《傷寒論》與《金匱要略》中甘草瀉心湯異同*

譚穎，袁世清，楊智豪，陳佩欣，王海龍

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137

甘草瀉心湯始載于張仲景《傷寒論》與《金匱要略》，與生姜瀉心湯、半夏瀉心湯合稱(chēng)三瀉心湯，具有疏暢氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和寒熱、扶正祛邪的功效，治療中焦虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)的病證，是辛開(kāi)苦降治法的代表方。但兩部經(jīng)典著作所記載的甘草瀉心湯不完全相同：《傷寒論》所載甘草瀉心湯中的甘草為炙甘草，是否載有人參尚不明確；《金匱要略》所載甘草瀉心湯中的甘草為生甘草，方中明確載有人參。目前，大多數(shù)《方劑學(xué)》教材僅在附方中收錄了《傷寒論》的甘草瀉心湯，后學(xué)者若未學(xué)習(xí)經(jīng)典，往往一知半解，更遑論明辨二者并正確應(yīng)用。故而，筆者擬從仲景兩書(shū)所載原文著手，追溯根源，并結(jié)合臨證醫(yī)案，衍化至繁，對(duì)甘草瀉心湯進(jìn)行深入剖析，以期對(duì)其理論研究與臨床應(yīng)用有所助益。

1 甘草瀉心湯原文釋意

1.1 《傷寒論》甘草瀉心湯《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證》第158條載甘草瀉心湯證的病因?yàn)椤皞酗L(fēng)”“醫(yī)反下之”，傷寒中風(fēng)之證，汗法為正治之法，下法為逆，最易傷及脾胃，產(chǎn)生變證。但傷寒中風(fēng)為何會(huì)使醫(yī)者誤下？又患者何以一經(jīng)誤下就產(chǎn)生如此變證——“其人下利……谷不化，腹中雷鳴”，柯琴[1]在《傷寒附翼》曾揭示緣由：“其人胃氣素虛可知。”脾胃氣虛之人，健運(yùn)失常，罹患傷寒中風(fēng)后，肺氣失于宣降，而肺與大腸相應(yīng)，因腑氣受阻，癥見(jiàn)數(shù)日不便，甚至腹脹不適，故醫(yī)者易誤用下法。而當(dāng)時(shí)之下法以承氣湯類(lèi)方苦寒攻下為主，脾胃氣虛甚則陽(yáng)虛之人苦寒攻下后，出現(xiàn)完谷不化之下利數(shù)十行之癥。至于“心下痞硬而滿(mǎn)”，王子接在《絳雪園古方選注》中分析其原因?yàn)椋柑撌股舷虏荒芙煌ǎ幕鸩坏孟蛳聹仂隳I陽(yáng)，腎水不能上濟(jì)心陰，故結(jié)為痞[2]。柯琴也持相同觀點(diǎn)：“心下痞硬而滿(mǎn)……以胃中空虛，客氣上逆于胃……”原文第158條后續(xù)也有自注：“此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。”并且原文指出若繼續(xù)苦寒攻下，此“心下痞”會(huì)進(jìn)一步加重：“復(fù)下之，其痞益甚。”因此，從原文出發(fā)，臨床使用《傷寒論》之甘草瀉心湯時(shí)，應(yīng)注意患者素體多脾胃虛弱、失于健運(yùn)，加之感受或誤用寒涼以致脾胃升降失和，具有脾胃虛弱、痞利俱盛的特點(diǎn)。故《傷寒論》之甘草瀉心湯重用炙甘草以補(bǔ)中和胃，至于方中是否有人參，由此可知，當(dāng)有人參。

1.2 《金匱要略》甘草瀉心湯《金匱要略》之甘草瀉心湯被載于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證》中：“……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之。”主治狐惑病，以咽喉部及前后二陰蝕爛為主癥，從上文可知，此方主治的狐惑病以喉部蝕爛為甚。徐彬[3]在《金匱要略論注》中云：“狐惑，蟲(chóng)也……大抵皆濕熱毒所為之病。”點(diǎn)明狐惑病乃濕熱蟲(chóng)毒所致。濕熱形成本在脾胃，日久化生蟲(chóng)毒，循肝經(jīng)累及咽喉及前后二陰，故現(xiàn)蝕爛。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，濕邪困遏陽(yáng)氣，狀似“默默欲眠”，郁而化熱，上擾心神，出現(xiàn)“不得閉，臥起不安”，濕熱遏于中焦，致升降失調(diào)，胃失和降，又見(jiàn)“不欲飲食，惡聞食臭”等癥狀。至于“狀如傷寒”，因濕為陰邪、熱為陽(yáng)邪，當(dāng)各有偏勝之時(shí)，病家即自覺(jué)偏冷或偏熱，類(lèi)似傷寒之惡寒發(fā)熱。因此，從原文出發(fā)，臨床應(yīng)用本書(shū)記載之甘草瀉心湯，應(yīng)抓住中焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)成毒的特點(diǎn)，重用生甘草以瀉熱解毒，不致熱毒雖解而傷及中焦。

2 甘草瀉心湯方藥配伍

2.1 炙甘草與生甘草《本草疏證》曰：“甘草……大率除邪氣、治金創(chuàng)、解毒，皆宜生用；緩中補(bǔ)虛、止渴，宜炙用。”《傷寒論》與《金匱要略》中甘草皆被作為甘草瀉心湯君藥，但前者炙用專(zhuān)于甘溫補(bǔ)益，后者生用重在清熱解毒。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草可發(fā)揮與腎上腺皮質(zhì)激素相當(dāng)功效[4]，可有效緩解如物理、化學(xué)、生物、免疫等誘發(fā)的炎癥，尤其可遏制慢性炎癥中毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，減輕后遺癥[5]。炙甘草之甘草瀉心湯在臨床多用于治療消化道潰瘍與慢性胃腸炎[6]；《金匱要略》甘草瀉心湯主治的狐惑病，其臨床表現(xiàn)與白塞氏綜合征高度相似，以咽喉及前后二陰蝕爛為主癥，西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素治療。從治療學(xué)的角度出發(fā)，甘草瀉心湯以甘草為君對(duì)此類(lèi)病證分而治之，既符合中西醫(yī)學(xué)的治病理念，更凸顯了中醫(yī)學(xué)辨證論治、用藥精當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn)。

2.2 黃芩、黃連與干姜、半夏《成無(wú)己醫(yī)學(xué)全書(shū)》載甘草瀉心湯：“瀉心者必用黃連、黃芩苦寒之藥，瀉心以降陽(yáng)而升陰也。散痞者……以半夏、干姜為佐，以分陰而行陽(yáng)也。[7]”芩連相配，清熱解毒、瀉火燥濕，解邪正交爭(zhēng)之熱；姜夏相伍，溫散寒邪、除嘔消痞，行溫助中陽(yáng)之功。現(xiàn)代方劑學(xué)專(zhuān)家鄧中甲教授指出，寒熱結(jié)合可平調(diào)寒熱，將辛散辛開(kāi)與苦降結(jié)合，以解寒熱互結(jié)之痞[8]，兩藥對(duì)構(gòu)成了三瀉心湯方的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，兩書(shū)所載兩方同用芩、連與姜、夏，與君藥甘草相輔相成，臨床亦可隨證變通。若中焦虛弱明顯，不耐干姜之燥烈，可用炮姜替代干姜；半夏則可根據(jù)證候之不同，選擇法半夏、姜半夏、清半夏等。

2.3 人參與大棗柴瑞霽考證《吳普本草》和《本草經(jīng)集注》得出，甘草瀉心湯方中人參乃桔梗科黨參[9]。《本草從新》云：“黨參，補(bǔ)中氣，生津……中氣微虛，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥。” 黨參益氣生津養(yǎng)血，培補(bǔ)中州力緩，較人參更適宜于中焦虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜證。《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“大棗主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)……[10]”可見(jiàn)大棗既補(bǔ)益脾土，又祛邪。醫(yī)家中常有以大棗甘壅滋膩，易生濕濁，在用甘草瀉心湯時(shí)減去大棗，此實(shí)為不妥。大棗與黨參、甘草相配，藥力平緩，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾和胃，扶正而不壅滯。

3 臨床應(yīng)用舉隅

由上文可知，甘草瀉心湯方以甘草斡旋中州，行扶正與祛邪并進(jìn)，辛開(kāi)與苦降同用之功，兩兩相稱(chēng)、相輔相成，配伍精妙，臨床可用于多種中焦虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失調(diào)的病證。

3.1 《傷寒論》甘草瀉心湯醫(yī)案程某某，女，24歲，2020年7月12日初診。患者有銀屑病病史，近期口周粉刺明顯，表面形小色紅，下有硬結(jié)，較大，難以消退，偶有便秘，粉刺不隨月經(jīng)周期變化，月經(jīng)周期正常、經(jīng)量少、經(jīng)色偏暗、血塊不多，經(jīng)行第1日腰骶部疼痛，無(wú)下腹及乳房不適。帶下偏多、色白、不癢、無(wú)異味。舌質(zhì)紅、質(zhì)嫩、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱甚。辨為粉刺，陽(yáng)明濕熱蘊(yùn)毒證。治則：清熱解毒，除濕散結(jié)。以甘草瀉心湯同五味消毒飲加減治之：炮姜、酒黃芩、法半夏、皂角刺、黨參、連翹、牡丹皮各20 g，白花蛇舌草、浙貝母、野菊花 、金銀花、紫花地丁、蒲公英、炙甘草各15 g，黃連8 g。水煎服，2日1劑，上方服8劑后粉刺全消。

按語(yǔ)：患者因銀屑病久服清熱解毒涼血之劑，脾胃受損，濕濁內(nèi)生，故粉刺生于口周，濕熱蘊(yùn)久釀毒，故粉刺頂紅且根盤(pán)硬結(jié)較大，當(dāng)以甘草瀉心湯辛開(kāi)苦降，分消濕熱，《金匱要略》之甘草瀉心湯雖可清熱解毒，但又恐清熱解毒之劑傷及本已受損之脾胃，故改用《傷寒論》之甘草瀉心湯培補(bǔ)中州，慮及患者粉刺之熱毒較甚，且兼有銀屑病，故合用五味消毒飲增強(qiáng)瀉熱解毒之力。

3.2 《金匱要略》甘草瀉心湯醫(yī)案梁某，女，67歲，2017年7月9日初診[11]。患干燥綜合征3年，中西藥治療效果不佳。就診時(shí)述雙眼干澀，口咽干燥，夜晚尤甚，飲水不緩解，口苦，舌咽痛，關(guān)節(jié)時(shí)痛，大小便正常，精神可，舌紅少津，苔黃，脈沉弦。辨為燥病濕熱蘊(yùn)脾證。治則：清熱解毒，健脾利濕。以甘草瀉心湯合四君子湯加減：生甘草30 g，半夏、茯苓、白術(shù)、山藥、干姜、薏苡仁、玄參各20 g。麥冬、黨參各15 g，黃連、黃芩各10 g。日1劑，每日2次，共7劑。二診：服此方7劑后，患者口咽干燥癥狀明顯好轉(zhuǎn)，加生地黃25 g，再服7劑。三診：癥狀明顯減輕，眼干、咽干口燥減輕，后應(yīng)患者要求將原方改做丸劑善后，半年后隨訪，癥狀輕微。

按語(yǔ)：燥病為內(nèi)有燥邪，日久化熱，濕熱蘊(yùn)脾，熱毒釀生，熏蒸上焦，耗傷津液，導(dǎo)致患者雙眼干澀、口咽干燥無(wú)唾液等[11]，故治療以《金匱要略》甘草瀉心湯清熱解毒，培補(bǔ)中焦。本案患者“渴而飲水不解”，為脾氣虛不能布散津液所致，且慮及患者年歲已長(zhǎng)，故合用四君子湯，于瀉熱解毒中兼健脾利濕[12]。

4 小結(jié)

甘草瀉心湯方于《傷寒論》《金匱要略》中雖有不同，但方藥相通，均可用于中焦虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、升降失調(diào)的多種病證，偏虛者宜炙甘草，偏熱者宜生甘草，虛與熱難分伯仲者，可相兼用之。其“實(shí)”可為痰飲濕濁或飲食停聚，或已化熱或未化熱，臨床當(dāng)結(jié)合脈診隨證治之。