全胸腔鏡手術治療肥厚型梗阻性心肌病的圍術期護理

宋海娟 謝慶 陳曉霞 郭惠明 盧嫦青 劉小民

廣東省人民醫院廣東省醫學科學院心臟外科手術室，廣州 510080

肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是室間隔非對稱性肥厚、多伴有二尖瓣前向運動征（SAM征），導致動力性左心室流出道梗阻為主要特征的常染色體顯性遺傳性疾病［1］，發病率為0.02%～0.20%，猝死率1.02%［2］。目前主要外科手術治療方式是改良擴大Morrow術（室間隔肥厚心肌切除術），此項技術是改善HOCM癥狀和提高生存率的金標準［3］。在手術入路方面，隨著心外科微創化發展的趨勢，具有創傷小、康復快、且兼顧美容效果的全胸腔鏡手術優勢明顯，運用成熟的胸腔鏡技術經左心房二尖瓣入路，與傳統的正中開胸經主動脈入路相比，降低術野暴露難度，利于外科術者掌握量化心肌切除的程度，手術操作更加精準，達到良好的治療效果［4］。2018年12月至2021年6月，廣東省人民醫院對36例HOCM患者實施全胸腔鏡下經二尖瓣改良擴大Morrow術，臨床效果滿意，總結圍術期護理經驗，現將護理關注點報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年12月至2021年6月入住廣東省人民醫院的36例HOCM患者為研究對象，其中男20例、女16例；年齡36～79（54.6±10.2）歲；體質量（64.9±10.8）kg；術前美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅲ級22例，Ⅳ級14例；超聲心動圖檢查提示均存在左心室流出道梗阻壓差（66.2±27.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），室間隔厚（7.6±6.8）mm，左心室后壁厚（5.7±5.3）mm；其中14例合并SAM征；22例合并二尖瓣返流［心肌梗死（MI）中-重］，返流面積為（6.2±3.4）cm2。術前經胸部X線平片、12導聯心電圖檢查，其中1例合并肺部感染；3例證實心房顫動。25例年齡≥50歲輔助冠狀動脈造影檢查，1例提示左前降支（LAD）中段可見肌橋。

2、手術方法

手術于靜脈吸入復合麻醉下進行，采用雙腔氣管插管，麻醉后放置經食管超聲心動圖探頭。患者采取仰臥位，右側胸部墊高20°～30°，右上肢向前伸展，固定于頭部托手架上［5］。按腔鏡手術常規建立外周體外循環，取第4肋間腋前線至鎖骨中線間約3.5 cm切口為主操作孔，以第4肋間腋中線處約1.2 cm切口為輔助孔。術中采用左側單肺通氣，轉流降溫，阻斷主動脈，經主動脈順行灌注Del Nido心肌保護液，心臟停搏。切開房間溝，在第4肋間胸骨旁穿刺置入微創左心房拉鉤，牽開、顯露二尖瓣，以亞甲蘭染色標記前葉中線，呈弧形切開前葉，暴露室間隔，探查心肌切除范圍，從正對二尖瓣前葉中點，在緊靠主動脈瓣環下方的室間隔進刀，右冠瓣中點至左右冠瓣交界，達乳頭肌根部近心尖位置，同時切除異常肌束。根據二尖瓣病變程度同期行置換或成形術，注水檢查治療效果。縫合左心房切口，倒抽排氣，開放主動脈，心臟復跳后，經食管超聲心動圖探頭評估有無左心室流出道殘余梗阻、二尖瓣返流、SAM征及室間隔穿孔等并發癥，逐步撤離體外循環，止血關胸，恢復雙肺通氣［6］。

3、圍術期護理

3.1、術前護理

3.1.1、病情評估（1）根據術前12導聯心電圖檢查詳細評估患者是否合并心律失常［7］，嚴密監測、記錄血壓和心律/率，3例房顫患者嚴格控制目標心率靜息時55～65次/min，明顯改善呼吸困難、胸痛及暈厥等癥狀。（2）評估14例心功能分級為Ⅳ級患者的活動與情緒情況，指導保持情緒穩定，以臥床休息為主，避免發生暈厥及猝死。（3）評估患者有無周圍神經疾病、中風偏癱史，觀察雙上肢活動度，詢問有無疼痛、麻木不適癥狀，排除肢體運動功能障礙［8］。其中1例因腦梗死1年前行顱內動脈瘤栓塞術，評估上肢運動功能受限，擬定擺放右上肢時屈曲置于軀體右側處于功能位。（4）評估肺功能，詢問有無吸煙史，肺部疾病，查看胸部X線平片、超聲心動圖是否存在肺部感染、肺動脈高壓等。

3.1.2、呼吸功能訓練術前訪視時利用健康宣教資料教會患者吹氣球、深呼吸、腹式呼吸動作要點，并發揮家屬協同護理作用督促加強呼吸功能訓練［9］。對4例有吸煙史的男性患者強調戒煙的重要性，指導戒煙2周以上，提高肺功能。為1例有肺動脈高壓、肺部感染史的老年女性患者示范有效咳嗽和排痰方法，告知加強練習有利于術后有效的肺膨脹。

3.1.3、心理護理結合3D打印心臟模型，著重加強胸腔鏡手術治療HOCM這種新型技術的優勢介紹，增強對手術的感官認識，緩解因缺乏疾病知識而產生的恐懼心理和焦慮情緒。就手術過程、圍術期注意事項與其中1例有腎移植、介入射頻消融手術史的男性患者溝通解釋，減輕再次經歷手術創傷的擔憂，幫助建立手術信心；1例有抑郁癥病史的女性患者通過漢密爾頓焦慮量表評分，評估焦慮程度為中度，介紹手術團隊的資質，邀請手術治療效果較好的病友現身說法，增強手術安全感，減少手術應激［10］。

3.2、術中護理加強病情監測，做好急救準備：（1）麻醉誘導前，備好去氧腎上腺素（藥物濃度0.01 mg/ml）和去甲腎上腺素（藥物濃度0.04 mg/ml）等急救藥品。（2）對合并嚴重肺動脈高壓或左心收縮功能不全［左心室射血分數（LVEF）≤50%］的4例患者，協助置入肺動脈導管，監測血流動力學指標［11］。（3）麻醉過程中對冠脈造影異常（LAD中段可見肌橋）者，配合麻醉醫生維持適當麻醉深度，控制心率，避免發生室顫［12］。（4）體外循環過程中因心肌肥厚導致灌注不良，容易心肌缺血［13］。配置Del Nido心臟停搏液，采用中高流量灌注、超濾技術以及血氣監測等，維持內環境穩定，利于心肌保護［14］。（5）密切觀察3例合并房顫的心率情況，配置胺碘酮，依據心率變化調整用量，其中2例同期行左心房射頻消融術。正確粘貼一次性胸外AED除顫電極片，備齊除顫儀、臨時起搏器等，必要時立即進行體外除顫（同步200～300 J）以轉為竇性心律［15］。

3.3、術后護理

3.3.1、預防心律失常管理對策做好術后交接及隨訪工作，協助制定管理對策［16］。（1）監測有創動脈壓及心律/率變化，收縮壓低于90 mmHg，使用微量泵持續輸注去甲腎上腺素，根據血壓嚴格控制輸入速度；使用β受體阻滯劑控制心率（55～80次/min）。（2）重視評估肋間神經痛，使用鎮痛泵及實施疼痛護理管理措施，防止因疼痛加重左心室流出道梗阻的發生［17］。（3）連續監測心輸出量、心臟指數及尿量＞2 ml/（kg·h），評估心功能，預防心律失常和低心排血量綜合征［18］。（4）觀察患者四肢皮膚溫度和動脈搏動情況，評估周圍循環功能。

3.3.2、呼吸道并發癥預防對策預防術后發生肺部感染、肺水腫、肺不張等并發癥，協助制定呼吸道管理對策［19］。（1）術后單腔氣管插管接呼吸機輔助呼吸，選擇呼氣末正壓通氣（PEEP）4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），2～4 h檢測血氣分析，根據結果調整呼吸機參數，調整后30 min復查血氣分析；結合經皮血氧飽和度和肺部聽診情況按需吸痰。（2）病情穩定，由平臥位先將床頭抬高10°，2 h后轉為半臥位（床頭抬高20°～30°），予37℃加溫濕化吸氧，霧化吸入，評估患者意識和肌力恢復情況，經皮血氧飽和度≥95%，血氣分析檢測結果滿意，協助盡早拔除氣管插管，拔管后重點關注右肺呼吸音，預防發生肺不張。（3）定時超聲霧化吸入，協助翻身拍背，給予肺部體療指導和鼓勵深呼吸、咳嗽排痰，利用呼吸助力器鍛煉呼吸，促進肺復張。（4）術后早期實行限制性的液體管理，合用利尿藥加強利尿，控制出入量平衡，預防心源性肺水腫。

3.3.3、預防體位相關周圍神經損傷護理策略本組35例患者擺放手術體位采取右上肢被動向前伸展置于托手架上，失去肢體功能位，并使右側肋間肌肉伸展拉伸，形成反作用力易造成臂叢神經損傷［20］。預防并及早發現體位相關周圍神經損傷并發癥，落實康復護理策略：（1）詢問右上肢有無酸痛、麻木等不適，注意觀察右上肢抬手、握手等肢體活動情況，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）和DASH上肢運動評分量表從疼痛、運動功能兩方面進行評估，依據判定標準作出判定［21］。（2）其中1例術后主訴右上肢疼痛不適，活動受限，經骨科會診為右側臂叢神經損傷。隨訪過程中，協助和指導患者堅持做右上肢抬手、握橡皮球或分指運動，活動幅度和次數循序漸進，經功能鍛煉并結合電刺激理療［22］，出院前右上肢功能完全恢復。

結 果

36例患者順利完成全胸腔鏡下經二尖瓣改良擴大Morrow術，其中8例同期行二尖瓣生物瓣置換術，22例行二尖瓣成形術，2例行左心房射頻消融術。手術時間（184±92）min，體外循環時間（221.4±68.9）min，主動脈阻斷時間（147.0±40.7）min，術中經食管超聲心動圖監測提示左心室流出道疏通效果滿意，無室間隔穿孔、殘余左室流出道梗阻及完全房室傳導阻滯病例。

通過圍術期實施有科學依據的護理策略，本組患者術后機械通氣時間（24.0±21.2）h，重癥監護室治療時間（76.7±57.8）h，術后住院時間（14.0±8.9）d，術后未發生肺部感染、肺水腫、肺不張等并發癥；住院期間護理滿意度調查問卷（滿分100分）統計結果均為滿意（95分以上）。圍術期無死亡，無護理并發癥，均康復出院。

討 論

全胸腔鏡下經二尖瓣改良擴大Morrow術作為一種有效、可行的HOCM新型手術技術，使HOCM患者受益于微創優越性的同時，對圍術期護理提出更高的要求。本文對圍術期護理方案進行系統總結，術前在常規護理基礎上強化病情評估和呼吸功能訓練，注重心理護理；術中強化關注病情實時監測，發揮較強的應變能力，做好急救準備；術后制定護理策略積極預防心律失常、呼吸道及體位相關周圍神經損傷并發癥，促進術后康復，利于縮短機械通氣時間、重癥監護室治療及住院時間［23］。綜上所述，熟練掌握HOCM疾病特點及手術技術最新進展現狀，圍手術期實施有科學依據的護理策略，發揮前瞻性護理效應和家屬協同護理效果［24］，有效預防并發癥，促進早期康復，提高護理滿意度［25］。

志謝本文受“廣東省屬科研機構創新能力建設穩定性支持專題2021”支持，謝謝