從肺腸同治探討宣白承氣湯臨床應用*

王潤兮，謝忠禮

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

宣白承氣湯出自吳鞠通《溫病條辨》卷二：“陽明溫病，下之不通，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”宣白承氣湯作為吳鞠通肺熱移腸的經典方，配伍精當，按照《黃帝內經》肺與大腸相表里的原則，對肺氣不降，腑氣不通的患者，“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結”，宣上達下，使邪無所留。其組成為：生石膏(五錢)，生大黃(三錢)，杏仁粉(二錢)，栝蔞皮(一錢五分)。

肺，五色屬白，主宣發肅降，宣白即是宣發肺氣；承氣，為承順腑氣，此方具有清肺定喘，瀉熱通便之功。中醫學認為，肺與大腸相表里，腑氣的通降有賴于肺氣的肅降，痰熱內蘊，肺氣不降，則變證叢生。因此，本方用杏仁粉宣肺止咳，石膏清泄肺熱，一宣一降，使氣機得暢；生大黃瀉熱通便，瓜蔞皮潤肺化痰，一潤一瀉，則痰祛熱清。臨床常用于潮熱便秘、痰涎壅滯、喘促不寧，苔黃燥或黃滑，脈右寸實大等證。《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之府”，《靈樞·經絡》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸。”肺與大腸一陽一陰，一臟一腑，通過全身經絡相連，探討如下。

1 肺腸同治理論

肺腸同治理論包括氣機調暢，水液代謝及經絡相連。《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。無出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣機的運轉是生命存在的物質基礎。在人體中，肺主宣發肅降，溝通自然界清氣和體內濁氣；大腸主傳導，排出體內糟粕；而脾胃處于中焦，是氣機斡旋樞紐，當三者氣機不調，則會產生各種病證。水液代謝方面，肺喜潤惡燥，主通調水道，主司精微物質的輸布。《素問· 經脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈。”大腸主津，傳送糟粕，吸收水分。《素靈微蘊·卷四》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”肺氣的輸布影響腸道的潤燥，痰飲亦可形成于腸道，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲。”肺主皮毛，宣發肅降不及則精微不化，煉液成痰，停于腸間。因此，使用開上達下的方法使邪有出路，痰飲從大腸而走。

《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈……下絡大腸，還循胃口，上隔屬肺”“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡肺，下隔，屬大腸”。肺和大腸除臟腑相關外，還經絡表里相連。《靈樞·經脈》曰：“手太陰之別，名曰列缺……取之去腕半寸，別走陽明也” “手陽明之別，名曰偏歷，去腕三寸，別入太陰”。表明肺與大腸不僅通過經脈相連，還通過絡脈與經別分別加強體表與體內的聯系。兩者在經絡上的連屬關系表現為腑氣不通則上氣為喘，正如《傷寒論》所言：“腹滿而喘”“喘冒不能平臥”。

2 臨床應用

作為肺腸同治的代表方，宣白承氣湯證病機為痰熱交阻，腑氣不通，其化裁不僅可用于肺部急危重癥，還可用于腸道功能障礙以及全身性感染疾病。

2.1 肺部疾病

2.1.1 重癥肺炎《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，《素問·病能論》中有“肺者臟之蓋也”的論述，故肺為華蓋，丹波元簡在《靈樞識》中提出：“肺水之上源”，《溫熱論》言：“溫邪上受，首先犯肺”。肺合皮毛，在竅為鼻，最易感受外邪而致肺失宣降，氣機不暢，從而產生一系列肺系疾病。

肺炎屬中醫“肺炎喘嗽、風溫肺熱”范疇，其發病內在因素為正氣虧虛，外在條件為外邪侵襲，病機特點為痰、熱、毒、瘀、虛[1]。主要表現為痰熱壅肺證，癥狀為咳嗽、氣喘、胸悶、發熱等。肺炎患者發生嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭時需接受通氣支持處理，發生低血壓、休克時，可判定為重癥肺炎[2]。

于芳杰[3]探討宣白承氣湯對老年肺炎痰熱壅肺證的療效及炎性因子的影響，發現宣白承氣湯能有效緩解癥狀，在通暢腑氣的同時，降低中醫證候積分及炎性因子水平。蔡海榮等[4]觀察宣白承氣湯治療重癥肺炎的臨床療效，比較癥狀緩解時間、中醫證候積分、炎性因子等，發現宣白承氣湯可以抑制重癥肺炎患者炎性因子，改善癥狀和預后。李志尚等[5]觀察宣白承氣湯加味治療重癥肺炎的臨床療效，發現宣白承氣湯可以提高臨床療效，改善癥狀，抑制炎癥反應，提高機體免疫功能。

肺系疾病在急性發作期多表現為濕熱熏蒸，熱邪偏重之證，進而出現熱毒閉肺證，當宣肺平喘，通腑瀉熱，肺腸合治[6]。宣白承氣湯能夠通調一身之氣，升清降濁，給邪以出路。

2.1.2 新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)病機為疫毒外侵，正氣虧虛，肺臟受邪，漸及他臟[7]，極期應使用宣白承氣湯宣肺散結，通腑瀉熱[8-9]。

董陳潁等[10]通過網絡藥理學，分析宣白承氣湯在新冠肺炎中的作用靶點及信號通路，結果顯示，抗炎可能是宣白承氣湯主要的作用機制。鄭榕等[11]提出，肺和大腸之間存在免疫聯系，呼吸道和消化道黏膜免疫細胞的通過遷徙，溝通肺與大腸，激活淋巴細胞免疫，這與宣白承氣湯肺腸同治的理論契合。

范天田等[12]發現，新冠肺炎診療方案中，宣白承氣湯出現20次，其中藥對石膏、杏仁共出現104次，石膏、大黃共出現74次。劉毓菲等[13]認為，新冠肺炎屬于中醫“溫病”范疇，應治以宣肺祛濕，通腑瀉熱，兼顧扶正，與宣白承氣湯方義一致。王遙等[14]認為，肺腸合治體現了治療疫病時“有邪必逐，除寇務盡”的思想，概括了“汗”“下”“清”“消”之法。唐凌等[15]發現，新冠肺炎患者急性期出現呼吸窘迫時，可并發腹脹、泄瀉等腸道疾病，糞便中也可檢測出核酸，提示肺、腸在生理上具有聯系。

2.1.3 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)具有持續性呼吸系統癥狀和氣流受限特征，可分為急性加重期和慢性緩解期。鐘相根等[16]認為，宣白承氣湯承順胃氣、宣肺的生物學機制與調節肺組織氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、氣道重構、炎癥反應、神經肽分泌等密切相關，為揭示宣白承氣湯承順胃氣以宣肺的機制提供了實驗依據。沈圓圓等[17]通過觀察50例宣白承氣湯治療慢性阻塞性肺疾病急性期患者，發現宣白承氣湯能降低炎性因子，改善咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、口干口渴、大便干結等癥狀。

Jin等[18]發現，加味宣白承氣湯可改善慢阻肺急性發作期患者血清炎性指標、糞便微生物以及中醫證候積分。吳孟珊等[19]通過Meta分析發現，肺腸同治法治療急性慢阻肺療效優于單純西醫治療。王猛等[20]發現，宣白承氣湯聯合熱毒寧治療老年急性慢阻肺的療效優于單純應用熱毒寧治療。董建軍等[21]發現，宣白承氣湯可改善慢阻肺患者的呼吸功能。

肺主氣，司呼吸，肺受邪則氣不布散，人之氣機無以斡旋，中焦氣機不運，導致腸道不暢，產生諸如脘痞不舒，排便不暢等腸道癥狀。正如《癥因脈治·大便秘結論》提到：“若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣。”與近代學者所提出的肺-腸微生態環境理論相合[22-23]。

2.2 腸功能障礙

2.2.1 便秘當機體在感染、創傷、休克等應激狀況下，腸道系統對血液進行再分布，腸道及相關的免疫細胞激活并釋放大量的炎性介質，參與多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發病過程。肺宣發肅降失調，致大腸蠕動減弱，出現腹脹、大便干結或失于燥化等腸功能障礙。李艷梅等[24]根據“肺與大腸相表里，降肺氣以通大腸”理論，采用宣白承氣湯加減治療肺熱腸燥型功能性便秘91例，效果較好。宋玉琳等[25]臨床使用宣白承氣湯治療肺熱腸燥型便秘57例，取得較好療效。

2.2.2 泄瀉《素靈微蘊》言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。肺生理功能正常，津液得下，大腸得滋，大便可下。《醫經精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。肺氣下達是大腸傳導的動力。反之，就如《素問·咳論》中所言：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。”《癥因脈治·卷三》曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”。穆曉靜等[26]通過臨床對比觀察發現，宣白承氣湯在改善腸功能障礙評分、中醫主要癥狀、次要癥狀、白細胞計數及C反應蛋白等指標方面優于莫沙必利。

而腸腑氣不通，又可影響到肺的肅降。《黃帝內經靈樞集注·卷五》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”。《靈樞· 四時氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。大腸腑氣不通，肺氣上逆，則出現咳喘。

2.3 膿毒血癥研究發現，膿毒血癥的發生與腸道菌群釋放細胞內毒素以及腸道菌群移位有關[27-28]。馮博等[29]發現，宣白承氣湯能改善肺炎所致膿毒血癥患者的灌注指標，減輕炎癥反應。章國軍等[30]發現，加味宣白承氣湯可修復膿毒血癥患者腸功能損傷，其機制可能與抑制炎癥反應、抗氧化應激、激活PAMPK通路有關。

陳素珍等[31]運用治肺方(生石膏、苦杏仁、瓜蔞皮)、治腸方(生石膏、芒硝、厚樸、枳實)、肺腸同治方(生石膏、苦杏仁、瓜蔞皮、生大黃、芒硝、厚樸、枳實)治療膿毒血癥大鼠發現，治腸方、治肺方、肺腸同治方均可下調肺損傷模型大鼠肺組織基質金屬蛋白酶9與基質金屬蛋白酶組織抑制因子1表達，從而減輕肺損傷，其中肺腸同治方效果最好。

3 結語

宣白承氣湯針對溫病應下失下，肺氣不降，腑氣不通病機而設，體現肺腸同治思想。現代藥理研究表明，其具有解熱、鎮痛、抗炎、抗病毒等作用，治療重癥肺炎、新冠肺炎、慢阻肺、膿毒血癥以及腸功能障礙均取得顯著療效。筆者總結歸納其臨床應用，基于中醫整體觀念，從氣機運轉、水液代謝以及經脈屬絡角度入手，明確其理論實質。