改為“臨床反思能力”。刪除“協助老師完成危重患者的護理工作”“人際交往無障礙”“靈活運用各種溝通技巧，協助老師應對護患之間存在的問題”“具備堅定的信念，對自我有清晰的認識，有較強的抗壓能力和自我調節能力”“具備一定的循證護理實踐能力”等8項CV>25%的三級指標；將三級指標“對特殊患者(急危重癥、手術、一級護理等)能準確評估、分析病情變化”和“能準確把握關鍵環節的要點(交接、轉運等)”修改為“對常見疾病患者的病情，具備細致的觀察力和敏銳的判斷力”和“能準確把握工作關鍵環節的要點”；將三級指標“對措施實施的效果和患者滿意度進行評價”修改為“能對措施實施的效果進行評價”和“對患者的滿意度進行評價”；增加2項三級指標“掌握相關衛生相關法律法規”和“具備護理職業防護能力”。

課題組成員經過對第1輪函詢專家提出的意見進行整理歸納、分析后，對指標體系進行了修改和整理，構建形成了第2輪函詢問卷，進行第2輪函詢。

第2輪專家函詢結果顯示，一級指標重要性賦值均數為4.33～5.00，CV為0～15.94%，滿分率為44.44%～100.00%；二級指標重要性賦值均數為4.11～5.00，CV為0～19.40%，滿分率為33.33%～100.00%；三級指標重要性賦值均數為4.17～5.00，CV為0～20.92%，滿分率為44.44%～100.00%。

經課題組成員共同討論后，剔除二級指標“臨床反思能力”及其包含的三級指標，刪除三級指標“具有科研思維，能從臨床工作中發現問題，并提出問題”，將三級指標“具有高度的責任心、愛心、耐心，積極維護患者的權益”修改為“具有高度的責任心，積極維護患者的權益”。

經過2輪專家函詢，最終構建形成包含7項一級指標、19項二級指標、69項三級指標的“以勝任力為導向的本科實習護生臨床考核評價體系”。

2.3權重設置結果

2.3.1運用層次分析法確定一、二級指標權重 (1)構造遞階層次：根據德爾菲專家函詢結果，構建層次結構。(2)構建判斷矩陣：根據第 2 輪專家函詢中一、二級指標的重要性賦值均數，采用均數間兩兩比較確定Saaty 標度[3]，構建判斷矩陣。(3)確定一、二級指標權重：運用Yaahp10.3軟件進行分析，輸入上述已構建的層次結構模型及判斷矩陣，得出一、二級指標權重。判斷矩陣的一致性檢驗中，一級指標一致性指標CI值為0.056 2，隨機一致性比例Cr為0.039 9<0.1；二級指標一致性指標CI值為0～0.026 8，隨機一致性比例Cr值為0～0.046 2，均小于0.1，說明判斷矩陣的一致性較好，研究結果是可靠的。最終得出一級指標權重0.041 1～0.274 4，二級指標權重0.076 9～0.666 7。見表3。

表3 本科實習護生臨床考核評價體系一、二級指標權重

2.3.2采用平均分配法確定三級指標權重 采用平均分配法確定三級指標的權重，最終確定三級指標權重為0.079 9～0.666 7。見表4。

表4 本科實習護生臨床考核評價體系三級指標權重

2.3.3確定二、三級指標的組合權重 二、三級指標權重的確定不僅要考慮其在次級指標中的權重分配，更要考慮其高層指標在所有指標中的權重分配[8]，本研究最終二、三級指標組合權重見表3、4。

續表4 本科實習護生臨床考核評價體系三級指標權重

3 討 論

3.1本研究的創新性和可靠性分析 本研究的創新性在于通過質性研究提取勝任力要素時，除了從臨床教學管理者的角度對本科實習護生考核、評價要素進行探討，還重視了本科實習護生自身的經歷與體驗，通過其在實習過程中的不斷反思，構建考核評價應具備的勝任力要素，以拓展考核評價體系的研究視角。另外，為保證研究結果的科學性和可行性，本研究綜合運用了層次分析法和平均分配法來確定各級指標的權重，確保了結果的可靠性。

參與本次課題研究的專家來自北京、南京、上海、西安、四川、云南、山東等地共6所重點醫學院校、7所三級甲等醫院，皆為護理領域的專業人員，學歷及職稱均較高，2輪問卷函詢中碩士研究生及以上學歷者分別占66.67%和77.78%，職稱均為副高及以上。2輪問卷回收比率均大于70%，分別為100.00%和85.71%，提出意見的專家比率分別為66.67%和44.44%，說明專家對參與本次課題研究的積極性較高。2輪問卷函詢中專家Cr均≥0.70，分別為0.881和0.894，專家權威程度較高。兩輪問卷函詢結束后，每項指標的CV均小于25%，一、二、三級指標的專家意見W分別為0.323、0.343、0.205，整體協調系數為0.236，P值均小于0.001，說明專家對于指標體系的分歧較小，意見一致較高，研究結果可靠。

3.2以勝任力為導向的本科實習護生臨床考核評價體系內容與權重分析 本研究以勝任力為導向，最終確定了本科實習護生臨床考核評價體系的7個一級指標(評判性思維能力、臨床實踐能力、溝通交流與團隊協作能力、職業素養與人文關懷能力、科研創新能力、基本教學與健康教育能力、學習與應用能力)、19個二級指標及69個三級指標。其中一級指標的確定，與2018版《護理學類教學質量國家標準》(以下簡稱“標準”)[12]一致，該體系能為本科實習護生的臨床考核、教學、能力培養和選拔優秀護理人才提供參考依據。

本研究中，一級指標“臨床實踐能力”權重最高(0.274 4)，說明目前各臨床教學、管理者及高校護理教育者一致認為，臨床實踐能力仍然是本科實習護生臨床考核中最重要的勝任力要素，這也與同類研究結果一致[13]。“臨床實踐能力”的二級指標專業理論知識、技術操作能力、綜合護理能力權重均為0.084 4，說明專家認為本科護生的理論、技能水平和綜合護理能力在臨床考核中同等重要。扎實的理論、技能水平是提高護理專業水平的基礎，這也符合“標準”中對本科護生知識目標的要求。

一級指標“溝通交流與團隊協作能力”的權重為0.212 4，居于第2位，這也與“勝任力模型中”的“鑒別性勝任力”相吻合，而國外也有學者研究認為護士應具備的第一素質就是溝通能力[14]。當今社會，臨床護理工作每天需要面對繁重復雜的治療、護理任務和時常出現的醫患矛盾、糾紛，護理人員在完成日常工作的同時，還要應醫院及領導要求，不斷加強深化優質護理服務質量，提升患者滿意度。有研究發現，在臨床護理工作中，良好的護患溝通是保障護理質量的主要要素之一[15]。這也提示臨床護理教學者要重視本科實習護生溝通交流能力和團隊協作能力的培養，使他們具備良好的團隊合作意識。

一級指標“評判性思維能力”和“職業素養與人文關懷能力”權重均為0.157 8，居于第3位。評判性思維能力是指個體對所面臨問題做出合理的判斷和決策的高級思維能力，是護士臨床勝任力的重要構成部分，是護理人員為患者提供優質護理服務的保證[16]。良好的職業素養和人文關懷能力目前在國內外不斷得到重視，2018年國家多個部委共同頒布的《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》中指出，要增強本科護生人文教育和職業素質教育[17]。國外許多院校圍繞本科護生的職業素養和人文關懷能力也有較全面的考評體系，以幫助他們盡快建立護理職業的責任感和臨床奉獻精神，使其盡快完成職業角色轉變[18]。

一級指標“學習與應用能力”權重為0.101 9，其下二級指標自主學習能力和知識應用能力權重分別為0.068 0、0.034 0，隨著醫學的飛速發展，醫務人員必須利用各種渠道進行學習、充實自己，緊跟專業發展的方向，自主學習能力對于提升個人綜合素質有著積極的作用。同樣，為了適應護理專業的飛速、可持續發展，本科實習護生更應該在自主學習能力方面加強鍛煉，在應對繁忙的臨床工作之余，主動尋求多途徑的學習機會，通過線下、線上的渠道積極了解本專業最新發展方向，掌握最前沿的專業知識并應用于臨床工作中，這樣才能在臨床實踐中不斷提高自身的綜合素養[19]。

本課題研究中，一級指標“基本教學與健康教育能力”和“科研創新能力”權重分別為0.054 4、0.041 1，符合“標準”中要求的本科護生應具備初步的教學能力、科研能力及創新能力、熟悉不同人群的健康教育方法和知識。健康教育能力是護理人員必備的能力，本科護生應在實習中不斷積累相關經驗，努力成為實用型人才。本研究發現，臨床工作中，如果護士善于利用既有的科研工具解決所面臨的臨床護理問題，對提升護理質量將會有極大的幫助，并能推動護理學科發展，這也提示護理教育者應進一步關注本科護生科研能力的培養，為護理學科的持續長遠化發展儲備優秀人才[20]。

3.3以勝任力為導向的本科實習護生臨床考核評價體系構建的意義 隨著醫學模式的轉變和社會的飛速發展，本科護理教育作為我國護理教育的核心層次，其重要性不斷得以凸顯。實習階段是本科護生角色轉變的重要時期，這一時期的學習質量極大程度地影響了他們畢業后的工作質量，而考核、評價則是評估其是否具備良好的崗位勝任力的重要手段，對于提升其綜合能力有重要意義。目前，雖然國內很多學者針對本科實習護生的考核、評價進行了大量研究，但總體來說研究方法較為單一，評價標準缺乏科學性。本研究以勝任力為導向，構建的考核評價體系能為本科護生的臨床考核提供科學、規范、可行的評價標準，一定程度上完善了當前臨床護理工作中對本科實習護生臨床考核評價的不足。該體系可以為本科實習護生的臨床教學培訓提供理論依據，勝任力是可以通過學習來獲取并得以提高的，改變目前臨床護理教學中主要以僵硬固化的理論、技能培訓為主要內容的現狀，將以勝任力為基礎的培訓內容擴展到職業素養、人文關懷、科研創新等諸多方面，有針對性地制定本科實習護生的培養計劃，有前瞻性地突出培訓重點，幫助本科護生彌補由于固化的培訓模式帶來的自身不足，提升培訓質量和效率。此外，國內已有學者嘗試將勝任力指標體系應用于新護士招聘并作為持續質量評價的量化標準，取得了良好效果[21]。本研究構建的指標體系可以為用人單位選拔優秀護理人才提供基礎和參照依據。

本研究所構建的以勝任力為導向本科實習護生臨床考核評價體系尚處于理論研究階段，今后課題組將逐步提高該指標體系中勝任力指標的完整性和規范性，致力于開發勝任力評測系統并對本科實習護生進行實際測評，進一步驗證本指標體系在臨床考核評價中的適用性和實用性，不斷完善各項指標內容，同時形成從構建到應用再到完善的研究鏈，實現理論研究成果到臨床實際應用的有效轉化，為本科實習護生的臨床管理提供科學規范的依據。