桂枝湯新解*

任振杰，張業

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

桂枝湯是仲景的名方，歷版《方劑學》教材把桂枝湯歸類為解表劑[1]，治療太陽中風證。李士懋[2]認為，桂枝湯是輕補陰陽之劑。筆者認為，將桂枝湯歸類為解表劑稍有局限，其溫補氣血，實為治療氣血虛寒證的方劑，探討如下。

1 桂枝湯藥物組成及合方分析

桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗五味藥組成。

1.1 桂枝桂枝有溫、通、補、降等作用。《神農本草經》言桂枝可下氣、可降逆，張仲景治療奔豚證即用桂枝下氣；桂枝可用于治療痹痛證、結氣證、瘀滯證，有通達除痹之效；桂枝性溫，有溫補陽氣的作用，《中藥學》[3]將桂枝歸為發散風寒藥，具有發汗解肌、溫通經脈、平沖降逆、助陽化氣的作用。綜上可知，桂枝可用于治療里證和虛證。

1.2 芍藥芍藥有補、緩、斂、活等作用。補可養血治虛，資助營血，是治療里證之要藥；緩可治療一切陰血不養的拘急證；斂可收斂肝陽亢逆之勢，斂營分外漏之汗；活可活血以調和血脈，助其血液通達。可用于治療里證和虛證。

1.3 炙甘草炙甘草有補、緩、清、和等作用。補，以補氣為主，包括補脾氣和補心氣[4]；緩，其味甘故能緩之；清，清熱解毒并可解百毒；和，調和諸藥之性，因此有“國老”之稱。

1.4 生姜生姜有散、降、溫、補等作用。味辛故可散，治療外感風寒；降可下氣，化胃中痰邪水飲以止嘔；性溫可驅寒，治療胃、肺寒證等；生姜乃日常生活食材，有調補之效，可補益中焦。

1.5 大棗大棗是治療氣血不足的常用藥，在中藥教材中歸為補氣藥。筆者認為，其以補血為主，擅補血充脈，如炙甘草湯用棗三十枚，當歸四逆湯用棗二十五枚，均重用大棗以養其血、充其脈。

1.6 桂枝湯組成桂枝湯是桂枝甘草湯和芍藥甘草湯合方加生姜、大棗而成。《傷寒論》第64條言：“發汗過多，其人叉手自冒心”[5]，發汗太過，陽隨陰失，心陽亡損，桂枝、甘草兩藥合用，共奏溫補心陽之功。《傷寒論》第29條中“腳攣急”因血虛筋脈不得濡養而攣急，芍藥甘草湯主之，以化生陰血。生姜、大棗可補益中焦脾胃，以資化源。

綜上可知，桂枝湯的五味藥均有補虛功效，可以治療里證、虛證，僅有桂枝、生姜兩味藥可以治療表證，且五味藥整體藥性偏于溫熱。因此，筆者認為，桂枝湯功在溫補氣血，可作為治療氣血虛寒的基礎方。

2 桂枝湯之芍藥

東漢時期，芍藥尚無赤芍、白芍之分，白芍偏于補虛，赤芍側重瀉實，臨證時當用白芍還是赤芍，亦或是合用，要根據臨床需要而選[6]。筆者認為，《傷寒論》中芍藥當為白芍，探討如下。

2.1 白芍補虛《傷寒論》第62條為汗后營血虧虛證，周身血脈筋肉不得濡養，出現脈沉遲、身體虛痛，增用白芍補血充脈。第68條所言為陰陽兩虛之證，白芍補陰，附子補陽，陰陽雙補。第247條所言為脾約證，以麻子仁丸主之，方中白芍補陰增液，滋潤腸腑，可緩急舒脈，治療因腸中腑氣不利引起的腹部不適。

2.2 白芍緩和《傷寒論》第29條、第30條、第100條中方藥均重用白芍緩血脈攣急。第96條小柴胡湯方后加減中，“腹中痛”為血脈虛寒而拘急所致，因黃芩苦寒凝滯血脈氣機，故以白芍易黃芩緩急止痛。白芍雖能活血止痛，但過于寒涼，若用赤芍又為何去黃芩呢。

2.3 白芍活血若論活血功用，仲景所用芍藥似乎應為赤芍，其實不然，白芍補血活血，補泄同施。《傷寒論》第103條大柴胡湯證，第279條桂枝加大黃湯證，第318條四逆散證，均體現出白芍養血活血以調和血脈的作用，瀉實且顧本。研究表明，白芍有抗血栓、降低血小板聚集的作用[7]。曹穎甫有用桂枝湯治療的一個案例，方中用的就是白芍，并在按語中說到，“芍藥”可活“靜脈”之血[8]。桂枝茯苓丸旨在活血化瘀，緩消癥塊，瀉中有補，此處芍藥更應為白芍，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，多用于熱入營血、跌打損傷等熱證、實證。若此方中芍藥為赤芍，與桃仁、牡丹皮共行化瘀之功，純泄無補，易傷正氣，不符合仲景固本祛邪之意。

3 桂枝湯原文

《傷寒論》第12條對桂枝湯論述最為詳細，該條闡述了太陽中風證的病機，為風邪侵襲肌表，正邪相爭而發熱，衛氣奮起抗邪，不能顧護營陰則汗出。太陽中風發病機制，實為在里之氣血不足，營衛虛弱不能護衛肌表(氣血、營衛皆為水谷精微所化，在里為氣血，在外為營衛，營衛氣血實為一也，只是所行道路不同)，由此而出現汗出、惡寒、鼻鳴等癥狀。“陽浮”為病癥表現部位在表，“陰弱”為在里之正氣不足，氣血虧虛，桂枝湯溫補里之氣血，營衛充盛，則能祛邪外出而愈矣。這也解釋了同樣是感受風寒之邪，為何有人是中風表虛證，用桂枝湯治之；而有人則為傷寒表實證，用麻黃湯治之。氣血較弱者感受風寒易化為中風，氣血較實者感受風寒易化為傷寒。《傷寒論》第17條言酒家平素多濕熱內盛，不能給予溫補，故不可予桂枝湯。《傷寒論》第42條之“脈浮弱者”是體內氣血不足，營衛不盛，抗邪無力，“當以汗解，宜桂枝湯。”此處桂枝湯為補益氣血之效。

綜上，桂枝湯具有溫補氣血的作用。

4 桂枝湯功用

桂枝湯為群方之冠[9]，其功用如下。

4.1 調和營衛《傷寒論》中，“榮衛和則愈”“衛氣不和也”，均用桂枝湯治療，調和營衛作為桂枝湯最突出功效，多體現在對表證的治療上。有研究表明，加味桂枝湯對寒冷型蕁麻疹風寒束表證療效較好，且服用時間越長，療效越好[10]。

4.2 調和氣血《傷寒論》用芍藥治療腹痛，此腹痛為腹中血脈不調，氣血不和而致，芍藥為調和血脈之要藥。桂枝溫通，與芍藥相輔相成，同調氣血。

4.3 調和脾胃《傷寒論》第12條中有“鼻鳴干嘔”之癥，所感外邪侵擾營衛肌膚，影響脾胃功能，致干嘔。《金匱要略》言：“婦人得平脈，陰脈小弱”，婦女妊娠，育養胞胎，易耗損氣血，致中焦化生不足，脾胃不和則“不能食”。桂枝、白芍一陰一陽，助化脾之陰陽，中焦陰陽氣盛，氣血生化源泉不斷，則脾胃調和。

4.4 調和肝脾《金匱要略》言：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”。芍藥味酸補肝，甘草炙后則有焦苦之味，炙甘草、大棗味甘補土，桂枝溫通，助其生化。“此治肝補脾之要妙也”“肝虛則用此法”[11]，桂枝湯和四逆散均可治療肝脾不和，桂枝湯藥物偏溫，四逆散藥物偏涼；桂枝湯以治療虛證為主，四逆散以治療實證為主。

4.5 調和陰陽桂枝、甘草辛甘化陽以助陽，芍藥、甘草酸甘化陰以益陰，陰陽之意俱在其中。“時發熱，自汗出”本質為氣血不足所致陰陽失調。血虛陽浮則發熱、汗出，桂枝湯補氣血以調和陰陽。

5 桂枝湯衍生方

5.1 桂枝加桂湯桂枝有溫通疏肝、降逆肝氣的作用，沖氣上逆，實為肝氣上逆太過，行沖脈之道而上。患者本就陽衰陰盛，心神動搖于上，又加外感寒邪，內外相應，肝腎寒邪逆而上行，發為奔豚。桂枝加量以補助陽氣，平逆肝氣。劉渡舟先生有一則肝寒證的案例[12]，用桂枝加桂湯加減治療而愈。

5.2 桂枝加芍藥湯各醫家對此方大致有三種觀點：①為太陽表邪未解，下陷太陰而致腹部氣血不和、血脈不利[13]。桂枝通行肌表以解未盡之邪，白芍倍用主里以和入里之邪。②太陰脾所主少腹之氣血陰陽不和，肝木乘土，并無表證[14]。脾土不足，化生氣血無力，肝失滋養，急而乘土。桂枝溫中焦之陽，通行血脈，白芍益中焦營血，又能伐肝于土中，陽化陰生，土強則營血充盈，肝體得養。③脾絡瘀滯證[15]。桂枝助陽且益脾，和胃通經，行瘀通滯；白芍散滯止痛于營血之中，共散脾絡之瘀滯。

5.3 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯陰陽相爭必有一勝一負，誤治致心陽不足，所虛之處，必有邪湊，因此痰濁邪氣之陰物乘虛而入，心中之神被邪所擾不能歸位而發為驚、狂。此方補助心陽，潛納心神，妙在用蜀漆一物，以祛痰濁邪氣，助心神歸位。

5.4 小建中湯此方為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，建立中焦之氣，溫補氣血，化生營衛，是治療虛勞的經典名方。《傷寒論》第100條中小建中湯證為中央脾土太弱，氣血化生不足，營血虧虛較重，太陰所主腹部脈絡不養而致的攣急疼痛證。《金匱要略》虛勞篇中小建中湯是對桂枝湯調和、溫補氣血作用的升華和發揮。與其說是小建中湯開啟了“甘溫除熱”法的先河[16]，倒不如說是桂枝湯為此法之先導。

5.5 桂枝加龍骨牡蠣湯中焦脾胃虛弱，氣血化生不足而致中焦樞紐功能失常，出現心腎不交、陰陽不和諸癥。此方重在溫補中焦氣血，潛納安神，使在上之心陽下交于腎，陽與陰交自然得和，故能治療因中焦不調而出現的一切陰陽不和之證。

6 桂枝湯臨床應用

經方其藥簡、力專、效宏，在臨床中單獨應用桂枝湯的機會較少，大多需要合方使用。臨證以桂枝湯溫補氣血作用為基礎，結合其調和營衛，調和氣血，調和陰陽，調和脾胃，調和肝脾功用，根據病情調整用量，療效顯著。

6.1 合方辨治外感表證外感傷寒，單獨使用麻黃湯，部分體弱患者會出現心悸現象，合用桂枝湯后，這種情況會有所減少。太陽少陽合病，惡寒、發熱、無汗宜桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯類合方加減。外寒內熱宜麻黃湯、桂枝湯、麻杏石甘湯合方加減。若表邪較重，腠理閉塞不開，使用大青龍湯時，可考慮與桂枝湯類合方以防藥力峻猛而傷正。外感兼陽明里實熱證者，宜桂枝湯或麻黃湯與承氣湯類合方；兼陽明里虛寒證者，宜桂枝湯、理中湯(理中丸變為湯劑)合方。外感兼氣血不足，無熱象宜麻黃湯、桂枝湯、黃芪桂枝五物湯合方加減；氣血虧虛較重兼有周身疼痛，更要與桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯合方，有熱象則需與小柴胡湯合方加減。外感兼陽虛，表實者宜麻黃附子細辛湯、桂枝湯合方加減；若表虛者宜桂枝湯、四逆湯合方加減等。以上桂枝湯及類方在辨治表證中總以補益氣血，顧護正氣為要。

6.2 合方辨治內科雜病中焦虛寒、氣機凝滯而出現呃逆上氣者宜桂枝湯、橘皮湯合方加減。正氣偏弱、肺中虛寒咳嗽、多涎者宜桂枝加厚樸杏子湯、甘草干姜湯合方加減；虛寒較甚者合用理中湯。肝氣郁滯，肝脾不和，腹痛脅痛者與小柴胡湯、桂枝加芍藥湯合方，氣機阻滯較甚者與四逆散相合。久病脅痛夾虛瘀者與小柴胡湯、小建中湯、旋覆花湯合方加減。失眠多夢因氣血兩虧者用酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪建中湯合方加減；陽虛痰擾者宜桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、茯苓四逆湯合方加減；虛勞見精神欠佳，腰酸背痛，脫發遺精者宜桂枝加龍骨牡蠣湯、腎氣丸合方加減。對于桂枝湯及類方在辨治內科雜病中的作用，多為培育正氣。