張智龍治療腦病經驗

楊秀娟，盧軒，張智龍

天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120

《醫林繩墨》曰：“頭為諸陽之首，位高氣清”[1]。凡外感邪氣，或內生病邪，侵犯巔頂，蒙蔽清竅，可出現頭痛、眩暈、昏迷、癲狂、癡呆、中風、不寐等病。腦病的病因多樣，病機復雜，癥狀千變萬化，在診治上具有一定的難度。張智龍教授為全國第六批名老中醫，醫學博士，博士研究生導師，國務院政府特殊津貼專家，全國優秀中醫臨床人才，中國首屆百名杰出青年中醫，天津市名中醫，第六批全國師承指導老師。張教授臨床經驗豐富，在中醫治療不寐[2]、卒中后睡眠障礙[3]、麻木[4]、皮膚病[5-6]等方面均有獨到的見解。張教授根據多年臨床經驗，認為腦的生理特點為“宜實宜滿，宜清宜靜”[7]，腦的病理特點為“髓海空虛，空則神浮，虛則邪害，濁邪害清，元神受損，神機失用”[8]，治療腦病，應以“清”“養”為原則。筆者有幸跟師學習，現將張教授治療腦病經驗總結如下。

1 腦之生理，宜實宜滿，宜清宜靜

明代李時珍言：“腦為元神之府”[9]，腦為人神之所居，清竅之所在。《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府”[10]，指出人的精神、意識、思維活動是大腦的生理功能，清代汪昂在《本草備要》中指出“人之記性，皆在腦中”[11]，只有腦主神明功能正常，才能精神振奮、意識清楚、機靈善變、思維敏捷、記憶力強。腦的生理功能與其形體特點密切相關。《素問·五臟別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象與地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”[12]，其形態中空與腑相似，卻可貯藏精氣，功能與臟相似，故稱為奇恒之腑。腦居于顱腔之中，形態中空與腑相似，故宜實；內涵腦髓，是精髓和神明匯集發出之處，《靈樞·海論》云：“腦為髓之海”[13]，《素問·五臟生成》云：“諸髓者，皆屬于腦”[12]，貯藏精血，功似五臟，故宜滿；腦為人身精髓氣血陰陽之總會，五臟六腑之精微皆上注于腦，以成七竅之用，腦為髓海，依賴腎精發育形成，并受后天之精充養，腎中精氣充足，水谷精微充盛，骨髓充盈，上注于腦，則神志清明。因此，張教授認為，腦的生理特點為“宜實宜滿，宜清宜靜”。

2 腦之病理，腦病易虛，腦病易閉

“腦為髓之海”，依賴腎精發育形成，并受腎所藏之精濡養。腎中精氣足，骨髓充盈，上注于腦，則神志清明；若年老體衰或勞倦內傷，致肝腎虧虛，腎中精氣虧虛，不能生髓充腦，腦髓空虛，神無所歸，神機失用，發為腦病；五臟六腑之精皆上榮于頭，以成七竅之用，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化失常，飲食水谷不能化生氣血，氣血虧虛，無以生精益髓，腦髓空虛，神無所養，神機失用，發為腦病；脾失健運，聚濕生痰，痰濁內盛，痰蒙清竅；或肝郁氣滯，血液運行不暢，血瘀腦脈；或肝腎陰虧，陰不斂陽，肝風內動，挾痰上蒙清竅，濁邪害清，元神受損，神機失用，發為腦病。因此，張教授認為，腦病的病理特點為“髓海空虛，空則神浮，虛則邪害，濁邪害清，元神受損，神機失用”。

3 腦病之治，非養不實，非清不開

《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本。”[14]故治療腦病當從腦的生理病理特點出發。從生理上講，腦為奇恒之腑，宜實宜滿；腦為元神之府，宜清宜靜。從病理上講，髓海空虛，濁邪害清，元神受損，神機失用。張教授認為，腦為髓之海，非養不滿，腦病易虛，非養不實；腦為元神之府，非清不靜，腦病易閉，非清不開。腦病易虛易閉，治療應以“清”“養”為原則[15]。髓海空虛、痰瘀閉阻、神機失用是腦病的病機關鍵，本虛標實、虛實錯雜，治療應辨證論治，依據病情虛實之偏重，養精益髓補其虛，清濁開閉瀉其實，或攻補兼施，補虛不礙邪，祛邪不傷正。

對于中風，張教授提出：①風中臟腑，治宜分清閉脫：脫證宜重灸神闕、關元，益氣固脫、回陽救逆；閉證宜雀啄灸水溝，瀉內關、風池、太沖，十宣放血，以平肝熄風、開竅醒神。②風中臟腑，以調理臟腑為先：風痰瘀阻者，以祛除痰瘀為主，方用半夏白術天麻湯加減，另給予針刺豐隆、血海，化痰祛瘀而通絡，精血不足、陰虛風動者，方用鎮肝熄風湯加減，另給予針刺太溪、足三里以補腎填精、益氣養血。③中風日久，勿忘祛邪：中風恢復期。以氣血瘀阻為病機關鍵，在調通經絡的基礎上，輔以八風、八邪點刺放血，以祛除經絡之風邪[15]。

對于癡呆，張教授提出養精益髓、清濁開閉、調神益智的治療原則，創立了調神益智針法及定志益聰顆粒，并根據虛實偏重的不同隨證加減。調神益智針法主穴包括水溝、四神聰、神庭、大陵、內關、然谷、血海、太沖。水溝可開竅醒神，四神聰可健腦調神、醒神開竅，神庭能鎮驚安神，內關、大陵可寧心安神，然谷能滋腎陰瀉腎火，血海能養血活血，太沖能平肝熄風，諸穴合用，清心開竅以醒神，滋養精血以養神，共奏調神益智之功。若腎精虧虛較重，加太溪、三陰交以滋補腎陰，填髓充腦，即為滋陰調神益智針法；若痰濁閉阻較重，加陰陵泉、豐隆以豁痰醒神，即為豁痰調神益智針法[15-16]。定志益聰顆粒是張教授治療呆病的基礎方，其中，黨參、石菖蒲、遠志、益智仁、何首烏五藥結合，益氣祛濕，養精益髓，調神益智，為君藥；茯苓、枸杞子、當歸、熟地黃、赤芍結合，健脾祛濕，滋陰養血活血，為臣藥；紅花、桃仁相合，活血祛瘀通絡，為佐藥；川芎行氣活血，為使藥。諸藥合用，共奏養精益髓、清濁開閉、調神益智之功。

對于癲癇，張教授依據動態平衡理論，采用“動極者鎮之以靜，陰亢者勝之以陽”[17]的方法，以通督鎮靜針法和柴桂溫膽定志湯治療卒中后癲癇。選取督脈之鎮靜效穴(印堂、百會、風府、大椎、身柱、筋縮)，采用輕、淺、微的弱刺激手法，針感宜輕微，似有似無，留針時間宜長，留針中不施手法，旨在以靜制動[18]。其中，印堂可通督鎮靜安神，百會潛陽鎮靜，風府可平熄內風、醒神開竅，大椎能通督鎮靜，身柱可通督瀉熱、鎮靜安神，筋縮善通督鎮靜，熄風止痙，舒筋緩急。此外，取申脈以鎮靜安神，后溪通督鎮靜，合谷、太沖開竅啟閉、熄風鎮靜安神，鳩尾能協調陰陽，疏理逆亂，諸穴合用，共奏通督鎮靜、熄風止痙之功。柴桂溫膽定志湯中人參益氣安神，茯苓祛濕導濁，菖蒲、遠志豁痰開竅、振心陽、醒腦神，上藥合為定志丸，小柴胡湯疏達郁結，桂枝湯溫補心膽之陽，滋養肝心之體，溫膽湯滌痰醒神，諸方相合，攻補兼施，寒溫并用，共奏疏肝解郁、溫補心膽、豁痰開竅、養腦醒神之功。

對于眩暈，張教授認為，勿忘中焦升降，強調脾胃為氣血生化之源，五官諸竅皆賴清陽上升而以為養，脾胃為氣機升降之樞，周身氣機得以舒展，故用調理脾胃針法治療眩暈。取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、血海、地機、太沖、風池。中脘為胃經募穴，能健脾胃，助運化，功善升清降濁；足三里為胃經合穴，瀉之能升清陽、降濁陰；陰陵泉為脾經合穴，可健脾祛濕；三陰交可調和氣血，健脾化濕；曲池、合谷可和胃降逆、通降胃腸；太沖調肝木以防克脾土；豐隆可降胃氣之逆，通利腑氣；血海、地機可活血養血。諸穴合用，使健運有常，升降有序，清陽得升，濁陰得降，清竅得以濡養，則眩暈自止。

4 臨床驗案

4.1 呆病李某，男，72歲，因反應遲鈍伴右半身不遂1個月于2017年10月16日前來診治。患者1個月前患腦梗死，治療后遺留有反應遲鈍伴右半身不遂之癥狀。現癥：神清，反應遲鈍，計算力差，記憶力減退，右半身不遂，納可，寐欠安，入睡困難，大便3日一行，小便失禁，舌紅少苔，脈沉細。既往高血壓病史。入院查體：血壓：140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率：76次·min-1，右側肢體肌力Ⅳ級，右巴氏征陽性。中醫診斷：呆病、中風(髓海不足、肝腎虧虛證)；西醫診斷：血管性癡呆、腦梗死。針刺予滋陰調神益智針法加減，取穴：水溝、四神聰、神庭、大陵、內關、然谷、血海、太沖、太溪、三陰交。所選穴位常規消毒，針刺深度以得氣為度，內關徐疾提插補法，水溝、大陵，施以徐疾提插瀉法，太溪、三陰交施以補法，其余各穴均施以平補平瀉之法，每日1次，每次留針30 min，針刺治療6 d，休息1 d。另給予定志益聰顆粒合左歸丸加減，方藥組成：黨參 15 g，石菖蒲20 g，遠志20 g，茯苓20 g，鹽益智仁 30 g，制何首烏20 g，枸杞子15 g，當歸20 g，生地黃20 g，川芎15 g，赤芍15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，菟絲子15 g，懷牛膝30 g，鹿角霜15 g，玄參20 g，炙甘草10 g。水煎，日1劑，早晚溫服。2017年10月30日復診，患者神情改善，反應較前好轉，肢體肌力好轉，但仍有小便失禁，舌紅少苔、有裂紋，脈沉細。原方去遠志、菖蒲，繼服中藥治療。2017年11月13日復診，患者神清，反應、記憶力和計算力明顯改善，右側肢體肌力Ⅴ-級，納可寐安，二便調，舌暗紅苔薄，脈沉細。

按語：血管性癡呆[19]多是在腦血管病的基礎上發生的，屬于中醫學“癡呆”“呆病”范疇，該患者為肝腎虧虛，髓海不足，腦髓失養，神機失用，而反應遲鈍，愚鈍笨拙，故采用滋陰調神益智針法、定志益聰顆粒合左歸丸治之，以滋陰養血，填精益髓。

4.2 眩暈張某，男，42歲，因頭暈頭沉1個月于2017年12月20日就診。患者1個月前因持續高強度工作出現頭暈、頭部昏沉感，時有惡心，休息1周后未見緩解。現癥見：神清，頭暈，頭部昏沉感，時有惡心，頸項部不適，無視物旋轉、耳鳴耳聾之癥，納食少，寐差，多夢，二便可，舌暗苔白膩，脈弦滑。查頸椎X片示：頸椎生理曲度變直，C3-4椎間隙變窄。血壓：120/75 mm Hg。中醫診斷：眩暈(痰濕中阻證)；西醫診斷：椎動脈型頸椎病。針刺予調理脾胃針法加減治療。取穴：中脘、曲池、合谷、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、血海、地機、太沖、風池、頸夾脊，所選穴位常規消毒，針刺深度以得氣為度，各穴均施以平補平瀉之法。每日1次，每次30 min。針刺1周后，頭暈明顯緩解，未再出現惡心，納可，寐安，晨起偶有頭暈，繼續治療2周后，癥狀完全消失。

按語：患者因長期勞累，飲食不規律而致頭暈，脾胃運化失常，氣機紊亂，清陽不升，濁陰不降，發為眩暈，治當調理脾胃，升清降濁，故以調理脾胃針法治其本。