住院病案首頁問題的分析與對策

陸石娣

廣東省中山市黃圃人民醫院 病案室，廣東 中山 528429

0 引言

病案首頁是整份病案內容和信息的濃縮，是患者相關信息的重要展示，可明確展示整份病案的主要內容及其包含的重要信息。病案首頁共包括三個部分，其一是患者的基本情況；其二是患者的醫療情況，涉及患者的病情診斷、手術名稱等；其三是重要的統計指標或管理指標。由此可見，病案首頁的內容是醫院管理和決策中最基本、最重要的醫療信息，可為醫院提供各項醫療質量指標，為醫院管理部門制訂醫療質量管理標準以及擬定實施方案提供準確信息[1-2]。病案首頁的內容，反映了患者的就醫信息。本研究選取某二甲醫院住院病案25835份病例，按各科比例每月選取75%病案檢查病案首頁，共檢查19376份病案并對其進行分析，統計住院病案首頁問題的分布情況，并分析病案首頁出現錯誤的原因，提出對應的管理辦法，旨在提高住院病案首頁的書寫規范性，提高醫院的醫療服務質量水平，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取某二甲醫院2019年1～12月住院病案首頁25835份病例，按各科比例每月選取75%檢查并進行問題登記，2019年共檢查19376份病案，統計并分析其結果。

1.2 研究方法

根據國家發布的《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》中的標準，檢查2019年住院病案首頁情況，將有問題的病案按具體原因用表格進行錄入并統計分析。

1.3 觀察指標

記錄抽查的病案中出現問題的病例，并計算出對應的錯誤率，包括病案首頁總體錯誤率及病案基本信息錯誤率。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS 21.0軟件中分析，計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2019年1～12月病案首頁總體問題情況

抽查病案19376份，其中基本信息錯誤5168份，錯誤率為26.67%，見表1。

表1 2019 年1～12 月病案首頁總體錯誤率情況

2.2 2019年1～12月病案基本信息錯誤構成情況

病案基本信息問題，見表2。

表2 2019 年1～12 月病案基本信息錯誤構成情況

3 討論

病案記載著患者的醫療信息，是醫院的重要信息資料，而病案首頁則是整份病案信息的濃縮與概要，體現了整份病案最關鍵和最重要的內容，是醫院進行住院病案登記、疾病分類、審查等的主要依據。我國要求各級醫院都在住院病案首頁記錄病人的基本情況、住院醫療及診斷情況、住院醫療經費情況等信息，它也是我們醫保經辦工作辦理相關業務的重要依據。因此，病案首頁質量是否合格關系重大，不僅是一個醫院管理水平、醫療技術水平的有效體現，同時也是影響國際疾病分類質量、國家醫療衛生統計質量、疾病預測的一個重要因素。可以通過病案首頁中基本情況與疾病情況兩部分的數據編制的住院病人疾病譜分析不同地區、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發生和波動情況，從而研究疾病發生和發展的規律，預測疾病的發生發展趨勢，達到疾病預防和監控的目的。病案首頁的住院醫療信息數據分析與利用更是醫院醫療質量、工作效率管理中的一個重要內容，在病案首頁數據中，適用于病種醫療質量分析的指標約有30余項，這是醫療統計最基礎的數據來源。病案首頁內容填寫得完整、準確，對于充分發揮病案資源和數據的價值和作用有重要意義。因此加強病案首頁質量管理，使其信息及時、完整、準確，具有重要意義。鑒于此，需積極地分析掌握當前病案首頁存在的問題，并在此基礎上積極地探索有效的解決對策，才能夠促進病案首頁質量的不斷提升。本次研究中，通過對某二甲醫院的25835份住院病案首頁進行分析發現，住院病案首頁存在的問題包括如下幾類。

3.1 錯誤原因分析

（1）患者基本信息：患者基本信息填寫不準確，主要包括患者的身份證信息、付款方式、家庭住址以及聯系電話漏填或錯填。對郵編未進行核實，常與現實不相符；付款方式與費用邏輯校驗不過，對患者的基本信息沒有進行二次核對，造成較多的基本信息資料的缺失，并且醫院信息系統（hospital information system,HIS）對于信息的審核以及處理并不全面，在醫療系統更新相關的數據后，系統后臺并沒有及時更新，導致相關的審核功能不全，對空缺的數據沒有嚴格地審查，等等，都是誘發出現相關問題的因素[3-4]。

（2）診斷、手術信息：通過本次調查發現，常見的主要診斷或主要手術及操作的相關數據填寫不當，或將入院診斷列為主要診斷，或按照手術及操作發生順序填寫手術操作信息，使得第一個做的手術被選為主要操作。部分醫生在填寫臨床診斷時不嚴謹，概念不清晰，并且沒有統一的疾病診斷與手術及操作的對應關系，導致病案首頁質量存在較大的問題。部分醫生對手術的級別、切口的愈合情況、是否擇期手術、麻醉方式等指標的填寫概念不清，往往填寫不規范。

（3）病例分型：病例分型是指依據患者的病情將病例劃分，部分醫生在填寫病例分型時概念不清，很多病人住院后出現危急搶救的情況都填寫為B級的情況。

（4）病案管理：其一，醫院更加重視對患者的治療與護理，而忽視了對病案質控，在對病案的質控工作中，負責人僅僅一眼掃過，簽名即可，使病案的質控工作流于形式，難以發現其中問題；其二，缺乏對醫護人員培訓的重視，雖然醫院開展了相關的培訓課程，但針對性不強，不能有效地解決其中的關鍵問題，且培訓課時較短，難以進行全面的培訓；其三，不具備科學的反饋機制，當病案首頁被檢查出存在問題后，相關醫師并沒有在第一時間進行改正，導致問題病案長期被積壓。

（5）醫護人員分布不均：正是由于醫院醫護人員分布不均，醫師需負責多位住院患者的診治工作，其在病案首頁的書寫上花費的時間較少，可能會出現某些選項書寫遺漏等問題[5-6]。

3.2 管理對策

（1）加強病案首頁的質量，定期進行培訓。根據《住院病案首頁數據填寫質量規范》，培訓醫師正確填寫病案首頁的各個指標。特別是將經常出現的問題進行一定的統計分析，比如有些項目是必填項和條件必填項，且不能用“-”表達，有些是邏輯校驗，針對性提高病案首頁質量。每一指標的制定均有明確的意義，如提高住院病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫院提供客觀、準確、高質量的數據，提高醫療質量，保障醫療安全等。另外，還需培養醫務人員的工作素養，尤其是職業道德以及工作責任心的培養，要求其盡量用心填寫病案首頁，減少出錯次數。在此基礎上，要加強新入職醫護人員的崗前培訓，培訓的內容主要包括病案書寫的基本知識、病案書寫規范、醫保知識等。通過規范化的崗前培訓，使新入職的醫護人員能夠掌握病案的正確書寫方法，提升其病案書寫規范化意識，從而不斷提高病案首頁的填寫質量。

（2）病案首頁質量監控。嚴格把控病案首頁相關數據的準確性，主要診斷、主要手術、主要統計指標以及相關記錄，每日將錄入后的首頁數據進行核查。質控專員或臨床科室主任將病歷和首頁系統隨機進行抽查，進行重點審核。在醫院強化信息化建設方面，對于基本信息以及邏輯性的審核等處理更加智能化，確保數據的準確性[7-8]。

（3）獎懲分明。將住院病案首頁問題病歷加入績效考核中，使臨床醫師對其重視。為督促臨床醫師做到醫治患者的同時，及時、規范地完成病歷書寫，每月可不定期派專人進行檢查，對臨床醫師的運行病歷書寫進行綜合檢查。

獎勵方法：每季度末對每月抽查病歷檢查結果進行累加，并進行季度排名，對前三名優秀科室給予獎勵。懲罰方法：每月對抽查病歷進行匯總，對其問題實行扣分制，扣分大于10分則對科室進行懲罰。

（4）優化病歷書寫。通過信息化管理，不僅可以簡化病案書寫的流程，也能夠節約醫務人員時間，還能夠保證病案首頁的準確性。應用電子設備完成對病案首頁的電子化書寫[9-10]。通過計算機編程，要求病案首頁具備較高的邏輯性，其中的一些患者基本信息等重要內容設置為必填選項，假如醫師出現遺漏，不能保存并提示錯誤信息。另外由于病案首頁的填寫中會用到較多的專業術語，為了保證專業術語的準確性以及減少填寫的時間，可將專業術語設計成為專有菜單，醫務人員在填寫專業術語時，可直接從下拉菜單中選擇，大大簡化了填寫流程，使其更加簡便。在書寫病案首頁的頁面下方，嵌入《住院病案首頁數據填寫質量規范》中住院病案首頁每個指標的填寫說明，方便醫師不確定如何書寫時點擊查詢。對于電子化病案而言，其優勢在于擁有較高的準確性，在出現錯誤時還能夠及時修改[11-12]。

（5）構建信息化平臺。醫院需構建信息化平臺，優化電子病歷、醫院信息系統、檢驗系統等，使病案首頁所需要的信息能夠直接從以上的系統中導入，極大縮短病案首頁的填寫時間，也能夠有效避免人為失誤，準確率大大提高。

（6）建立查對流程。針對病案首頁的書寫建立嚴謹的查對流程，可采取三次查對流程。第一次由第一次書寫者在完成書寫后自己進行查對，第二次由接班人員再次進行查對，第三次在病案被送到病案室后，由上級護士再進行一次查對。以上查對過程中，每一次查對后，如果發現病案首頁存在問題，則要及時進行登記，并與書寫者進行溝通，及時根據錯誤情況進行更正。而上級護士則要對病案首頁出現的錯誤、問題進行匯總、分析，并提出整改措施，然后組織全科醫護人員進行學習，共同對整改措施進行完善，形成有效的解決方案。通過以上三次查對流程的干預，可使病案首頁的書寫錯誤得到有效的控制。

（7）加強法制教育，提升質量控制意識。在醫院內部積極地開展相關的法制教育，組織醫護人員學習《醫療事故處理條例》《病例書寫基本規范》等內容，提升醫護人員的法治觀念，使其從根本上意識到病案首頁質量控制的重要性。通過法治教育能夠使醫護人員明確地掌握自己的職業風險，以及發生醫療事故的重大責任，以此來提升醫護人員的自我保護法律意識，提升其病案書寫質量控制意識，從而督促其以更加嚴謹的態度完成每一份病案首頁的書寫工作和管理工作。

綜上所述，住院病案病歷質量的有效管理，可有效地防止醫療糾紛，保障醫療安全，完善各項病歷管理制度，對其質量進行評價，加強對醫療服務質量及管理，規范醫務人員病歷的書寫，確保提高醫療質量和患者安全。