肩關節鏡術中灌注液影響的研究進展

馬明亮 藺超 李健 徐闖 曹恒 王林偉 張立超 林振州 劉明廷

濱州醫學院附屬醫院骨關節外科，濱州 256603

肩痛在臨床中較為常見，肩關節相關病因包括：肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱疾病及肱盂關節不穩等，其中肩袖損傷占多數［1］，肩袖損傷發病率與年齡呈正相關［2］，隨著社會逐漸老齡化，患者人數逐漸增加。肩關節鏡術是肩痛的重要診療手段，肩關節鏡術由Burman 在1931 年提出，于1958 年首次應用于臨床［3］，其與開放手術相比較，具有療效相同、創傷小及術后功能恢復好等優點，在各級醫院得到快速普及，手術量逐年增加。

肩關節鏡手術是一種成熟和安全的手術，但仍存在一些手術并發癥，如：神經損傷、胸腔積液及肺水腫等等［3-6］。其中很多并發癥與灌注液相關，如：壓迫血管神經［3］、心肺問題［7］，雖然這些并發癥罕見，但一旦發生，即可造成嚴重后果。而在肩關節鏡術中使用大量灌注液并保持一定液體壓力，是良好操作空間和手術視野必需的。我們對近年關于肩關節鏡手術并發癥及灌注液的研究進行了回顧、綜述，以期提高醫療安全。

灌注液外滲引發的并發癥及預防措施

研究表明，肩關節鏡術中灌洗液外滲通常無臨床表現，且在12 h 內可被吸收［8］。但術中灌洗液外滲也可導致胸腔積液、肺水腫甚至壓迫氣管，從而引起呼吸困難。雖然此類并發癥較為少見，但一旦發生若不及時處理可造成嚴重后果。Borgeat 等［9］、Abutalib 等［10］各報道 1 例，老年女性患者，肩關節鏡術后拔管時出現呼吸急促，并雙側肺水腫和胸腔積液，于重癥監護室行保守治療后，術后第2 天癥狀好轉后轉入普通病房。Pope 和 Wottowa［11］報道 1 例：液體外滲導致前臂、上臂壓力增加，壓迫神經，造成肢體功能障礙病例。

對此一些研究者基于自己的研究提出了預防措施。（1）盡量控制手術時間。研究表明，手術時間延長與液體外滲導致的體質量增加之間存在相關性，特別是在使用灌注泵的手術中，表現為強相關性，但目前尚未有手術時間的安全上限，因此，預計手術時間過長時，建議使用重力灌注系統［12］。Khan 等［13］認為，為預防液體外滲和氣道水腫，應盡量將手術時間控制在90～120 min 內。（2）推薦使用重力灌注系統。雖然灌注泵可以使關節腔內壓力更大，可以提供更加清晰的手術視野，但與重力灌注相比，術后殘余液體量更多，患者術后體質量增加及軟組織腫脹更加明顯［12，14］。（3）應注意檢查灌注設備的完好，灌注泵壓力探測器故障可造成嚴重后果［15］。特別是肩袖間隙被打開時，會導致大量液體外滲，造成胸腔積液、肺水腫等嚴重并發癥。（4）控制灌注液的用量：有研究表明，灌洗量小于20 L 是安全的，過大的灌注液量可能是導致肺水腫的風險因素［5］。（5）體位：目前常采用的手術體位有側臥位與沙灘椅位，兩種手術體位各有優缺點，并沒有證據表明一種體位優于另一種，可根據具體損傷部位合理選擇體位［16］，但就液體外滲而言，似乎側臥位時由于重力原因使液體從肩部轉移至頸部，從而更易引起氣道受損［8，17］，但在采用沙灘椅位時也應注意檢測腦氧飽和度，避免發生大腦去飽和事件發生［16-18］。（6）通過彩超測量，比較術前、術后鎖骨中線第2 肋處軟組織腫脹程度的變化，有助于早期判斷呼吸道相關嚴重并發癥的發生［19］?；谘芯空叩谋姸嘌芯?，我們認為，術中采用側臥位、采用重力灌注系統似乎較為安全，同時，術中灌洗液量隨著手術時間的延長而增加，術者應盡量縮短手術時間，控制灌洗液的應用，并且進行難度較高的手術時，應提高警惕，術中注意觀察患者生命體征，謹防術中并發癥的發生。

灌洗液中腎上腺素的影響

肩關節鏡術中灌注液中常加入腎上腺素，收縮毛細血管，減少出血，獲得清晰的手術野。一項薈萃分析研究顯示：與不使用腎上腺素組相比，灌注液中使用腎上腺素組，手術視野更清晰，灌注液灌注壓力更小，同時兩組間的手術時間和灌洗液量差異均無統計學意義［20］。但灌洗液中加入腎上腺素也有罕見并發癥報道，如：心律失常、高血壓和肺水腫等［7，20］。Abdelrabman 等［7］的系統綜述指出，0.33 mg/L的腎上腺素與生理鹽水混合液總體上是安全的，但仍有心率過快及肺水腫風險。Cho 等［21］報道了2 例患者在行肩關節鏡手術時突發室性心動過速后發生心源性休克，術中應用加有腎上腺素灌洗液（0.33 g/L），經過搶救與監護患者好轉出院。雖然術中灌洗液應用腎上腺素導致的并發癥罕見，但仍有一定的風險，所以術中對于混合液中腎上腺素的濃度以及患者心率過快和心律失常的癥狀要充分關注，并且一旦發生并發癥要立即停止手術組織搶救。

灌注液對體質量增加影響

Lo 等［22］對 53 例患者肩關節鏡術后的立即觀察發現，殘留液體的平均重量為3.9 kg，另一項研究發現，使用（30±24）L灌洗液時體質量增加（1.9±1.7）kg［23］?；颊咝g后體質量增加與手術時間、術中灌洗液的量及肥胖等有關，高體質量指數患者術后體質量增加較低體質量指數患者高，原因為：高體質量指數患者皮膚和皮下組織更為松弛，允許更多的灌注液外滲［24］。另外灌洗液種類也可影響體質量變化，目前最常使用的灌洗液為等滲性灌洗液，如生理鹽水、乳酸林格氏液等［25-26］。有研究表明，與使用等滲性灌洗液相比，使用高滲性灌洗液可有效減少術后液體潴留，從而降低液體外滲引起的并發癥發生率［27］，Capito 等［28］通過動物實驗證明，使用高滲性灌洗液會減少術后液體潴留，并且軟骨細胞活力和關節軟骨含水量方面與等滲性灌洗液相比差異均無統計學意義。為防止患者術后體質量增加過多，縮短手術時間、減少術中灌洗液的量是最易控制的因素，其中，提高臨床醫師手術技能可縮短手術時間，進而減少患者術后體質量增加量。

灌注液對電解質及體溫的影響

目前研究表明，術中灌洗液可造成電解質變化［10，29-30］。刀建勇等［29］發現：肩關節鏡術后，與術前相比較，部分患者出現高氯及低鉀血癥。術后血鈉似乎沒有明顯變化，這可能歸因于以生理鹽水作為灌洗液，若以乳酸林格氏液作為灌洗液可能引起酸堿和電解質失衡［30］。對于老年患者術前常存在一定程度電解質紊亂，不合理的術前禁飲食可加重電解質紊亂［31］。對于老年患者應注意術前、術后電解質水平監測。術前鉀鈉氯位于臨界值者應謹慎手術，術后也應注意觀察其電解質變化，避免發生嚴重電解質失衡，并且做好圍術期營養支持也十分必要。與室溫灌洗液相比，溫灌洗液可降低術中低體溫發生率，減輕術后關節腫脹及疼痛，有利于術后康復［30，32-33］。由于肩關節鏡術中需使用大量灌洗液，易浸透無菌單，因此應使用防水無菌，避免造成術區污染。

小 結

本文對肩關節灌注液的研究進行了回顧，總結與使用大量灌洗液相關的一些并發癥及應對措施，合理的液體管理不僅可以避免并發癥的發生，還可以加速患者術后康復。因為肩關節鏡術后并發癥發生率低，所以研究以個案報道和小樣本量研究為主，需要多中心、大樣本的研究，進一步規范灌注液應用，提供醫療安全。另外肩關節鏡術中灌洗液的應用不僅可能導致一些并發癥，還會影響患者體溫、術后體質量及電解質變化等，因此這些問題應該引起臨床醫生的重視。