從脾胃失調論治多囊卵巢綜合征*

王春紅，吳曉婷，王雪怡，李若晨，趙文杰，付鈺瑩，杜小利

1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004； 2.寧夏醫科大學中醫藥現代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡婦女最典型、最常見的內分泌疾病，發生率約占育齡女性的6%～10%[1]，且發病率呈逐年上升趨勢。PCOS的主要臨床表現為月經不調，甚至閉經、肥胖、不孕、多毛、痤瘡，主要特征為雄性激素分泌過多、卵巢多囊樣改變并伴排卵功能障礙、胰島素抵抗[2-3]。PCOS也是導致婦女排卵障礙性不孕的最常見原因。約90%的PCOS患者伴有不孕，排卵障礙性不孕婦女中有70%是由PCOS引起[4]，嚴重影響人們的生理及心理健康。中醫學并無PCOS的相關記載，而是根據臨床表現將其歸屬于“不孕癥”“月經后期”“閉經”“癥瘕”等范疇[5]。中醫認為，PCOS的病因病機為腎虛為本，治療多以補腎為主，鮮從脾胃論治。筆者認為，脾胃失調是引發PCOS的重要病因病機，主要從以下幾個方面詳細論述。

1 脾胃與胞宮之關聯

沖脈、任脈、督脈三脈皆起于胞中，出于會陰，有“一源三岐”之稱。其中，沖脈更是與胃同有“五臟六腑之海”的稱謂。這與氣血津液的來源以及輸布有很大關聯。因為沖脈溝通上下內外，通行全身，還有“十二經之海”“經絡之海”之稱。正如張景岳曰：“水谷之海者，言水谷盛貯于此，營衛由之化生也；血海者，言受納諸經之灌注，精血于此而蓄藏也。”這也充分說明了胃與沖脈的聯系以及各自的特點。任脈起于胞中，行于腹部正中，主調節陰經氣血，為“陰脈之海”，主胞胎，胞胎需要氣血濡養，而氣血又為脾胃所化生。此外，任脈的循行路線中與脾胃兩經會合于多個腧穴，又由于足陽明胃經與足太陰脾經相表里，互根互用，這都與血的生化有關。脾胃功能受損，氣血生化不足，則沖任血虛導致月經停閉，從而導致不孕等。這都充分說明了沖脈、任脈二脈與脾胃密切相關，古代更是有“沖任隸屬于陽明”[6]的說法。督脈行于背部正中，主要調節陽經氣血，被稱為“陽脈之海”。又任脈、督脈亦為一家，密不可分，而且與脾胃關系密切。脾升胃降，而在經脈上，督升任降；脾胃陰陽為中，灌養周身，而任督二脈亦所屬陰陽為中線，灌十二經之氣，而脾胃屬后天，任督屬先天，可見任督與脾胃關系密切。帶脈雖不起于胞宮，但為沖脈、任脈、督脈三脈之源，而帶脈亦與脾胃關系密切，其繞身一周，環行腰腹，主孕育，而腰臍經脈之氣是否通利是由脾胃氣血是否充盈所決定。又因脾胃中樞氣機升降正常、脾胃健運，統攝有序，則能調節一身陰陽脈氣的平衡協調，沖任亦得固。《素問·五臟別論》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”《醫學啟源》曰：“脾者，土也…… 消磨五谷，寄在胸中，養于四旁。”脾胃得養，則五臟六腑皆得以濡養，并為胞宮之經、孕提供物質基礎。

2 脾胃與PCOS的病理聯系

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[7]中云：“元氣之充足，皆脾胃之氣所無傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也。”元氣有推動、溫煦、防御、固攝、激發和蒸騰的作用，元氣的盛衰實則是生命的盛衰，在人的發育發展中起著不可替代的作用。元氣的是否充盈亦與脾胃相關，若脾胃虛弱，則元氣亦不充，繼而導致諸病的發生。更有內傷脾胃，百病由生的內傷學說。因此，脾胃盛衰是疾病發生與否的重要因素之一。“諸濕腫滿，皆屬于脾 ”[8]，臨床上超過50%的PCOS患者表現為肥胖，辨證分型屬痰濕證，素有“肥人多濕”“肥人多痰”之說[9]。如《傅青主女科·種子篇》[10]云：“婦人素體肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰濕內生，流注沖任胞脈；或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。”脾主運化水濕，若脾失健運，則水濕內停，聚化成痰，故又稱脾為生痰之源。《辨證錄·受妊門》[11]中亦云：“婦人身體肥胖，痰多，不能受孕，濕盛之故耳。”這也符合中醫的整體觀念，如果脾胃虛，無法稟受，則其余臟腑以及經絡皆受影響，反之，皆可榮，可謂是一榮俱榮，一損俱損。

3 脾胃失調所致PCOS的病機特點

脾主運化，主水，主統血，為氣血生化之源，亦被謂之后天之本。脾的強弱，與后天體質、防御能力密切相關，其功能正常與否亦可直接影響其他臟腑的功能。當今社會經濟快速發展，而人們的精神及心理壓力不斷增加，導致過憂過勞過思，加之嗜食肥甘厚膩，暴飲暴食，作息無規律，皆可損傷脾胃，從而導致脾氣虛弱，運化失司，水谷精微不能遍布全身，反化為飲，聚而成痰，痰飲屬于陰邪，損傷陽氣，黏滯纏綿復雜，阻滯脈絡，氣血運行不暢，沖任二脈不利，導致經水難下、阻塞瘀閉，繼而閉而不行或難以受精成孕，故發此病。脾胃為后天之本，脾胃失調日久必連及于腎，導致脾腎虧虛，而脾腎虧虛，又可導致痰濕內生，從而引發一系列癥狀。又土虛則木乘，氣機受阻不暢，進一步形成血瘀，三者成惡性循環，故治療以健脾運脾為基礎，佐以補腎疏肝、化痰祛濕[12]。

4 古代醫家對脾胃失調所致PCOS的認識

《傅青主女科·種子篇》云：“肥胖之濕實非外邪乃脾土之內病也……治之法必須以瀉水化痰為主，然徒泄水化痰，而不急補脾胃之氣，則陽氣不旺、濕痰不去……方用加味補中益氣湯。”傅山[13]認為，痰濕引起的不孕，主要原因在于脾氣虛弱，加味補中益氣湯即補中益氣湯與二陳湯的合用。前者補氣健脾，脾氣得以充，痰亦無以生，實為斷生痰之源；后者化已成之痰，兩方相合，健脾祛濕化痰以達到助孕之功效。明代醫家武之望尤為重視調理脾胃之氣在女子受孕過程中的作用[14]，培補元氣、甘溫健脾以除痰濕治療不孕。在遣方用藥方面重用白術、陳皮、半夏、香附的化痰行氣之品。朱丹溪認為，肥胖不孕是由于痰濕阻塞胞宮，經水不調，治療宜燥濕化痰，正如《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，咨于酒食之人，經血不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”《景岳全書》云：“調經之要，貴在補脾胃以滋血之源，養腎氣以安血之室。”脾腎兩虛腎陽虛者應溫腎助陽、健脾益氣，選用溫土毓麟湯加減以健脾溫腎，藥用巴戟天、覆盆子、白術、人參、山藥等[15]；脾腎兩虛腎陽虛者應補腎滋陰、健脾養血選用左歸丸和四君子湯加減，藥用熟地黃、山茱萸、山藥、黨參、白術等[16]。綜上所述，各歷代醫家對于不孕的認識，尤其是肥人不孕，與脾氣失司、痰濕蘊脾有很大的關聯，在治療上也多健脾祛濕化痰。

5 現代醫者對脾胃失調所致PCOS的用藥思路

張秀芹[17]認為，腎為先天之本，而其必須依賴脾運化水谷精微的補充才能發揮其功能，即所謂后天補先天，只有谷氣上升，脾胃升發，元氣才能充足為受孕創造必要的條件，臨證時選用炙黃芪、人參、白術、茯苓、當歸、陳皮、山藥等治療卵巢性不孕19例，治愈率為78.94%。侯麗輝認為，PCOS主要以脾腎肝三臟虧虛為本，痰濕為標，治以補腎健脾、疏肝調經，方用自擬補腎化痰方，主要藥物組成為：黃芪、熟地黃、茯苓、蒼術、半夏、陳皮、丹參等[18]。王國華認為，肥胖型PCOS本質為脾虛痰濕，治療上應側重健脾化痰除濕，常用的藥物如茯苓、陳皮、生薏米、白扁豆、砂仁、山藥等[19]。張宇[20]認為，脾統血功能失常，氣血生化不足，月經不調，亦不能受孕，故在治療不孕癥時，常常以“固沖任、調氣血”為治則，方用人參歸脾丸，補心肝脾之虛，調沖任氣血之行。曲淑艷等[21]認為，PCOS與痰濕有關，臨證時宜以健脾燥濕化痰為治療大法，選用益坤丸臨床治療60例，有效率為90%。賈金英[22]、李成剛等[23]在臨床上使用加味補中益氣湯治療PCOS，可取得滿意療效。可見，補脾祛濕化痰法在治療不孕癥中有著重要的作用，祛除痰濕之邪，沖任二脈功能得以恢復正常，故可攝精成孕。

6 導師杜小利教授之臨證經驗

筆者常跟診導師杜小利教授，杜教授認為在治療PCOS中，萬不可離開脾胃，治以健脾運脾為主，佐以補腎疏肝、化痰祛濕。方用蒼附導痰丸加減，配伍黃芪扶正利水，莪術、益母草、桃仁、紅花、懷牛膝活血化瘀，當歸、丹參、三棱、莪術、桃仁、紅花、牛膝活血調經，枸杞子、熟地黃、蛇床子、淫羊藿益沖任，膽南星、白芥子兼顧痰濕，調理沖任；排卵期加益母草、穿山甲等促卵子排出，菟絲子、杜仲、桑寄生、川續斷等補益肝腎助孕。

7 結語

PCOS作為當今社會常見內分泌病、生殖病、疑難多發病之一[24-25]，不僅對女性身體健康造成創傷，還直接危害女性心理健康，嚴重降低了女性的生活質量。臨床上治療PCOS大多從腎論治，溫補腎陽或滋補腎陰，鮮從脾胃論治。

筆者認為，不論是青春期，還是絕經期，脾胃為后天之本，氣血生化之源，二者調暢人體氣機之中樞，升清降濁，其功能失常與PCOS的發生發展密切相關。脾胃失調所致PCOS不孕的病機為脾胃虛弱或飲食不節傷及脾胃，導致脾陽不振，無力運化水濕，濕而成痰，痰濕壅盛，可見形體肥胖；痰濕下注，沖任失調，血海運行受阻則經行不暢、月經后期或閉經；濕濁停滯，閉塞經絡，胞宮受阻，故而不孕。另外，筆者結合古今醫家用藥規律發現，許多醫家治療多囊卵巢不孕，大多選用與脾虛痰濕有關的藥物，無論補腎，還是疏肝活血，都有健脾祛濕化痰藥物的應用，常用的健脾運脾藥物有黃芪、黨參補中益氣，茯苓、白術健脾祛濕、半夏除濕化痰等。總之，痰濕是PCOS的重要病理因素，而脾胃又是痰濕之源，因此，調理脾胃對治療PCOS切實可行，具有重要的臨床指導意義。