保險公司內部控制建設存在問題及對策分析

陳巧琴

（中國太平洋人壽保險股份有限公司金華中心支公司，浙江 金華 321000）

銀保〔2021〕17號“內控合規管理建設年”的通知中明確提出，保險業要強化依法合規的緊迫感和責任感，準確把握保險合規工作面臨的新形勢，提高合規管理能力。目前保險公司營銷員素質參差不齊，銷售誤導現象時有發生，消費者投訴比較普遍，五虛現象仍然存在，在此背景下，抓好保險公司內部控制建設尤為關鍵，通過內部控制建設，使得保險公司牢固樹立“內控優先，合規為本”的理念，不斷優化內控合規管理建設，把風險消滅在萌芽狀態。而解決這些問題的基礎是做好內部控制建設，為此，論文就如何完善保險公司內部控制建設問題展開研究。

一、保險公司內部控制內涵及特點分析

（一）保險公司內部控制定義

保險公司內部控制是指為健全保險公司風險防控體系，促進公司健康發展，公司各級員工依據各自的崗位職責，采取適當的措施，執行風險管控制度，監控風險點，防止保險公司各種高風險事項的發生，杜絕公司經營發展戰略和經營目標發生偏離，從而保障公司健康發展。它包括承保控制、理賠控制、保全控制、銷售迭控制、費用控制、投資控制、償付能力控制等方面，是以行為合規、信息真實、資產安全、經營有效、戰略保障五個戰略為目標組成的一套完整內部控制體系，通過內部控制建設最終達到實現公司目標，使經營風險在可控范圍、實現企業穩定發展，維護了社會公眾利益和社會主義金融市場經濟秩序。

（二）保險公司內部控制的特點分析

保險公司內部控制具有復雜性、社會性、多樣性的特點。保險公司經營活動的復雜多變決定了內控活動的復雜性，首先，監管單位多。不僅受外部審計、稅務、人民銀行檢查，還要受銀保監會監管；其次，相關人員屬性不同，有勞動合同制、勞務派遣制及代理制；尤其是代理制營銷員流動性大，文化水平較低且面對保險銷售的第一線，內控認識不到位，這些都增加了保險行業內部控制建設的緊迫性。保險的本質又決定了它的社會性，保險公司的發展和經營情況與人民的切身利益息息相關，是投保人向保險公司繳納保費，由大家共同承擔風險，是將風險由個人轉化為大家共同應對的風險轉移的方法，能起到分散風險、補償損失的作用，使損失最小化。保險標的的多樣性，無論是人、事、物還是責任險，都涉及了社會活動的各個層面，在相應的運營管理的過程中，同樣提出了多樣性的內部控制建設需求。

二、我國保險公司內控存在的問題及原因

近年來，由于各大保險公司之間的競爭，保險公司多注重擴張，完成業績，卻往往忽略了自身的管理，導致風險管控能力偏低，服務水平跟不上業務發展，多種侵犯消費者權益的違規行為屢屢出現，具體的情況如下。

（一）銷售控制活動存在的問題

1.人員管理問題

目前大部分壽險公司的營銷員屬個人代理，不屬于公司的員工制內勤。營銷員與保險公司之間屬于委托代理關系，是經過保險公司的專業培訓后取得內部《保險銷售從業人員執業證》，對外代表公司銷售相關保險產品，保險公司給付傭金的代理人。這種關系會造成一些問題，如從入職門檻上看，入職要求較低，只對營銷員的最高年齡、文化水平做了規定，有部分業務員提供虛假學歷入司，文化層次不同引起的理解能力不同，又因出勤率低，未能及時參加新產品學習，交流分享，造成產品保險知識不夠全面，甚至責任意識、法規意識淡薄，無法真正地為客戶提供優質的服務。

2.銷售過程和機構控制、中價手續費管理混亂

有的營銷員為了個險利益達到簽單目的，對保單的保險責任過度宣導，虛假宣導，利用互聯網進行產品停售炒作，將保險產品與銀行理財產品、存款收益對比，惡意詆毀競爭對手，對不確定的高收益演示，導致各種銷售誤導、欺詐引發客戶的投訴；有的保險業務員為了套取保險公司的高額津貼，通過“虛設架構”“虛增人力”“虛增業績”等方式達到基本法考核標準，直接造成保險公司成本增加；還有的業務員為了促成保單的達成，給保險人、受益人保險合同約定以外的保險費回扣或其他利益，倒賣保單；向不具備代理資格的對象支付代理手續費，隨意變動手續費支付標準等，擾亂市場競爭，從而引發了中國銀保監局處罰的風險，給保險公司的健康發展造成了嚴重的危害。

（二）運營控制環節存在問題

運營控制管理問題主要表現在虛假承保、騙取理賠款等情況。保險風險防范的功能是為廣大人民在災難面前撐起了一片藍天，保險在發揮保障功能的同時，還有一部分人員在得病后想從保險公司得到賠付而隱瞞病情、不如實告知投保，想盡辦法從保險公司騙取賠款，而有一部分保險公司內勤理賠操作人員為了謀求個人利益伙同客戶、營銷員騙取保險公司理賠金；更有甚者為謀取非法錢財為親人投保大額意外保險，策劃制造意外事故騙取保險理賠金。

（三）財務監督環節不到位問題

在目前以市場份額為主導的環境下，上級對下級公司的考核激勵政策以保費增長率、新保達成率為目標，重視保費達成，疏忽內部管理，造成內控管理形式化。考核指標體系的設置及考核權重的偏向性，領導層將企業的考核指標凌駕于內控之上，故為了短期業務指標常會犧牲長期穩健內控指標，促使公司版面追求保費的增長，對銷售過程中給客戶保單以外額外的利益、保費資金的合規流入等未能科學有效地進行監督。

也有部分員工存在財務合規意識淡漠，內部審計應急機制和風險問責制度不夠全面，會出現僥幸心理而主動違規，或者不嚴格按照公司規章制度履行職責，使財務控制未能充分發揮監督、審核的作用。主要表現在虛列費用、套取傭金、變通費用、資產流失、提供虛假材料等方面。這不僅增加了公司的成本，還增加了銀保監、稅務的處罰風險。

（四）制度與執行環節的偏差問題

保險公司內控制度及組織體系在中支公司、支公司的落地執行不到位，三、四級機構并沒有完全按照制度來執行落實，甚至有些機構管理人員內部控制管理意識淡薄，認為加重工作負擔，把內控制度當作應付檢查的“擋箭牌”，內部控制制度成為流于形式、應付監管的一紙空文。具體表現在：總機構在制定制度時未對分支機構情況進行充分的調研，各支公司有其特殊性，使得制度難以落地執行。另外，支公司未設立合規經營部門，沒有專職的合規人員，加重兼職人員工作且未受過專業合規制度的學習，對制度的理解不到位，內控管理不專業，導致典型違規問題重復發生，且缺乏完善的有操作性的問責制，使日常活動多次檢查仍舊整改不到位。這就增加了企業的風險，阻礙了保險公司長期穩定的發展。

三、保險公司內部控制問題的解決對策

針對保險公司內部控制實踐中存在的問題，筆者認為，可以從以下幾個方面進行解決，以發揮保險公司內部控制建設在經營管理中的重大作用。

（一）加強對一線銷售人員的行為管控

第一，建立《壽險營銷業務人員管理規定》，營銷員從招聘端抓起， 嚴格審格入司資格，把控培訓關，層層通關考核后發放《保險銷售從業人員執業證》。定期加強職業道德教育，強化活動量管理，宣導合規經營，明確業績考核、競升條件、對在職的不符合規定的業務人員必須進入解約離司程序，確保業務員的職業道德和業務素質符合公司的健康平穩成長。

第二，建立懲罰機制，將惡意虛假宣傳、銷售誤導、欺詐客戶人員納入全國征信黑名單，禁止同業重新錄用。對同業的互相挖角建立問責制度；對優秀的營銷人員建立人員榮譽體系，增強歸屬感，建立業務員業績沉淀積累。

第三，規范銷售宣傳行為，嚴格審核印制和發放的各類宣傳廣告，杜絕廣告宣傳的誤導行業為。建立銷售過程和銷售品質風險控制機制，提升業務品質。

第四，規范與代理公司的合作關系，嚴格實行收支兩條線管理，定期對保費和重要單證進行清點對賬，建立業務單位的對賬機制，確保業財數據一致。

（二）做好各環節運營的流程管理

首先，建立集中運營管理中心，從銷售業務端控制，對未通過自動核保轉入人工核保的單據，嚴格進行職業、收入、健康情況、同業大額意外險等信息進行人工核調，確保客戶的相關信息與承保的保額相匹配，杜絕騙保行為的發生； 對于恐怖分子、聯合國制裁人員、外國政要（特定自然人）、涉黑涉惡在逃人員（同時為百名紅通人員），此類人員投保即觸動系統報警設置，禁止投保。對有道德風險、健康風險的騙保前科人員納入保險系統黑名單，進入人工核查程序，情景嚴重的禁止投保。

其次，對達到大額交易、可疑交易進行人工核實，杜絕洗錢行為的發生。對大額資金投保時，應確認投保人與被保險人的關系，核對投保人和人身保險被保險人、法定繼承人、法定繼承人之外的指定受益人的身份識別，做好客戶資金來源的合法合規甄別，確保客戶相關材料與收入來源的一致性，做好反洗錢客戶身份識別工作。

再次，通過內部調查及同業排查機制，核實客戶出險真實性，通過外圍調查，進一步核實客戶出險的邏輯性及各種存在的可能性。建立雙查、雙核制度，對有疑問的理賠案件由專人復核診斷。

最后，將銷售誤導業務員、騙保客戶納入社會佂信體系，平衡社會秩序，從根源上遏制營銷員及理賠人員與投保人之間串通騙取保險利益的行為。

（三）加強財務監督和內部審計

第一，為規范公司資金管理，保證資金的安全、流動和高效運轉防范資金管理風險，促進業務持續、健康發展，建立資金內部控制規范，保障資金的安全性、完整性、合規性；應建立資金管理崗位責任制，明確其崗位職責，加強關鍵崗位分離和輪崗機制；應建立嚴格的資金授權和審核流程，明確審批人對資金業務的授權方式、審批權限、審批過程及相應的責任。財務部借助財務共享中心，通過業務場景，相關的資料進行對比，做好付款材料審核，確保業務的合規、真實。同時保費應用時，應當按照反洗錢工作要求，對交易進行反洗錢監測，監測的范圍應當覆蓋全部客戶和業務領域。要以客戶資料完整、交易記錄可查、資金流轉規范的工作原則，重點審核保險費金額、退保保費金額、賠款金額以及交易方式是否滿足反洗錢工作規定的客戶身份識別與大額可疑交易的要求，切實做好反洗錢內部控制。

第二，財務部作為公司內部風險控制的最重要的一道防線，應夯實財務基礎管理，建立財務監督機制，結合遠程審計，發揮財務內控管理流程的健全性和有效性。首先，建立適應公司發展的財務管理制度，梳理財務流程。加強核算管理，規范會計核算流程，提高會計信息化水平，實現系統間的無縫對接，確保業務系統和財務系統數據一致，確保會計核算的及時性、準確性、規范性。其次，加強風險防范意識，建立完善的預算制度、費用審批制、嚴格執行費用支出審批，設立審批權限，建立大額交易的應急管理辦法；大力推廣采購E平臺及電商平臺，統一集團集中采購制度，注重財務信息陽光化；實施“三重一大”管理制度、借力集團財務共享，全面檢視財務風險。

第三，建立財務信息共享管理中心，成立標準委員會，結合實際業務場景，進一步規范保險公司費用報銷標準化，資金管理集中化，核算口徑統一化，將財務人員從“埋頭做賬”轉換為業務財務分析、資源整合配置、預算管理及決策支等工作中，強化財務管理，發揮財務監督職能。

第四，建立內外部審計制度，評估公司經營是否合規、財務列支是否真實，提出改進意見，改善公司運營。

（四）提高認識，完善架構、制度

首先，健全內控合規治理架構，重點關注基層機構內控架構，配全配齊內控合規人員，深入推進風控一體化建設。完善內控合規制度流程系統，加強規章制度全流程管控，推進制度“立改廢”。將合規建設嵌入重要業務系統，加快推進智能化風控體系建設。緊盯重點領域的內控合規建設，加強保險業務、產品管理、資金運用等領域的常態化風險排查，促進內控管理完善。

其次，營造合規文化，增強內部控制意識。線上打造統一的合規文化宣傳平臺，并開展“案例萃取”工作；線下通過專題會議、早會等多形式廣泛宣傳以風險管理為導向的內控企業文化，通過線上、線下相結合，培養員工的合規理念，讓員工從“被合規”向“主動合規”轉變。

最后，細化內部問責與流程體系，強化問責機制。不斷完善和修訂《機構和員工違規行為處罰辦法》，使管理干部和員工清晰了解違規行為種類、處罰方式，處罰標準，對違規行為嚴格問責，決不手軟，并將內控指標融入公司高層的續聘、薪金中，對于重大違規行為，實行“一票否決”制；也需要為各員工建立合規檔案，內控考核指標作為扣分項計入個人年終考評。

四、結束語

保險業已成為我國金融體系的重要組成部分，近十年來的高速發展在行業內呈現出了諸如過于激進、過于追求保規模等不利于行業持續健康發展的現象，一定程度上影響了整個金融體系的穩定，構建更加完善的內控機制是經濟新常態的要求，推動風控體系與經營融合，與管理聯動，強化風險提前識別、預警能力，依托科技賦能提高風控效率和效果，提升機構內部控制建設勢在必行。