基于婦人產后體質特點探討竹葉湯方證*

王獻，劉英蓮，謝毅強，李凱

海南醫學院中醫學院，海南 ?？?571199

竹葉湯見于《金匱要略·婦人產后病脈證》中，原文記載為：“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！敝袢~湯的主治病證為產后中風，但關于“發熱，面正赤，喘”等癥的病機，目前存在較大爭議，現行教材認為，面赤氣喘乃虛陽上越之象。另有部分學者認為，發熱，面正赤當為外感風邪，閉郁經氣，郁而化熱所致?？梢姡瑢τ谥袢~湯證病機的認識，最基本的表里寒熱虛實屬性尚未明晰。筆者基于婦人產后體質特點，探討竹葉湯病機及方義如下。

1 竹葉湯證病機非虛陽上越

現行教材[1-2]認為，竹葉湯證病機為產后中風兼陽虛，筆者認為，此病機與竹葉湯用藥特點不符。竹葉湯藥物組成為：竹葉一把，葛根三兩，防風，桔梗，桂枝，人參，甘草各一兩，附子一枚(炮)，大棗十五枚，生姜五兩，用藥體現了溫里與解表并行的治法，該治法不適于虛陽上越的病機。虛陽上越是陽虛較重之證，《傷寒論》通脈四逆湯為虛陽上越證代表方劑。梁志清[3-4]指出，虛陽上越兼表證應先救里，治療當用四逆湯?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》言：“病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里?！睂τ诶镪柼撦^重者，張仲景以救里為先。竹葉湯方后注：“溫覆使汗出”，在虛陽外越之時，強發其汗實為不宜?；谏鲜鲈?，筆者認為，“發熱，面正赤，喘”的病機非虛陽上越。

針對虛陽上越之證，張仲景避用辛散之品?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“青龍湯下已，多唾口燥……氣從小腹上沖胸咽……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”使用小青龍湯后，辛散太過，引動沖氣，用茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。竹葉湯中葛根、防風、桔梗、桂枝、生姜均具辛散作用，且生姜五兩，諸藥合用，若虛陽上越，則會擾動腎氣，引動沖氣。若病機為虛陽上越，當用咸寒之品引陽入陰，竹葉湯中竹葉、葛根均為辛涼之品，并無引陽入陰的作用。

部分醫家亦認識到竹葉湯證病機為虛陽上越的觀點欠妥，提出發熱，面正赤等熱象當為外感所致。唐瑛等[5]認為，竹葉湯證病機為感受風邪，營衛閉阻，陽氣不得宣達。崔珈銘等[6]認為，竹葉湯證中“發熱，面正赤，氣喘”病機并非是虛陽上越，是外感風邪閉郁不得發散所致?！督饏T要略心典》[7]認為：“竹葉、葛根、桂枝、防風、桔梗解外之風熱?！睆耐飧械慕嵌确治霾C，與竹葉湯解表、溫里的處方配伍相符，但未能完全闡明竹葉湯所針對的病機要點。

2 婦人產后體質特點及竹葉湯方義

2.1 婦人產后體質特點《金匱要略·婦人產后病脈證》言：“新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒。”曠惠桃[8]從婦人產后百脈空虛，推測竹葉湯證病機為氣血耗傷，正氣不足，外邪侵襲。戴慧芬[9]認為，竹葉湯是“產后里虛而兼風邪的證治”。產后中風有兩個特點：①易病痙：產后亡血，復加外感傷津，易致筋失所養，發為痙??；②易陽虛：產后亡血復汗，陰液已傷，氣隨津脫，陽氣亦傷。

產后正氣虧虛，但局部陽明經氣血旺盛。產后氣血聚于陽明，注于乳房，化生乳汁，故產后氣血雖尚未恢復，但乳汁已下。氣血聚于陽明，經氣旺盛，一旦受邪，極易化熱，正如《傷寒論》第184條所言：“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳?！备邔W山[10]在《高注金匱要略》中言：“前條為風邪單在太陽經表，其陽明胃腑，雖自虛寒，而風邪未傳入之候，故主陽旦湯，以解太陽之風……因其人之陽氣本自虛寒，故風從太陽中入，即乘虛而傳陽明之經腑”。張再良[11]認為：“面正赤，邪入陽明之經，而陽明之熱上壅”。產后陽明熱盛還有易于郁結的特點，易引起乳汁不暢，堵塞乳腺，等。

2.2 竹葉湯方義竹葉湯證病機之一為陽虛中風，且易致痙。針對陽虛，用人參、附子，該藥對出自《傷寒論》附子湯，具有溫補少陰陽氣的功效?！秱摗分校栔酗L證用桂枝湯加減治療，產后中風之證，在桂枝湯的基礎上去芍藥，加桔梗利肺氣，加葛根升津防痙，防風解表防痙。程林[12]《金匱要略直解》言：“今證中未至背反張，而發熱面赤頭痛，亦風痙之漸”，國醫大師李今庸[13]言：“風為陽邪，不解即變為熱，熱甚則灼筋而成痙”。提示產后中風防痙的重要性。病機之二為陽明熱盛，且易郁結。陽明熱盛，故有“發熱，面正赤”等熱象。竹葉湯中竹葉為君藥，《本草經疏》言：“陽明客熱，則胸中生痰，痰熱壅滯，則咳逆上氣。竹葉辛寒能解陽明之熱結，則痰自消，氣自下，而咳逆止矣。仲景治傷寒發熱大渴，有竹葉石膏湯，無非假其辛寒散陽明之邪熱也。”論述了竹葉清陽明之熱的功效。產后正虛外感的癥狀易被重視，陽明熱盛癥狀易被忽視，方中葛根亦為清陽明熱之藥。產后陽明經氣血易郁結，故產后清陽明熱當注意經脈氣血之流通。竹葉湯用桂枝湯去白芍，當為白芍陰柔，不利于氣血流通之義?！秱摗返?1條言：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”竹葉湯加大了生姜用量，以促氣流通，防止痹結。有醫家[14]報道，竹葉湯可治療產后缺乳，患者產后感受風寒，乳汁明顯減少，用下乳涌泉散三劑未效，改用竹葉湯，乳汁充足。

3 小結

綜上所述，婦人產后具有氣血虧虛，局部陽明經氣血旺盛的體質特點，竹葉湯證病機為陽虛中風，且易致痙，陽明熱盛，且易郁結，竹葉湯組方特點與此病機相符。