王中奇運用桂枝湯類方辨治肺癌經驗*

周己揚，王中奇，高紅芳，周蘭

1.上海市楊浦區中醫醫院，上海 200090； 2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

桂枝湯出自《傷寒雜病論》，被后世多數醫家尊稱為群方之首[1]。桂枝湯類方是以桂枝湯為基礎方變化而成的一系列方劑，包括桂枝湯、小建中湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加葛根湯、桂枝加芍藥湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯、桂枝加附子湯等20余首方劑。桂枝湯的組成：桂枝3兩、芍藥3兩、炙甘草2兩、生姜3兩、大棗12枚。方中以桂枝為君藥，《神農本草經》言：“主上氣咳逆，利關節，補中氣”，有解肌發表、辛溫通陽、散風寒之邪以調衛之功，臣以白芍，酸苦收澀，以斂外泄之營陰來和營。其中，桂枝、白芍11應用，衛強營弱并治，散中有收、汗中有補，相輔相成，從而表邪得解，營衛調和。生姜辛散發汗助桂枝加強發汗衛外之功，大棗既助芍藥斂陰養血，又可調和營衛、和胃補脾，共為佐藥。甘草調和諸藥為佐使藥，配伍桂枝辛甘化陽固護衛氣，配伍白芍酸甘化陰調營。原治風寒之邪客于肌表，營衛不和證，其功效為解肌發表，調和營衛。桂枝湯可以用來治療太陽病頭痛、發熱、惡寒、汗出。但是其臨床應用早已經不限于太陽病，而是廣泛應用于各種雜病，如風疹、汗癥、風濕痹痛等[2]。

王中奇教授是醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師，上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤二科主任，師從上海市名中醫徐振曄教授，從事中西醫結合和中醫藥治療肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤及其術后抗復發轉移的治療和研究近 20年，臨床經驗豐富，善于靈活應用經方，屢獲良效。筆者有幸跟隨王老師學習，對老師運用桂枝湯類方加減治療肺癌之經驗回顧整理，頗多受益。

王中奇主任醫師對桂枝湯深入研究，認為其不僅僅應用于解表、調和營衛，還具有調和陰陽、調和脾胃的效果。這在《傷寒論》第387條“以桂枝湯小和之”中也有所體現。王老師認為，肺癌中晚期患者多已行手術和/或放療、化療，正氣損傷，營衛失和、陰陽不調，臨床治療中需重視調和營衛，營衛調和則陰陽調和，陰陽調和則疾病不生。筆者有幸跟隨王老師學習，現將其應用桂枝湯類方加減辨治晚期肺惡性腫瘤的經驗總結整理如下。

1 小建中湯加味治療肺癌晚期惡病質

目前，針對肺癌晚期惡病質患者的中醫治療，多采用補益之法，或健脾補腎、或應用血肉有情之品氣血雙補[3-4]。王老師在臨床中發現，肺癌晚期患者多脾氣虛損，一味補益，容易滋膩礙胃，更易助濕生痰，從而呈現“越補越虛”的現象；如一味化瘀散結、清熱除濕，則加重患者虛損。故肺癌晚期惡病質患者，氣血陰陽俱虛，仲景創立“建中法”以甘溫之清補來治療虛勞。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對于陰陽俱虛型虛勞，選用小建中湯治療，小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖，更具甘溫之性。小建中湯的具體組成為：飴糖、芍藥、甘草、桂枝、生姜、大棗。此方也是桂枝湯類方，是由桂枝湯化裁而來。從藥理方面分析組成小建中湯的藥物：君藥飴糖具有止咳，滋養潤澤，止腹痛的功效[5]；芍藥具有雙向免疫調節、解痙止痛、抗抑郁、抗感染、抗潰瘍、擴張血管的功效[6]，桂枝具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、消炎鎮痛的功效[7]；甘草具有明顯的抗感染、抗變態反應，兼有止咳化痰、抗癌、保護胃黏膜、解毒的作用[8]；生姜具有促進胃腸道的運動，興奮呼吸中樞，兼抗腫瘤、保肝、抗菌的作用[9]；大棗具有抗腫瘤的作用，且可以促進鈣質的吸收[10]。

典型病案：沈某，男，72歲，2021年3月15日就診。主訴：極度乏力、納差伴體質量下降1個月。患者2年前因咳嗽、咯血就診，胸部 CT 示：右肺門占位性病變，肺穿刺診斷為右肺腺癌，當時因肺源性心臟病無法行手術治療，予化療6個周期及口服靶向藥物治療，3個月前門診隨訪發現對肺轉移。1個月來患者體質量下降明顯，伴食欲減退，自覺口淡、厭油葷。刻下癥：神倦乏力，面色無華，納差，自覺口淡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，夜寐不安，夜間煩熱，小便清長，大便溏泄不調，舌淡苔少，脈沉細。中醫診斷：虛勞(陰陽兩虛)。治則：甘潤脾陽、調和陰陽。方用小建中湯加減。處方：飴糖20 g，桂枝15 g，白芍30 g，生姜10 g，大棗10 g，太子參20 g，杏仁10 g，黃芪30 g，炙甘草5 g，阿膠6 g。7劑，日1劑，水煎服。3月22日復診：服藥后食欲增加，精神好轉，畏寒肢冷、腰酸等癥狀均明顯減輕，繼以調補陰陽為主調整用藥。

按語：本案以少氣乏力、精神萎靡、納差等虛損癥狀為主，屬中醫學“虛勞”范疇，辨為陰陽兩虛證，方選小建中湯加減。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”該患者經化療及靶向治療后出現脾胃陰陽俱虛，以脾陽虧虛為主，兼見氣血耗損、陰陽不調。“孤陰不生，孤陽不長”，若脾陽不足、中焦失溫，運化失司，則氣血生化乏源，陽虛陰盛，陰陽失調。故治法以甘潤脾陽為主，兼調和氣血陰陽。方中飴糖為君藥，旨在補虛、益氣、健脾、補中，臣以桂枝溫陽化氣，倍芍藥顧護營陰，一陰一陽，調和陰陽，加黃芪、阿膠補氣養血，佐以生姜溫中暖胃，大棗、甘草調和脾胃，諸藥合用，共奏溫中補虛、調和陰陽之功。

2 桂枝加厚樸杏子湯加味治療肺癌晚期發熱咳喘

肺癌晚期患者多邪毒深重、正氣衰微、陰陽失調，且由于腫塊壓迫，多數患者會出現肺部感染、發熱、喘促等臨床表現；《傷寒論·辨太陽病脈證并治第十八》言：“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治第四十三》言：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸、杏子湯主之”。該方在桂枝湯基礎上加厚樸、杏仁所成。方中桂枝散寒解表、降咳逆上氣；白芍滋陰斂營，解表寒養營血，調和營衛；生姜散寒邪，合大棗、甘草又可補益中氣；厚樸 “溫中、消痰、下氣”，杏仁主下氣、咳逆上氣雷鳴、喉痹、寒心奔豚，兩者配伍其治喘之功卓效既可治療新感引發宿喘，又可治療太陽病表證不解、誤下邪陷、正氣上逆致喘。有學者研究發現，厚樸提取物對大腸桿菌、枯草桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌有一定的抑菌作用[11-14]。有研究發現，厚樸對于肺癌細胞有較好的抑制作用[15]。苦杏仁可以使呼吸運動變得平緩，具有鎮咳平喘的作用[16]，且苦杏仁中含有的礦物質元素可能與抗癌的作用相關[17-19]。部分學者認為，其調控了信號通路[20-21]，部分學者認為，其阻礙了腫瘤細胞的分裂[22-24]，也有學者認為，其下調了細胞周期[25]。另外，其還可以抑制免疫細胞增殖，從而發揮免疫抑制作用[26]。故對于肺癌晚期外感和內傷所致發熱、咳喘均有奇效。

典型病案：張某，男，82歲，2021年5月16日就診。主訴：確診左肺鱗癌11個月，發熱、氣促5 d。患者11個月前因咳嗽、發熱行胸部CT示：左肺門腫塊，大小約6 cm×8 cm，縱膈淋巴結腫大，考慮轉移，肺穿刺活檢示：低分化鱗狀細胞癌。當時無手術條件，遂行3次化療，后出現Ⅲ度骨髓抑制，患者拒絕再次化療。5 d前患者出現高熱，體溫達39.2℃，伴氣急，在其他醫院查血常規提示：白細胞、中性粒細胞升高，胸部CT提示：左肺癌，阻塞性炎癥。予頭孢他啶靜脈滴注5 d抗感染治療，發熱、喘促仍作。刻下癥：間斷發熱，體溫波動于38～38.5 ℃之間，一般于夜間發熱，發熱時畏寒明顯，清晨熱退，氣促，活動后尤甚，咳嗽、咳痰，痰白量多，口渴不欲飲，納差，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑數。中醫診斷：喘病(太陽中風、寒邪阻肺、氣逆而喘)。治則：解肌祛風、降氣平喘、調和營衛。方用桂枝加厚樸杏子湯加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁12 g，厚樸 12 g，枳實12 g，陳皮9 g，桔梗12 g，紫菀12 g，白前 15 g，麥冬15 g，南沙參10 g，北沙參10 g，生姜6 g，大棗15 g，生甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服。一周后復診：患者服藥后體溫漸恢復正常，咳嗽、咳痰減輕，氣促癥狀緩解，繼以和營降氣為主調整用藥。

按語：該患者為老年患者，發現時已經屬于肺癌晚期。患者5 d前出現高熱、伴咳喘，且發熱時有畏寒、脈浮，考慮患者表證未解，此屬于桂枝湯證，且患者還伴有咳、痰、喘等臨床表現，故用桂枝加厚樸杏子湯。《神農本草經》載：桂枝“補中益氣”，芍藥“益氣”，甘草“堅筋骨，長肌肉，倍氣力”，大棗“安中，養脾氣……助十二經，補少氣、少津液，身中不足”[27]。該患者正氣衰微、體質虛弱正和此方，《本草便讀》[28]曰：杏仁“功專降氣。”《名醫別錄》[29]曰：厚樸“溫中益氣，消痰下氣。”兩者配伍共奏降氣平喘之功。且該方中加入紫菀、桔梗、白前、陳皮加強化痰止咳之效。因患者長期發熱，汗出過多，陰液受損，故在該方中加入麥冬、南沙參、北沙參潤肺滋陰益氣。此方對于正氣不足、營衛不和兼有咳喘、脈浮者均可用之。

3 桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減治療肺癌晚期癌性疼痛

多數學者認為，肺癌晚期癌痛多是由外受寒濕邪氣，加之陽氣不足，或體內陽氣不能蒸騰氣化導致痰飲內生、寒凝筋脈，痰瘀交互凝結阻滯經脈，不通則痛[30]。王老師也認為，肺癌晚期的疼痛多為陽虛寒凝、痰瘀阻絡所致。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》，其原方為“氣分、心下堅、大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，原方所云正是痰飲、瘀血交互的有形之物。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯原方由桂枝、生姜、大棗、甘草、麻黃、附子、細辛7味藥物組成，其有溫經散寒、蠲飲化痰、通陽化氣、活血通脈之力，正符合《素問·調經論》所說的“溫則消而去之”，其具有蠲痰通絡止痛、消瘤之功。仲景以“病痰飲者，當以溫藥和之”為立法根據，通過運用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯溫運胸中大氣、通利臟腑氣機，從而使得氣血流通順暢、痰瘀消散而起效。所以王老師認為，在臨床上若中醫四診合參后辨證以陽虛寒凝為主的肺癌癌痛，都可以應用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減治療。麻黃含有的麻黃堿、多糖、揮發油有利尿、發汗、升壓、平喘、抗過敏等作用[31]，其與桂枝配伍抗感染效果明顯，考慮可能與抑制相應的致炎介質前列腺素、腫瘤壞死因子有關[32]，其次與桂枝配伍，藥物劑量較大時具有鎮痛的藥理作用，高劑量還有一定程度的中樞鎮痛作用，其鎮痛機制可能與緩激肽、組胺、前列腺素等有關[33]。另外，麻黃與附子配伍具有明顯的鎮痛、抗感染效果，并且有增效、減毒作用[34-35]。

典型病案：趙某，女，83歲，2021年6月2日就診。主訴：確診右肺鱗癌肝轉移5個月，右上腹牽拉痛加重6 d。患者5個月前無明顯誘因下出現胸悶、氣短，伴右上腹牽拉痛，查CT發現，右肺下葉不規則占位、肝右后葉多發類圓形低密度影，考慮肝轉移。行肺穿刺，病理診斷為：右肺周圍型肺癌(鱗狀上皮癌)。患者因年老不愿接受手術及放療、化療，給予對癥、止痛治療。6 d前患者出現右上腹牽拉痛劇烈伴汗出，口服硫酸嗎啡緩釋片120 mg，每隔12 h口服1次，止痛效果不顯。刻下癥：右上腹牽拉痛，伴右胸部悶痛，牽及右后背部，咳嗽痰多、色白質黏，動則氣促，但欲漱口不欲咽，時有惡心干嘔，大便質黏不爽，每天2次，舌暗苔薄白，脈沉細遲無力。中醫診斷：喘病(太陽中風、寒邪阻肺、氣逆而喘)。治以蠲飲通絡、溫陽祛寒，藥用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加減。方藥組成：桂枝8 g，麻黃5 g，附子8 g，細辛3 g，半夏10 g，厚樸10 g，制吳茱萸3 g，白術10 g，生姜10 g，大棗2枚。7劑，日1劑，水煎服。一周后復診：患者服藥1周后，疼痛明顯緩解，惡心干嘔減輕，氣促仍有，咳嗽、咳痰減輕，大便較前順暢，后繼續予溫陽祛寒化飲治療為主。

按語：該患者辨為肺癌晚期陽氣虛耗、胸中大氣不轉，陽不化水凝聚為痰飲，痰飲痹阻胸中而出現胸悶、胸痛，飲聚而血液瘀滯，形成痰瘀，腹部為至陰之地，易為陰邪所乘襲，痰瘀之邪痹阻，故出現右上腹牽拉痛、疼痛牽及右后背部，“寒性收引”，而陽氣虧虛，痰瘀痹阻、陽不化陰、津液不能上承。故予桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，以交通陰陽、溫陽散寒、蠲飲化痰、通絡止痛，若出現肝轉移、肝區疼痛，加吳茱萸散寒溫肝，并以白術護養后天之本、健脾益氣，半夏、厚樸燥濕化痰，諸藥合用，使水瘀消散、氣血暢通。