腦卒中患者膝關節過伸的康復治療

袁雷

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

隨著世界人口規模不斷擴大和老齡化加劇，全球中風負擔正在急劇增加。目前據流行病學數據顯示，每年腦卒中患者有1690萬人，全球發病率為每年258/10萬[1]。我國每年腦卒中患者因殘疾導致無法獨立生活的約占70%～80%[2]。而異常步態就是腦卒中患者其中致殘的主要原因之一,它也是降低腦卒中患者日常生活能力和生活質量的主要因素[3]。有研究顯示，腦卒中患者異常步態存在膝關節過伸現象的約占40%～68%[4-5]。膝過伸的高發生率讓更多的人關注它帶來的后果，若此現象不被及時糾正，可能導致膝關節后部結構松弛，發展為膝關節不穩定和退行性變，引起膝關節疼痛，嚴重者還會降低日常生活活動獨立性以及膝關節畸形[6]等。但目前國內關于腦卒中后膝過伸異常步態的針對性治療方法的研究較少。本文就目前對腦卒中后膝過伸康復治療具有循證醫學意義的方法進行了綜述，以期為臨床康復治療提供參考。

1 腦卒中后膝過伸的病因

目前對于腦卒中后膝過伸的發生機制尚不十分明確，下肢肌肉功能異常、本體感覺障礙和過早站立步行等是目前被一致認為導致膝過伸的常見原因[7,8]。

1.1 下肢肌肉功能異常 在臨床上康復治療師不難發現膝過伸患者往往下肢肌肉功能存在異常，通過相關研究也證明下肢肌肉功能異常會導致膝關節過伸。肌肉功能異常包括肌肉無力和痙攣，一般是股四頭肌、小腿三頭肌肌力不足或痙攣，也可由膝關節屈肌無力導致[4,9]。當膝關節前后肌群力量不平衡時，就會誘發膝關節過度伸展。Souissi等人提出，膝過伸可能是異常的下肢肌肉共同收縮模式處理造成的步態損傷的代償機制[10]。可見下肢肌肉功能異常時，會很大程度提高膝過伸的發生率。

1.2 本體感覺障礙 本體感覺是指肌肉、肌腱、關節等運動器官在運動或靜止時產生的感覺。本體感覺障礙會導致患者在步行過程中，患者對下肢特別是膝關節以下的控制缺失，造成膝關節不穩，加重膝關節的過度伸展[7]。腦卒中病人由于失去了大腦皮質對肢體的運動控制，關節腔本體感覺輸入缺失，不能對外在感覺輸入做出及時的反應，所以在行走過程中進一步導致膝關節過伸。

1.3 過早站立步行 由于患者以及家屬對疾病缺乏認知，往往在患者腦卒中早期就攙扶其下地行走，其實這不僅會造成膝關節磨損，肌肉拉傷等還會影響腦卒中恢復期患者的步行功能。在劉建國[8]等人的研究中提到，若讓患者過早站立，會強化下肢的痙攣模式。這是由于患側膝關節還不具備負重條件，患者只能被迫采取膝過伸模式來支撐體重。所以過早站立步行會加快膝關節過伸現象的出現，加重膝過伸帶來的不良后果。

2 腦卒中后膝過伸的康復治療

對于腦卒中后膝過伸的康復治療應當按照循序漸進、以任務為導向性原則進行[11]。目前對于膝過伸的康復治療的有效研究較少，本文從可行性、有效性方面對治療方法進行了總結，主要闡述下肢肌肉功能訓練、運動再學習療法、本體感覺訓練和生物反饋療法、下肢矯形器和傳統中醫療法以及西藥治療現況。

2.1 下肢肌肉功能訓練 肌肉功能訓練是糾正膝關節過伸常用的康復訓練方法。在Rong[12]的觀察性研究中發現卒中患者在完成日常生活坐立活動時的下肢肌肉利用率會增加，而李秉等[13]研究也證實了卒中患者坐站活動功能與股四頭肌肌力存在一定的相關性。由王艷等[14]提出對卒中患者進行早期下肢肌肉功能訓練，能夠加強膝關節的穩定性，有效預防膝關節過伸。肌肉功能訓練并不單一指加強肌肉收縮力量，在分析了患者膝過伸的原因之后，需要針對性做出康復策略。區別于傳統單個肌肉力量訓練，對產生運動的協同肌、拮抗肌等系列肌群進行正確的評估與治療。在蘇小燕[15]等人的雙側等速肌力測試中發現腘繩肌等屈肌肌力下降較伸肌更為明顯，這也為后續肌肉功能訓練中對腘繩肌的肌力訓練的重要性提供了依據。與傳統等長肌力訓練不同的是，等速肌力訓練被提出能夠使產生關節運動的肌肉實現利用率最大化，據相關學者研究[16,17]等速肌力訓練在康復治療中，是通過交互抑制方式降低股四頭肌的張力，增加腘繩肌肉肌力，協調大腿前后方肌群力量，來糾正膝過伸步態。下肢肌肉功能障礙是引起膝過伸的常見原因之一，所以對下肢肌肉進行功能訓練，能夠達到治療膝過伸的目的。

2.2 運動再學習療法 運動再學習(motor relearning programme,MRP)理論體系是神經康復理論中重要的技術體系之一，它把中樞神經系統損傷后運動功能的恢復訓練看作是一個從無到有的再次學習或再次訓練的過程，強調患者的主動參與及反復訓練，遵循任務特異性原則和目標導向性原則制定訓練方案。MRP是神經生理療法中的一種治療方法，除此之外常用的還有Bobath、PNF療法等，在治療卒中后膝過伸它們都有一定的療效[18]。在張弛等人的運動再學習方案對患者下肢功能影響的臨床研究中表明，MRP相較于其他神經易化技術，更強調各個關節的運動控制，對于糾正膝過伸具有更好的療效[19,20]。在孫健[21]的研究中也進一步支持了MRP可以對卒中后膝過伸患者有較大治療意義。這是因為它在大腦的可塑性功能重組理論基礎上，強調多個運動單位募集激活，并限制不必要的肌肉活動，強調任務導向性，通過多感覺刺激，反復練習，讓患者從簡單到復雜逐漸體會到正常的運動感覺，增加膝關節自主控制能力，從而達到糾正膝過伸步態的目的。

2.3 本體感覺訓練和生物反饋療法 本體感覺訓練能夠刺激關節本體感受器，增加感覺的輸入和運動的輸出，是腦卒中康復訓練中不可或缺的訓練方法，在較多學者研究中都表明本體感覺訓練對下肢運動功能恢復有著重要的臨床價值[22,23]。若膝關節的穩定性下降，出現關節運動失去控制及步態異常，常常是膝關節的本體感覺減退所致，本體感覺減退/障礙便會加重患者難以控制肢體的體驗，所以對于恢復本體感受就顯得尤為重要，許多神經發育技術目的也在于恢復患者的本體感覺，增加感覺輸入。在韓秀蘭[24]等人的研究中證實膝關節本體感覺訓練能夠促進膝關節位置覺的恢復，加強膝關節的穩定性，糾正異常步態。除了有常規的半蹲訓練、單腿站立等本體感覺訓練方法外[25]，結合膝關節微屈下行走可以有效減少膝過伸的發生[26]。有學者研究在三維運動平臺上做蹲起訓練、重心轉移訓練和弓步訓練等不僅可以提高膝關節的控制能力，也有利于膝關節本體感覺的恢復[27,28]。在何雯雯[29]等人的研究中也發現腦卒中患者在膝關節屈曲0～15°時進行全身振動訓練同樣能夠減少過伸的次數。

生物反饋療法（Biological feedback）是利用現代生理儀器，通過人體病理或者生理信息的自身反饋，達到恢復主觀控制運動的一種治療方法。IMOOVE下肢生物反饋訓練在朱國喜的實驗研究中被證明對于提高下肢運動功能和恢復平衡功能有著積極作用[30]，有學者也證明多感覺刺激結合生物反饋機制對膝關節過伸有一定抑制作用[31]。可見本體感覺訓練和生物反饋療法作為治療膝過伸的康復方法，值得臨床進一步推廣和應用。

2.4 下肢矯形器 當膝過伸步態嚴重影響了患者的日常生活，且其他康復手段對患者沒有明顯改善時，才會考慮適配矯形器。膝踝足矯形器(KAFO)和踝足矯形器（AFO）在糾正膝過伸步態上都能起到一定作用[32]，這是因為它能夠很好對抗踝跖屈肌張力，將踝關節固定在背屈5°的角度上。舒適型膝過伸矯形器（CHCK）和瑞典式膝過伸矯形器（SKC）[33]是使用較多的膝部矯形器；踝足矯形器使用較多的包括固定式、鉸鏈式和雙通道式。可調式膝關節矯形器被研究證明對膝關節過伸糾正有很好的效果[34]。從由于早期站立步行導致膝過伸的原因上來分析就可以很好理解，膝部矯形器不僅能夠從力學上改變膝關節受力，也能夠為膝關節本身分擔負重，從而減輕膝過伸。雖然下肢矯形器能夠達到糾正膝過伸的作用，但是也有研究認為它的長期佩戴會使下肢血液循環不暢，甚至使肌肉力量退化[35]。所以目前下肢矯形器對于卒中后膝過伸的應用還有待進一步深入研究。

2.5 傳統中醫療法 除了常規康復訓練外，針灸已被證實對腦卒中后膝過伸有效的傳統療法。公維軍等[36]研究發現，選取陽陵泉、伏兔、委中、承山、足三里等穴位施以電針，結果顯示電針能夠進一步改進膝過伸。除選取常用中醫穴位外，陶然等[37]研究對股四頭肌的起止點處進行針刺，可以降低在痙攣期下肢的肌張力，改善下肢肌肉痙攣程度，從而減輕膝過伸。在雷波等[38,39]的研究中也證明電針結合康復訓練對腦卒中膝過伸具有明顯的改善作用。在不增高肌張力的同時，下肢穴位按摩被證實可以對膝過伸起到治療和預防作用[40]。雖然目前對于傳統康復治療膝過伸的研究還相對較少，但其治療值得被推廣和應用。

2.6 西藥治療現況在常規的康復治療基礎上，輔以西藥治療，也可以對膝過伸起到一定糾正作用。針對肌肉因為痙攣引起的膝過伸步態，肉毒毒素注射是較好的選擇[41]。另外對于股四頭肌和小腿三頭肌痙攣引起的膝過伸，神經阻滯療法也對其有治療作用，不過注射需選擇最佳運動點[42]，所以在臨床應用上存在一定難度。但其治療作用仍然值得肯定。

3 結語

膝關節過伸步態是指在步行周期中膝關節過度伸展以此來支持負重的異常行走方式，若長期用這種步態行走，不僅會加快患者膝關節退行性病變還會帶來關節不穩等造成的疼痛，嚴重者會導致膝關節畸形，極大影響了患者的日常生活。目前對膝過伸的發病機制仍然存在爭議，以上治療在研究中被證明，可以一定程度恢復膝關節的本體感覺和糾正膝過伸現象。除此之外，神經功能性電刺激、斜坡訓練、運動想象法、肌內效貼等[43-46]都被證明能夠對腦卒中后膝過伸有一定的預防和糾正意義。

膝過伸的高發生率讓更多的人開始重視它，目前關于治療膝過伸的方法研究還較少，對已發表的研究也缺乏系統的評價與分析。現已知的大部分治療方法都只能改善膝過伸現象，若是想完全糾正，目前還比較困難。加之個體化差異太大，想要擺脫膝過伸現象，就需要做到適時預防，加強康復宣教，正確進行康復鍛煉。臨床上，更需要康復治療師做到早期發現并預防，制定合理且個性化的康復方案，降低腦卒中后患者發生膝過伸的風險。