公立醫院全面預算管理問題研究

黃琎陽

（四川省阿壩藏族羌族自治州汶川縣人民醫院，四川 阿壩州 623000）

在我國醫療衛生健康行業不斷深化改革的進程中，民營醫院和合作辦醫的毅然崛起、醫保支付方式的改變、勢在必行的醫保控費以及財政撥付的專項經費減少，給公立醫院帶來了越來越大的市場競爭壓力，在應對醫療服務行業水平競爭的同時，還要應對醫院內部管理帶來的壓力。公立醫院如何在非公醫療機構中提高核心競爭力、降低運營成本和病人的醫療費用顯得格外重要。醫院要在競爭激烈的內外環境中得以長效發展，只有不斷提高自身各方面的管理水平，因此醫院需要利用管理的一大利器——全面預算管理體系。按照新的醫院會計制度的要求，制定醫院全面預算管理制度體系至關重要。通過建立預算管理制度體系，可以將醫院目前和長遠的經營目標進行細化，并合理科學的計算、計劃和使用醫院的各項資源，利用先進的方法來控制醫院的預算執行情況。全面的預算管理體系有利于管理者對醫院成本的全面把控，有利于管理者了解各項醫療業務收入的增減幅度情況，同時需要醫院每一位員工都知道全面預算管理的重要性，并得到全院職工的積極配合和參與，讓全院職工都將預算管理的重要性和必要性銘記于心，使得全面預算在醫院管理中發揮重要作用。全面預算管理也需要與績效考核相結合，在最大程度上降低醫院的成本費用，提高醫院的整體管理水平，促進醫院在現有醫療背景下能夠提高核心競爭力，保障長效有序發展。

一、公立醫院實施全面預算管理時具有的特征

（一）適應性

首先，目前許多公立醫院面臨著重大變革的外部環境（國家醫療衛生政策和國家醫療保障支付制度的改革），使得公立醫院面臨著前所未有的挑戰，然而全面預算作為公立醫院管理中非常有效的一種方法，就需要以外部環境為導向，根據其變化設置預算標準，促進公立醫院適應外部環境的變化，從而高質量發展。其次，公立醫院在進行全面預算管理時，還需要充分考慮內部管理的要求，與醫院的整體目標、發展規模、醫療技術水平的提升等方面相適應。因此公立醫院的全面預算管理具有與外部環境的變革和醫院內部管理要求的相適應性。

（二）全面性

全面預算管理是各級管理層和全院職工共同參與的過程，需要根據各科室具體情況制定全面的預算指標，建立預算績效獎懲機制，醫院管理層對預算全過程進行管控，具有全面性。首先，預算管理需由財務部門牽頭，以醫院整體目標為基礎，再細化至各項醫療業務，通過全院職工共同參與和默契配合才能形成預算。其次，在實施全面預算管理時，需要對醫院日常業務活動進行預算，還需要對人員新增、技能培訓、設備更新、綜合大樓的改擴建等項目進行預算。最后，醫院還需要通過建立全面預算管理流程對醫院的經營運行情況進行全面把控。

（三）規范性

目前公立醫院預算的編制、執行、調整和考核具有規范性。首先，醫院全面預算管理需要建立規范的預算體系，成立預算管理委員會，確認委員會主任和成員，在醫院整體目標的基礎上，確保預算目標與其保持一致，結合年度整體目標確定醫療業務、經營活動指標，并將各項預算指標細化至各科室，明確各層級的職能職責，規范各科室業務活動的開展過程，最終實現醫院年度整體目標。其次，醫院必須嚴格按照國家預算法的相關規定來編制預算、規范預算相關流程，醫院不得編制赤字預算，在編制預算時，需要對上一年度的各項數據進行分析匯總，然后結合外部環境的變革和內部管理的需求及未來目標的預測，編制出下一預算年度的業務收入、經營活動費用等相關指標。最后，還應該規范預算的編制、執行、調整及考核等程序，并規范預算標準和預算執行流程，嚴格按照規范執行預算，并且按照規定程序調整預算。

（四）嚴肅性

醫院應該以整體目標為導向，結合下一年度工作計劃，按照規范程序進行編制，并進行“二上二下”的流程，最終經過預算管理委員會決議確定全面預算編制方案，這樣形成的預算方案具有嚴肅性，需要全院職工的認真對待，積極響應預算管理，同時也能夠為醫院日常管理工作指明道路。如果預算在執行過程中對醫院管理沒有了約束，醫院很多日常業務工作就無法正常開展，醫院的年度整體目標也就不能順利實現，將會失去對醫院的把控。因此公立醫院實施全面預算管理是具有嚴肅性的。

（五）控制性

首先，公立醫院實施全面預算管理過程中需要對總量進行控制。目前許多公立醫院在經濟運行過程中，財務部門會對各項數據按照不同類別進行分類，并將各類別總量控制在預算數以下，然后各科室根據分類匯總的數據對具體資源調配和分解。其次，實施預算管理時除了對總量進行控制，還需要通過相關制度的建立對預算整體進行控制。最后，預算需要對業務收入、日常支出的執行過程進行控制，通過控制的過程，確保了預算編制合理、執行合規、調整有據、考核量化、評價真實。因此預算控制在全面預算管理中發揮了關鍵作用。

二、公立醫院在實施全面預算管理過程中存在的問題

（一）全面預算管理者意識淡薄

目前許多公立醫院管理層對預算的重要性認識不足，關注度不高，認為預算工作就是財務部門報個數據而已。財務部門從預算數據的編制、執行到預算績效評價，沒有得到醫院管理層的足夠重視，執行起來就很困難，預算管理起不到明顯作用，往往只是反映在數據表面。院領導的不重視，導致各科室參與的積極性不高，各科室就不會根據醫院的發展目標來制定預算數據，就形成了院領導不清楚預算數據的由來和各科室在不知道醫院發展目標的前提下編制預算數據的惡性循環，就會給預算的執行帶來很大的難度。

（二）全面預算編制缺乏科學性

目前醫院在編制預算年度匯總、明細表時，對于醫院的直接成本，例如基本藥品費用、中成藥品費用、中醫藥飲片費用、衛生材料費、人員經費、其他商品服務支出等，編制方法比較單一，缺乏客觀性，也沒有根據分析醫院的運營情況得到數據。預算的大部分數據來源主要是由財務部門提供的上年度各類報表數據，其次是各科室反饋的各類數據，數據來源方式和途徑的不一致，使得數據缺乏準確性、一致性，財務部門通過簡單地計算匯總出醫院收支情況預算表，而醫院下一年度收入和支出的不確定性、不統一性和復雜性就會導致這種編制結果的不科學性。例如對于人員經費方面的預算，人事部門如果不能很好地預計下一年度的用人計劃，就會導致對新增人員的工資、國家及地方津補貼、績效等方面考慮不夠全面，就可能導致預算指標數不足； 對于各類藥品和高值、低值衛生材料費，一般是根據其醫療收入的占比來預算，不會根據上年的數據基數按一定比例計算匯總。在將預算指標下達至各科室時，各科室負責人和員工不知道這些指標用來干什么，制定這些指標的目的又是什么，更不知道該怎么做預算，導致各科室在預計自身預算指標數時缺乏科學性，只是簡單地根據上一年數據和一定比率上浮收入、支出數。因此財務部門就只能將各科室上報的缺乏科學、合理性的數據進行匯總處理和預算數據填報，這樣得到的數據就不科學、不具體。

（三）全面預算管理的績效考核結果運用不到位

目前公立醫院預算的制定只是數字的確定，并沒有對預算調整、執行控制和績效考核等一整套流程做出程序規范。醫院按照每年確定的數字執行預算，在此過程中，各科室不能及時知曉自身的預算指標剩余數，覺得發生了費用就應該支出，預算不足就應該增加，也不管是否有年初預算項目，導致執行隨意，給財務部門也造成了困惑，不知道是否需要嚴格控制該筆預算。再者沒有預算績效考核機制和預算分析評估，各科室沒有預算壓力，不在乎預算執行情況，也不清楚科室的預算指標余額。因此要做到全面預算管理，重中之重就需要建立預算績效考核評價機制，但是要設置一整套全面、科學、具體、易于執行的考評機制并非易事。目前許多公立醫院實行的考評機制有以下問題需要解決：不能明確有效的考核對象，缺乏有效的監督和對預算執行過程的把控；不能明確清晰的考核指標，對相關指標不能進行量化、細化，不利于預算的績效考核評價；不能提升醫務人員工作的積極性。

三、公立醫院完善全面預算管理的對策建議

（一）提升管理層對預算管理的意識

公立醫院應對成立預算管理委員會，建立健全全面預算相關的規章制度，同時確認委員會“主要責任人”，由“主要責任人”要親自抓、親自管。目前公立醫院的全面預算管理只是體現在表面形式，其中最主要的原因是醫院管理層對全面預算管理重視度和關注度不夠，各科室銜接協調不暢，預算的作用不能體現，造成各科室在實際工作中對預算不能有效執行。醫院實行全面預算管理，勢必會導致各科室的利益產生沖突，所以只有讓醫院管理層參與到預算的制定中來，調動全院職工的積極性，協調各科室在全面預算管理工作中的關系，然后管理層從醫院的大局出發，根據醫院發展目標制定切實可行的預算方案。同時，醫院管理層要加強醫院員工培訓和宣傳教育，學習有關實施全面預算相關法律法規制度、全面預算管理的流程、要求、步驟等內容，結合現代化信息技術，推動全面預算管理穩步推進，最終達到預算管理有效實施的目的。

（二）科學、具體的編制預算

預算編制不只是財務部門的工作，需要全院所有科室的配合。在科學編制年度預算時，要基于不斷變化的市場環境，要了解醫院自身的定位和發展目標，發揮優勢力量、正視不足，要深入各科室，聽取廣大醫務工作者的意見，以目標為導向編制年度預算。首先需要院領導對醫院的發展目標進行準確定位，各科室以發展目標為基礎編制下一年度收入預算，在編制收入預算時需要向信息統計部門獲取上一年度各科室門診人次和住院開放床日，然后各科室預計下一年度的門診和住院次均費用，最終預算出門診收入和住院收入。同時各科室要根據自身情況制定下一年度的工作計劃，根據計劃來編制支出預算，做到具體預算指標的細化，并提供相應的預算依據。例如人員經費方面需由人事科計劃下一年度人數增減情況，根據計劃預算新增人員的工資及津補貼、養老保險、職業年金、住房公積金、醫保費用；對于藥品費和衛生材料費可根據其醫療收入的占比來實現預算。從醫院的實際情況出發，科學的編制年度預算，引導醫院有計劃、有目的性地開展各項業務，然后不斷分析各類成本細分方式及變動趨勢情況，通過結合成本管理與預算管理對各項支出進行把控，在各項支出中及時發現不合理部分，并對其進行調整，最終形成各預算層級職責明確、相互配合、相互監督的良好機制。

（三）強化全面預算管理績效考核結果的運用

制定科學、具體的預算績效考核機制對年度預算的有效執行至關重要。如果在不健全的制度下，再完善的年度預算，無法得到嚴格落實也就沒有了管理的作用。因此至關重要的首要任務就是確定整體目標和第一責任人，然后制定出行之有效的預算績效獎懲措施，最后形成嚴格的考核機制。

1．確定整體目標，落實第一責任人

醫院管理層應該確定下一年度整體目標，并且明確各科室負責人作為各科室的預算管理第一責任人及對收入、支出預算的管理職責，第一責任人還應該根據各科室自身情況確定預算測算員。年度預算指標一經分解下達至各責任科室，各科室必須嚴格執行，不得擅自改變資金用途，不得超指標執行。同時通過醫院制定的績效考核制度，考核第一責任人對預算的執行情況，使之形成權責利相統一的共同體。

2．對部分指標進行考核

醫院全面預算管理是一個綜合性的管理體系。在實際工作中，無法做到全方位通盤考慮，這時選擇出部分有代表性的指標進行分析、考核顯得額外重要，才能判斷預算執行情況是否符合流程。同時還要對這些指標進行量化，保證考核質量。

3．完善醫院全面預算績效考核機制

公立醫院在制定全院整體績效考核制度時，應該將預算管理績效考核作為其中重要的一部分，考核各科室預算是否按照規定程序執行。因此就需要公立醫院結合各項預算指標，制定出一整套合理、科學、有效又便于操作、獎懲分明的預算績效考核機制，在機制的約束下不僅可以保證醫院及各科室預算管理的全面實施；還可以激發員工的主觀能動性，提高工作積極性、提升醫務服務質量。

四、結束語

全面預算管理是現代公立醫院實現內部和外部有效管理的重要措施，能夠促進醫院的穩定發展，提升醫院在現代醫療環境中的競爭水平。公立醫院無論是在重大變革的外部環境（國家醫療衛生政策改革），還是在國家醫療保障支付制度改革的情況下，醫院的收入會受到影響，那么預算管理就成了必然。通過全面預算管理對醫院收入、支出進行預測、協調、控制、考評，在內部管理中的核心作用無可替代，更能有效地對醫院成本進行把控。目前醫院賴以生存的粗放式收入增長方式正遭遇挑戰，公立醫院全面預算管理是目前體制改革中需要的一項重要手段，也是完善現代醫院管理體系的必要措施，全面預算管理不應該成為“緊箍咒”，而應是一把“尚方寶劍”。在預算管理過程中，公立醫院應當分析總結自身面臨的現狀，通過樹立全員預算意識、建立健全預算管理體系，經過事前的規劃、事中的把控、事后的指標考核，預算管理能夠更加全面細化地應用于醫院的整體目標，促進醫院經營管理理念的更新，健全醫院內部經濟運行機制和內部控制制度，不斷提升醫院在外部環境中核心競爭力，提高醫院內部管理水平，確保醫院長效可持續發展。