從肝脾論治便秘*

陳強，霍黎生，蘇平，嚴寧娟

1.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710004； 2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102

便秘一證，證候多樣，大便干燥或排便努責、難以排出或便后不盡，肛門下墜憋脹。大腸者傳導之官，傳化物而不藏，除了氣機升降、津液濡潤，血瘀與腸腑糟粕傳化亦是密切相關。血留腸道，搏結成塊，阻滯腸道傳化之機，大便因而不通。瘀乃離經之血，多伴血虛津虧，虛則腸腑失于濡潤，糟粕難以排出。由瘀致秘的病機核心在于氣滯血瘀、血瘀血虛、血瘀津虧。依據辨證，由于血乃脾胃運化水谷精微而成，《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”故治血者，治脾為主。肝藏血，有疏泄、調節血液之功，“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之[1]。”由瘀致秘多從肝脾論治。

1 溯源仲景，肝脾論治

《傷寒論》中關于由瘀致秘的論述多見于膀胱蓄血證、熱入血室等。膀胱蓄血證多伴大便燥結，如桃核承氣湯證 “少腹急結”，抵當湯證“屎雖鞕，大便反易，其色必黑者”“至六七日，不大便者，有瘀血”，此類便秘具有里實熱的證候特點，多見大便艱澀、腹部脹滿、疼痛、口干欲飲以及情志異常，屬于陽明病類方證[2]。瘀停少陽則氣化、樞機開闔失常，大便閉塞不通，如“產婦喜汗出者……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”。《傷寒論》第144 條曰：“婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。”《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞭，脈細者，此為陽微結……可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”小柴胡湯既可治熱入血室，亦可治療便秘，病位可在氣分亦可在血分，病機可為“血必結”亦可為“陽微結”，異病同治的核心在于小柴胡湯調和三焦樞機，恢復三焦氣化及血運。《傷寒論》第230條曰：“陽明病，脅下鞭滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”三焦氣機暢達，陽郁得疏，血不結滯，腸道濡潤，糟粕如常排出。桂枝加大黃湯證并未明言由瘀致秘，但從“大實痛”及相關的遣方變化，太陰脾虛夾瘀或伴積滯亦可致秘[3]。

厥陰與少陽互為表里，少陽病里虛寒甚者則為厥陰病，以寒熱錯雜為證候特點。《金匱要略·婦人雜病脈證》曰：“病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿……”此處“下利”可為經血淋漓不盡，而葛根芩連湯證亦有“下利”，初步揣測溫經湯證“下利”也可能為排便不盡。此外溫經湯由吳茱萸湯、芎歸膠艾湯、當歸芍藥散、麥門冬湯、大建中湯合方而成，方證病機在于三陰樞機不利，脾胃虛寒，水谷運化無力，氣血乏源，以致血虛，因虛致瘀，由瘀生熱。血虛血瘀，腸腑失于濡潤，兼之脾胃陽虛，升降乏力，以致排便不盡、肛門下墜后重。

2 六經為綱，審因而變

由瘀致秘病位多在陽明、太陰、少陽、厥陰，盡管對于六經實質仍有爭議，但確有六經臟腑經絡客觀存在的論述[4]，初步推斷由瘀致秘多從肝脾論治，同時依據病機演變，癥狀變化、病因等化裁經方。由于瘀與氣、血、津液運行相關且相互影響，宜考慮氣滯、血虛、津枯、痰濕等病理因素，并形成了善用風藥、兼顧氣虛，活血利水、化痰祛瘀，補血活血、慎用攻伐等用藥特點。

2.1 善用風藥、兼顧氣虛血瘀可致氣滯，血瘀既是病理產物，亦是致病之因，瘀血停留，阻塞脈道，氣機運行失常。“舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機”[1]。血瘀亦稱為“血結”，如“治飲食勞倦，大便秘澀，或干燥閉塞不通，全不思食，乃風結、血結，皆能閉塞也，潤燥、和血、疏風，自然通利也。”[5]和血疏風、行氣化瘀不離風藥，而風藥性味辛散，善行走竄，疏風開竅，疏肝散結。風藥可升降中焦氣機，亦可動胃腸呆滯之氣機[6]。如柴胡、升麻“皆達太陽之氣，從中土以上升，柴胡從中土而達太陽之標陽，升麻兼啟太陽之寒水[7]”。柴胡證以“心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣”為主，且功效與劑量密切相關，如大柴胡湯、小柴胡湯中用量最大，達半斤，有蕩滌腸胃邪氣之效，而疏肝解郁、升舉清陽時輕用，往往8 g即可奏效。同時“久病必虛，久病兼瘀”，常法治療有效，久則效果漸差，甚至無效，多由久病氣血虛弱，有形之血不能速生，多伍以益氣類方藥，并以桃仁、當歸、赤芍、木香、枳殼等氣分藥加入益氣養血，潤燥生津之劑中[8]。

2.2 活血利水、化痰祛瘀血水同源，血瘀化水，津液運化失常，腸道失于濡潤，津枯便閉，“瘀血化水，亦發水腫，是血病兼水也[1]。”故由瘀致秘須兼顧養陰、利水，如《清代名醫醫案精華》記載：“津枯不澤，飲食少，大便難，形瘦脈澀，未可概與通下。宜以養液順氣之劑治之，方以生地黃、當歸、桃仁、紅花、枳殼、麻仁、甘草、杏仁。”[9]養陰亦可滋補肺肝，如 “大便燥艱常秘，此老年血枯，內燥風生，由春升上僭，下失滋養。昔喻氏上燥治肺，下燥治肝。”[9]同時病程日久，津血耗傷，兼有血瘀，應扶正祛瘀。《傅青主醫學》曰：“人有病后大便秘者，方用：熟地、元參、當歸各一兩，川芎五錢，桃仁十粒，紅花、大黃各三錢，火麻仁一錢，蜂蜜半杯，水煎服。”[10]當歸補血活血，通便時須重用，一般20～30 g。養陰多用地黃，但熟地黃偏于補腎，生地黃偏于養陰，津虧便秘多用生地黃，可用至 30～60 g[8]。活血利水通便首推芍藥，如《神農本草經·卷中》謂：“芍藥，氣味苦平……寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”《名醫別錄》載芍藥：“通順血脈，緩中，利膀胱，大小腸。”芍藥甘草湯[11]、桂枝加芍藥湯均可治療血水互結類便秘[12]，芍藥用量多在 24～60 g[11]。痰熱壅盛者可酌加瓜蔞仁滌痰養陰，潤腸通便，或合小陷胸湯。痰飲較甚者，遵“病痰飲者，當以溫藥和之”，重用生白術健脾化飲，或合以去桂加術湯、苓歸術甘湯、枳術丸溫化寒飲，潤腸通便。

2.3 補血活血、慎用攻伐血瘀兼血虛，血虛則腸腑失于濡潤，《金匱要略·婦人產后病脈證并治》謂：“新產婦人有三病……大便難。”《萬病回春·大便閉》云：“虛弱并產婦及失血大便不通者，血虛而閉也。”四物湯補血和血，亦可通便，《血證論》云：“失血家血虛便秘，尤其應得，四物湯加麻仁主之。血燥者加桃仁、川軍，氣燥者加杏仁、枳殼，風燥者加皂角、白芷、防風，火燥者宜加枳殼、厚樸、大黃、芒硝。”[1]虛則補之，補血活血，潤燥通便，并且多配伍以富含油脂的仁類藥物，潤燥滑腸，亦不傷正。桃仁可破血逐瘀，亦可潤腸通便，與杏仁并用，一氣一血，常作為潤腸通便的對藥[13]。

3 病案舉隅

3.1 病案1陳某，女，27歲，2020年7月11日初診。因大便排出困難就診。現癥見：大便質地較干燥，呈塊狀，2～3 d 1行，腹不脹，小便通暢，面色暗淡，可見色素沉著，汗出正常，口中和，偶心煩、神疲，寐差，納可，舌淡嫩，苔薄白，脈弦細。結合舌脈初步考慮便秘，證屬血瘀兼血虛，予以補血活血、潤腸通便，方選四物湯加減，具體方藥組成：當歸 20 g，白芍15 g，熟地黃25 g，川芎10 g，桃仁10 g，桂枝6 g，牡丹皮 10 g，梔子10 g，郁金10 g，火麻仁 20 g。4劑，每日1劑，每劑水煎400 mL，早晚餐后分服。

2020年7月16日二診：睡眠較前改善，偶有心煩燥熱，大便質軟成形，每日1行，腹部時有脹滿，舌淡嫩苔薄白，脈弦細。結合舌脈仍考慮便秘，證屬血瘀兼血虛，予以補血活血、潤腸通便，上方去桂枝，加枳殼寬中行氣，生白術健脾，荷葉升舉清陽，即四物湯合枳術丸加減，方藥如下：當歸20 g，白芍 15 g，熟地黃25 g，川芎10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，郁金10 g，火麻仁20 g，枳殼10 g，生白術30 g，荷葉 10 g。4劑，每日1劑，每劑水煎400 mL，早晚餐后分服。未見就診，隨訪便秘已治愈。

按語：汗出正常即無表證，“口中和，心煩”乃里有虛熱，并非陽明實熱，“面色暗淡，可見色素沉著”乃血瘀所致，正如“內有干血，肌膚甲錯”。舌質淡嫩，并無瘀斑，望診在血瘀的診斷方面尤為關鍵。血瘀血虛，寒熱錯雜互見，宜補血活血，方選四物湯，由于血虛血瘀化熱，輔以牡丹皮、梔子、郁金清瀉虛熱，且郁金有潤腸通便之效，配伍以桃仁活血化瘀，潤腸通便。腹脹乃脾虛氣滯，合以枳術丸健脾理氣，氣行則血活。

3.2 病案2夏某，女，55歲，2020年8月10日初診。患者訴平日大便排出費力，每次排便約10 min，大便質地黏滯，有排便不盡，胸脅脘腹部脹滿，無明顯惡心、嘔吐感，晨起口氣較重，時有口干口苦，面色晦暗，納可，寐可。舌淡紅苔薄黃，脈弦細滑。結合舌脈，初步考慮少陽瘀血兼濕熱，予以和解少陽、活血化瘀、健脾利濕，方選小柴胡湯合枳術丸加減，具體藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，生姜10 g，桃仁10 g，當歸20 g，白芍20 g，牡丹皮 10 g，瓜蔞仁 20 g，白術20 g，枳殼10 g，荷葉10 g。6劑，每日1劑，每劑水煎400 mL，早晚餐后分服。二診：諸癥均明顯緩解，繼以小柴胡湯合枳術丸加減。

按語：“胸脅脹滿，口干口苦”乃典型的少陽證候，腹脹乃太陰病脾虛不能運化，大便黏滯，排便不爽乃濕滯，面色晦暗乃瘀所致。本證病位在少陽，具有濕瘀互結的特點，當和解少陽、活血化瘀、健脾利濕。小柴胡湯和解少陽、調和肝脾，因黨參、大棗有助濕之弊，遂去之，合以枳術丸健脾化飲利濕，升舉清陽；桃仁活血化瘀，潤腸通便；當歸補血活血、潤腸通便；白芍“利膀胱，大小腸”；牡丹皮清虛熱；瓜蔞仁滌痰化濕通便。

4 結語

臨證中由瘀致秘多見于女性，《臨證指南醫案》謂：“女子以肝為先天”，可見此論不囿于經、帶、胎、產，便秘亦在其中，葉天士雖未明確提出由瘀致秘應從肝脾論治，但從 “大便干堅若彈丸……已經胃逆為病，加以嗔怒，其肝木之氣，貫膈犯胃，斯病加劇[9]”亦可管窺一二。同時由瘀致秘的證候并未出現典型疼痛、出血，而“舌苔暗淡、面色晦暗、經遲或夾瘀血”較為常見，所以瘀證辨證不應過于拘泥，既要見微知著亦要整體分析，切不可一葉障目，見瘀僅治瘀。應以六經辨證為主線，辨明病位病性以及方證，次則兼顧病因辨證。由于由瘀致秘的證候具有寒熱、虛實錯雜的特點，所以病位多在半表半里，故從肝脾[14]論治乃常法。由于瘀阻化機，痰飲、氣滯隨之而成，邪祛則正安，故在方證對應的基礎上，應結合病因辨證化裁加減主方，甚至不用瀉下通腑藥物亦可獲效。