透過“反”字論傷寒

孔夢琦，王寧

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000； 2.青島海慈醫療集團，山東 青島 266000

《傷寒論》中多條條文均提及了“反”字，在《古代漢語詞典》中，“反”的釋義有：方向相背，顛倒的；反倒，反而；違反，反對[1]。本文從“反”字入手，揭示其對《傷寒論》條文中病機、治法以及預后等方面的作用如下。

1 “反”之一字病機所在

1.1 突出癥狀，闡述病機《傷寒論》中包含“反”字條文者，大部分與癥狀相關，且“反”字之前多為各經病證中的普遍臨床癥狀，“反”字之后則為與六經普遍癥狀相矛盾的特殊癥狀，而這些“反”字之后的特殊癥狀往往揭示其病機?！秱摗返?4條言：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！盵2]此處，“反”字體現此時不應有汗出，但卻見汗出，可知項背強幾幾并非寒客筋脈肌肉所致，而是風邪客于太陽經脈，導致經氣不暢，津液輸布障礙，經脈肌肉失養所致，腠理疏松和(筋)肌肉收引并見，故用一“反”字?！秱摗返?3條言：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”太陽病八九日未愈，患者見發熱惡寒，熱多寒少，可知表邪仍在，且衛表郁閉輕，全身癥狀也幾乎沒有，疾病理應漸愈，面色當如常，但此時見面色發紅，并不是疾病將愈的征象，是由于表邪客于肌表，陽氣郁閉所致，且兼見身癢，應用桂枝麻黃各半湯小發其汗，暢達衛表。除此之外，部分包含“反”字的條文中，仲景直接在其后點出了病機，如《傷寒論》第283條言：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也；此屬少陰，法當咽痛而復吐利?！辈∪嗣}象陰陽俱緊，緊為有寒，應為無汗，且《傷寒論》第148條提到：“陰不得有汗?！笨芍緱l汗出是由于少陰虛寒內盛，虛陽外越，陽氣欲亡所致。《傷寒論》第196條言：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也?！标柮鞑±餆嵬?，蒸騰津液，理應多汗，但今卻反不見汗出，患者自覺皮膚發癢如蟲行之狀，可知是由于素體陽氣不足，無以化津，津液不充，致無汗。《傷寒論》第126條言：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸?！碧栃钏C普遍的癥狀為少腹滿，小便不利，且小便不利是由于水熱互結于膀胱，膀胱氣化不利所致；今小便反利，可見病不在膀胱，而在少腹，膀胱氣化功能未受影響，因而小便利，且少腹滿是由于瘀熱互結于少腹所致[3]。由此可見，仲景多用“反”字來突出后面的辨證關鍵[4]，以此來闡述病機。

1.2 反映脈象，提示病機在《傷寒論》帶有“反”字的條文中，除了描述癥狀以外，也有部分條文闡述脈象?！秱摗返?2條言：“病發熱頭疼，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方?！卑l熱頭痛多見于太陽表證，邪氣在表，此時脈象應浮，但本條脈反為沉脈，說明不僅表有邪，里更虛，當用四逆湯先解其里?！秱摗返?14條言：“陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也?！标柮鞑≈幸娮d語、潮熱，不大便多為腑實證，燥熱內結故見不大便，脈象也應為滑脈或疾脈；現見病者不大便，脈象反為微澀，從脈象上看毫無熱象，可知不大便不是由于燥熱內結所導致，而是由于里虛大腸無力傳導所致。《傷寒論》第363條言：“下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。”此條出現在厥陰病篇，厥陰病出現下利癥狀時脈象多為弱脈、沉弦脈或沉遲脈，現寸脈浮數，可知外有熱象，尺中澀可見陰血已虧，從而得知，便膿血是由于熱復太過，耗傷營陰血絡所致。由此可見，在有與“反”字相連的脈象條文中，“反”字所闡述的脈象反映該病關鍵病機。

2 “反”之一字指導治療

2.1 把握病機，選取治則《傷寒論》中，有多條條文提及了各經病證經醫“反”治后產生的系列變證，如《傷寒論》第34條言：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?太陽病初起，邪氣在表，應用汗法以祛在表之邪，反用下法，引邪內陷，產生諸多變證?！秱摗返?31條言：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸?！薄秱摗返?15條言：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血?！?脈象已提示熱甚，反用灸法會助長熱勢，出現津液損傷證候，甚則火熱旺盛灼傷血絡，導致出血。提示醫者在臨證中要把握疾病病機，選擇合理治法?！秱摗返?0條言：“本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。”已說明關于汗、下的先后順序，也提醒后世醫者一定要把握病機，根據表里證候的輕重緩急選取相應治則[5]。

2.2 準確辨證，指導用藥在《傷寒論》諸多指導用藥的條文中，有部分條文的用藥在“反”字之后?！秱摗返?9條言：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。”傷寒中風表證可見脈浮、汗出、惡寒，應予桂枝湯解肌，但本條除表證外還可見心煩、小便數、腳攣急，因此不單單為邪氣在表，更有陰液不足、不能滋養心神表現。治療上應復陽益陰，再解其外，而不能用桂枝湯單解其外，誤汗只能進一步加重病情，導致陰陽兩虛?！秱摗返?33條言：“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。”傷寒六七日，脈象為遲脈，說明疾病病性仍為寒證，未化熱入里、發生傳變，因此，治療上應以溫陽為主。醫者反用黃芩湯解其熱，進一步損傷機體陽氣，中陽虛衰，故腹中應冷且不欲飲食。

綜上所述，仲景在指導用藥的部分條文中，通過舉例采用與病性相反的藥物會出現的變證，提醒后世醫家一定要在辨證論治基礎上，根據病性選擇用藥。

3 “反”之一字道盡預后

《傷寒論》中，部分疾病的預后是從與疾病進程相矛盾的癥狀或脈象上判斷的?！秱摗返?87條言：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩下利，必自愈?！鄙訇幉∶}緊，主里虛寒證，且下利七八日，脈象也突然暴微欲絕，整體病情進展似乎不佳，但兩個“反”字之后為手足溫，脈緊緩解，可見陽氣已漸漸來復，心煩為正邪斗爭之象，故預后較好。《傷寒論》第292條言：“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。”少陰病本為里虛寒證，吐利說明陰寒內盛，若手足不逆冷且反而發熱者，說明陽氣尚存，故斷為不死，預后尚可。《傷寒論》第369條言：“傷寒下利，日十余行，脈反實者，死?！眰吕?，日十余行，可見下利癥狀已經非常嚴重，脈象應為沉弱或微細，此時陽氣應已下脫，甚至氣陰兩傷，不應見實脈，脈反實為胃氣衰敗之候，即《黃帝內經》所言之“真臟脈”，預后不佳[6]。

4 “反”之一字歧義自清

4.1 闡述過簡在《傷寒論》全文中，不乏因描述過簡而難以理解的條文，如《傷寒論》第301條言：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”少陰病初起應為里虛寒證，脈沉也說明了陽氣虛于內。由“發熱惡寒，發于陽，無熱惡寒，發于陰”可以看出，少陰病本證不應見發熱，且在本條中，僅以發熱與脈沉無法理解仲景用麻黃附子細辛湯之義，此時，“反”字就表現出了較大作用，既說明少陰病里虛寒證不應見發熱，又說明本條病機不單是少陰里虛寒，還兼有外感，且處于少陰病初期階段，陽虛不甚。由此可見，“反”字在理解條文含義方面具有重要作用。

4.2 明辨爭議由于整理者見解不同及版本的更迭，《傷寒論》中有諸多條文含義至今仍具有爭議，如《傷寒論》第182條言：“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！焙蟠t家多將其解讀為白虎湯、承氣湯證的臨床表現之一，但里熱蒸騰時當見惡熱，仲景為何要提及“不惡寒反惡熱”，可見此條中惡熱并不是里熱導致，而為內有寒邪?！秱摗返?20條言：“太陽病當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱”，第121條言：“但太陽病當惡寒，今反不惡寒”，第317條言：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒?！敝倬胺磸吞峒霸谔柌∨c少陰病中也可見不惡寒，可見，不惡寒的病機不單單是里熱盛。陽明中寒、格熱于外，故見不惡寒而反惡熱。因此“反”字在理解具有爭議性的條文中不僅起到畫龍點睛的重要作用，也突出了從普遍到特殊的辨證論治思維。

5 小結

縱觀《傷寒論》全文，這些“反”字的出現能夠在學習條文的過程中更加精準、快速地掌握病機，理解條文的含義；更好地解讀、理解描述過簡以及爭議性條文，并且能加深對于特殊癥狀的印象；培養辨證論治的臨床診療思維，更加精準地選擇治法及用藥，同時也對疾病的預后有了更加充分的認知。但在臨床實踐過程中，不能單單著眼于“反”字之后的特異性癥狀，更要分辨出整體病情是否符合“反”字之前的普遍癥狀，從而培養從普遍到特殊的臨床思維能力。