新醫改背景下醫院精細化運營管理探析

劉娜

（廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東 廣州 510000）

隨著新醫改的深化，公立醫院對于控制運營成本、優化資源配置和提高精細化管理水平的訴求日益強烈。《公立醫院運營管理指導意見》明確指出醫院要以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，統籌規劃核心資源，推動核心業務與運營管理深度融合，提升運營管理效益和投入產出效率。

對于醫院來說，運營管理的重點任務有以下幾點：一是明確管理范疇，加強人、財、物等資源的調配與優化；二是優化管理流程，將人、財、物、技術通過流程管理有機結合，形成統一的管理體系；三是強化信息支撐，建立運營管理系統和數據中心，實現資源全流程管理；四是提高決策質量，從戰略、管理、業務三個層面建立決策分析體系，加強分析結果應用，為醫院運營管理持續改進提供數據支撐。

一、運營管理部門的作用與實質

公立醫院傳統的部門管理架構大多采用縱向管理，即根據管理職能把醫院分成若干個管理單元，運行過程中各管理單元負責人對上級負責，同時由高層逐級向下傳遞任務和指令，這種垂直管理的優點是職責分明，易于指揮。然而隨著國家衛健委聯合中醫藥局出臺了一系列運營管理的政策措施，其目的旨在扭轉醫院普遍重資源獲取輕資源配置的局面，為緩解公立醫院經濟運行壓力，提升內部資源配置效率和運營管理效益。一般而言，機構能否正常運作，依賴于機構內部各種資源能否按照既定的結構和流程正常運行，而機構的經營管理就是通過資源的取得、重組和運用，去完成特定的目標，通過調節管理方向，從而適應快速變化的醫療環境。因此，公立醫院亟須建立科室橫向協同的紐帶，去打破科室間的壁壘，建立垂直控制及水平協調的平衡。

運營管理是對醫院內部運營各環節的設計、計劃、組織、實施、控制和評價，是對于醫院業務流程的梳理、再造，為醫院保持競爭力而尋求的一種革新。運營管理的作用，一是推動臨床機構之間以及職能部門之間的橫向溝通；二是擔綱自下而上的反饋者；三是發現問題并組織各部門協同改革。

總的來說，運管部門屬于橫向部門，在搭建組織架構時應避免與其他部門管理職責的重疊與交叉。

在當前新醫改的背景下，醫院管理者需要依據病人需求變化、醫療市場變化和競爭變化對業務流程進行調整，因此需要有一個統一的管理部門對多領域的融合協同工作進行控制和指導，協調不同的部門整合醫療信息資源、支撐醫療機構的服務和資源利用最大化，從而提高醫療服務效率、醫療服務可及性、醫療服務質量，降低醫療成本和醫療風險。醫院戰略定位的變化和戰略思路的改進都在業務流程中體現，而醫院醫療服務管理涉及的部門和人員眾多，管理難度大，運營管理的實質是對存在的管理缺陷與不足通過信息化系統數據的分析改變醫院管理過程中不合理的環節，梳理整改。運管部門通過對運營數據的分析，改進流程管理，對流程路徑進行整合優化，最大限度優化資源利用率，在提高醫院工作效率的同時，達到節約運行成本、提高經濟效益的目的。

二、運營管理信息化建設的重要性

隨著數據庫技術的迅猛發展以及數據庫管理系統的廣泛應用，如何以信息管理系統為載體，拓寬數據應用管理的廣度和深度，考驗著醫院對于運營管理信息化的整體規劃能力。醫院管理信息系統是醫院現代化管理的重要工具和手段，隨著醫院業務規模持續擴大、精細化的管理要求越來越高，醫院運營管理信息化建設應以醫院發展戰略規劃為指引，結合醫院當下面臨的外部環境、醫院內部管理訴求以及醫院未來的發展考慮，建立一套與醫院管理目標相一致、經濟資源相契合的整合系統，以推動核心業務與運營管理深度融合。

信息數據挖掘是醫院通過分析收集當前業務數據，預測醫院未來發展趨勢，做出前瞻性的決策。通過對信息流的有效整合，對物流、資金流、業務流進行合理的引導和管控，促進實物流、資金流、業務流、信息流四流合一。在醫院日常業務中可以通過信息化數據將醫療質量的關聯性指標以及臨床治療效果進行綜合評價；對床位合理分配、設備投入、空間調整、醫護人力等資源進行優化配置。尤其是對于新醫院的建設或者醫院再擴建的資源分配，信息數據分析對于醫院管理的決策起著非常重要的決定性作用。在信息流轉過程中，業務流程通過信息數據的有效傳遞，建立起完整的互聯互通管理體系，實現了目標要求、主體管理、過程分析、過程控制、資源配置等管理任務。

一直以來，醫院的信息化管理很大程度上是以發展醫療服務事業為依托，關于人、財、物的整體運營管理和決策支援的信息化程度不夠。而隨著醫保支付方式改革、控制醫療費用不合理增長等監管政策的陸續推出，使得醫院傳統經營管理模式面臨著極大的壓力。醫療信息以及資源共享是一個必然的趨勢，過去信息系統開發對于管理需求表達的不夠清晰，業務流程容易被固化在系統中，不能隨著需求環境的變化及時調整，且多部門存在多個系統，系統之間沒有聯系，缺乏有效集成，對于信息數據的提取及分析無法做到資源共享，難以全面了解醫院管理與經濟運行狀況，容易造成管理與執行層面的低效率延遲。建立醫院運營管理信息系統可以促進醫療衛生信息化模式的創新，以發展醫療服務數據交換標準、實現醫療資源和信息的融合和共享。因此，醫院要想提升自身運營管理能力，需要通過對自身經營管理模式的定位進行研究，結合業務特點和自身戰略，善于利用信息技術的手段對醫院業務流程進行優化重組、對核心資源進行優化配置，從而形成規模一體化的信息管理數據集成，有效地實現了業務管理的高度統一、完整的信息共享平臺和實時的數據傳送，實現對經濟活動的規劃、決策、控制和評價。

三、新醫改背景下醫院精細化管理的影響因素

（一）醫保支付機制改革對醫院運管部門帶來的挑戰

目前我國醫療衛生體制改革進入深水區，醫保支付方式的改革成為醫療衛生體制改革的重要內容，完善醫保基金總額預算辦法、推行多種付費為主的多元復合醫保支付方式、推廣按疾病診斷相關分組付費已成為改革的趨勢。廣州市作為按病種分值付費（DIP）71個試點城市之一，整體的醫療競爭環境已悄然發生了變化，DIP支付方式改革要求公立醫院的經營管理要向質量效益型轉變，注重從自身條件和行為提升改進空間，重視推廣臨床路徑的應用。

總額控制下按病種分值付費是指醫保經辦機構以基金總額控制為基礎，通過對不同病種（以出院主要診斷為條件）、不同的治療方式（各種組合方式）賦予不同的分值，以患者出院累計分值與醫院進行費用結算的一種付費方式，病種的醫療費用數據來源于當地歷史（前三年）實際發生的平均人均住院費用。從DIP的支付內涵可以看出醫改的實質是要規范醫療機構診療行為，引導同類疾病消耗的醫療資源趨同。新的結算方式給醫院的運營管理帶來新的挑戰，無論是學科發展建設、專科結構調整、醫療技術改革等都有著不小的影響。

按病組分值付費的結算方式涉及醫院的多個部門，包括醫保、醫務、藥劑、信息、財務等，整個病種測算過程由始至終貫穿著醫院運營管理體系。如：病案首頁填寫的質量直接關系到醫院結算的金額，醫師填寫的病案首頁內容不夠完整，漏填手術操作時有發生，容易導致病種入組情況不同，最后造成病種分值費用減少，給醫院帶來醫保收入損失。作為醫院運營管理部門，需建立醫保控費全流程監管體系，從病歷的書寫、病案首頁的審核、費用的控制重點包括耗材藥品等環節的監管、智能醫保系統的建設等一系列環節的流程化管理，制度化、標準化落實存在的管理難點，才能對醫院控費產生積極的影響。

（二）人力資源管理精細化程度影響運營管理數據準確性

醫院組織的運作效率體現在“人、崗、事”的匹配上，醫院作為投入產出的載體，其價值活動是在持續不斷地轉換過程中實現的，當醫院戰略布局、管理模式變革、項目導入等經營環境發生變化，人事部門等組織架構、相應職位的工作內容隨之發生變化。醫院業務管理的主要脈絡是以患者信息為主線進行各個診療環境數據的采集，而人力資源管理是以職工信息為主線進行歸集，對醫院職工勞動效率進行統計和監督，人力資源數據采集的準確與否、人力管理體系建設科學與否直接影響醫院運營管理的效率。

人力資源作為醫院運營管理中最重要的資源，現代醫院管理的基本任務是根據醫院發展戰略的目標，有計劃地對人力資源進行合理配置。醫院發展水平越高，人員比例就越大；學科分科越細，技術設備越多，耗費的人力就越多。因此，人力評估需立足于醫院的現實，根據醫院戰略目標、經營計劃以及內外部環境因素，著眼于醫院的未來，分析確定各類人員合理的比例關系和層次結構，對醫院內部崗位設置及人員配置需求變化進行分析評價。醫院運營要考慮到最大限度地節約人力成本，把握整體規劃中人員崗位設置，使得崗位職責能上下同步，盡可能縮短崗位間信息的傳遞時間，發揮最大效能，從而提高醫院運營效率和市場競爭力。

工作分析是人力評估的基礎工作，也是成本核算人力成本中重要的部分。人員工時考勤、各部門之間的科室架構設置影響成本數據的提取。醫生跨院區出診、護士跨科室服務的人員工時難以核算、人員借調反饋不及時、加班工時匯總不準確等等都是醫院人事部門管理的難點。醫院的人員結構復雜，專業技術職系較多，因此，針對醫院人員結構特點要實行全生命周期管理，建立標準化人力資源管理體系，服務于醫院戰略發展方向以及學科專科建設的發展。

四、醫院運營管理財務核算體系建設

（一）建立戰略導向的預算管控

醫院精細化管理和運營管理變革首先是進行財務管理變革，持續優化收入結構、支出精打細算、深化成本核算都是提高醫院管理水平的有效路徑。因此，構建以全面預算管理為起點，統籌全院資源投放決策；以科室成本、項目成本、病種成本為核算內容，進行成本管控；以績效分配為管理工具的財務一體化閉環管理是提高醫院財務運營效率的必要途徑。

全面預算管理在公立醫院運營管理過程中的主要作用是通過量化醫院戰略目標，以現有資源和政策文件為依托，對醫院各類資源進行事前規劃、事中監控、事后分析，統籌醫院投放決策并作用于醫院經濟運行的過程。通過建立多維度、多元化、全流程的預算評價體系，達到實現醫院各類資源合理分配、考核以及控制的目的。

（二）建立基于DIP支付方式下的成本管理體系

作為醫院運營管理的重要手段之一，成本是衡量醫院經營管理績效、提升綜合競爭實力關鍵。按病種分值付費模式下成本核算整體設計框架主要包括系統業務數據、成本數據以及按病種分值付費分值庫，醫療衛生行業由此進入了以技術、服務和成本三合一的時代。歸根到底，醫院的管理問題可以理解為成本管理問題，資產、內控、人力、后勤、采購等各個部門管理無一不跟成本有關。

成本控制要因地制宜，運管部門需根據不同成本的屬性和用途，制定適合特定部門、核算單元、崗位、項目的成本核算方法。其中包括對醫護人員的單位產出、醫療設備的服務量、固定資產的產出、數據信息的運行效率等數據的橫向對比，制定不同成本管控方法。另外，運營管理對于成本控制要具有靈活性，重點把控在成本控制中特殊的情況，在正常成本費用支出范圍內的可以從簡控制。實施成本核算有助于醫院管理層了解在管理過程中成本的發生并評價其合理性，消除其不合理性；在成本核算以及成本控制的管理下，獲得控制醫療費用、科學定價醫療服務的關鍵依據和手段，有效完善醫院內部醫療服務具體價格，實現精細化管理。

（三）構建適應DIP的績效考核體系

績效管理涉及醫院經營的方方面面，直接或者間接影響成本、醫療服務質量等管理機制。理論上績效管理是通過戰略規劃的建立，將目標分解與傳遞，制定績效計劃并將績效考核用于日常管理活動以激勵員工業績持續改進，最終實現戰略目標的一種管理活動。其重點是確定以醫院戰略為管理目標、建立科學合理的考評體系、規劃達成目標的有效路徑。

績效管理的內涵在于戰略性、全局性的分析、規劃與實施的過程。在DIP支付方式下，公立醫院要順應新醫改要求構建新的績效考核評價體系，完善績效考核指標，將醫療質量、病種組數、權重、CMI值、病種成本、醫療安全等指標納入績效評價體系中去。運管部門通過對績效管理模式、方法的確認以及績效指標的設計，對績效方案實施與溝通，對績效考核及時反饋與總結，促進績效改進的過程，從而實現醫院績效目標的有效管理。

五、結束語

新形勢下，醫院運營管理應以醫院發展戰略規劃為指引，推動核心業務與運營管理深度融合，以信息管理系統為載體，結合醫院業務管理、全面預算、成本驅動、內部控制、風險管理、績效考核等環節，實現戰略、業務、財務一體化的閉環管理，提升運營管理效益和投入產出效率，推動醫院的良性持續發展。